Manie tijdens het gebruik van een combinatiepreparaat met sint-janskruid (Hypericum perforatum)

Y. Güzelcan
W.F. Scholte
J. Assies
H.E. Becker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1943-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 23-jarige vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis raakte manisch-psychotisch gedecompenseerd tijdens het gebruik van Valdispert ‘balans’ (een combinatiepreparaat van sint-janskruid en valeriaanextract) in een hoge dosis. De DSM-IV-diagnose luidde: ‘stemmingsstoornis door het gebruik van een middel, met manische kenmerken’. Na staken van het gebruik en behandeling met olanzapine herstelde patiënte. Een direct causaal verband tussen het gebruik van sint-janskruid en de manie kon niet worden aangetoond, maar het beloop maakte dit wel aannemelijk. Sint-janskruid is een populair plantaardig antidepressivum. Hypericine en hyperforine, bestanddelen hiervan, remmen op synaptisch niveau de heropname van serotonine, noradrenaline en dopamine, maar het werkingsmechanisme van sint-janskruid is niet helemaal duidelijk. Bij het gebruik van sint-janskruid als antidepressivum is voorzichtigheid geboden, vooral bij patiënten met een bipolaire stoornis.

Eerder beschreef Schulte in dit tijdschrift dat Hypericum perforatum (sint-janskruid) in Duitsland en in de Verenigde Staten een populair plantaardig antidepressivum is.1 In Nederland is de ervaring met sint-janskruid beperkt, hoewel er een groeiende aandacht is voor het gebruik ervan.1 Hypericum-producten zijn in Nederland nog zonder recept verkrijgbaar.2 Uit dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat het antidepressieve effect van sint-janskruid bij lichte tot matige depressie in de dosering van 900 mg gelijk is aan dat van standaardantidepressiva,3-5 terwijl er geen effectiviteit is bij ernstige depressies.6 Ook zou sint-janskruid minder bijwerkingen hebben dan standaardantidepressiva. De gepubliceerde resultaten zijn echter gebaseerd op kortdurende onderzoeken van 6 of 8 weken.3-5 In dit tijdschrift wezen Beade-van Dijk et al. op de vele interacties van sint-janskruid met verschillende geneesmiddelen, zoals digoxine, warfarine, theofylline, ciclosporine, derde-generatieanticonceptiva en indinavir.2

Wij beschrijven hier een patiënte met een manie tijdens het gebruik van een combinatiepreparaat met sint-janskruid: Valdispert ‘balans’. Dit preparaat bevat per dragee 125 mg valeriaanextract en minimaal 350 ?g hypericine uit gestandaardiseerd sint-janskruidextract. Voorzover ons bekend is een manie als complicatie bij gebruik van dit combinatiepreparaat niet eerder gerapporteerd.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 23-jarige, alleenstaande vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Wegens sinds 3 maanden bestaande somberheid en slaapproblemen begon zij Valdispert ‘balans’ te gebruiken. De genoemde klachten hielden verband met het beëindigen van een 6 jaar bestaande relatie en een ernstige ziekte van haar moeder. Patiënte gebruikte gedurende 10 weken bijna elke dag 1 à 2 tabletten. Desondanks bleven de klachten onveranderd bestaan. In verband met een op handen zijnd religieus festival dat zij wilde bezoeken en waaraan zij een prettig gevoel hoopte te ontlenen, verhoogde zij de dosis tot 3 tabletten 3 dd, welke dosering zij 3 dagen lang toepaste.

Op het festival gedroeg zij zich volgens vrienden vreemd en druk. Ze was zeer breedsprakig en hierin niet te stoppen. Zij voelde zich bijzonder vrolijk, en werd op het festival verliefd op een man van wie zij dacht dat hij Jezus was. Zij meende zelf de laatste profeet te zijn, en voelde zich verantwoordelijk voor het hele festival. Zij hoorde stemmen van Jezus en de duivel. Zij sliep weinig, maar had voortdurend het gevoel ‘de hele wereld aan te kunnen’. Vanwege haar psychische toestand moest patiënte het festival voortijdig verlaten. Uit bezorgdheid over haar toestand kwam de familie bij elkaar, en men besloot om te trachten haar opgenomen te krijgen in een psychiatrisch ziekenhuis. Patiënte werd inderdaad psychiatrisch opgenomen, met een manisch beeld: versneld en verhoogd associatief denken, grootheidswanen en hallucinaties, psychomotorische hyperactiviteit en een eufore stemming. Zij toonde geen ziektebesef, maar accepteerde de opname vrijwillig.

Buiten de Valdispert ‘balans’ gebruikte patiënte geen medicijnen; zij rookte niet, en dronk in de weekenden tot 8 eenheden alcohol. Zij overtuigde de behandelaars geen drugs te hebben gebruikt; dit werd overigens niet geobjectiveerd door laboratoriumonderzoek. Oriënterend interngeneeskundig en neurologisch onderzoek bij opname leverden geen bijzonderheden op. Noch bij screenend laboratoriumonderzoek (leverfunctie, nierfunctie, elektrolyten, hemogram, urinesediment, glucose en eiwit in urine, luesreactie, vitamine B1, B6 en B12), noch bij ECG, EEG of MRI van de hersenen werden afwijkingen gevonden. De manische en psychotische klachten werden bestreden met olanzapine 10 mg 1 dd, en de inname van Valdispert ‘balans’ werd gestaakt. Na in totaal 1 week aanwezig te zijn geweest, weken de psychotische verschijnselen, terwijl de stemming van patiënte na ongeveer 4 weken normaliseerde. Nadien had zij geen manische of psychotische symptomen meer, bij laatste follow-up was dat 5 maanden.

beschouwing

De klachten die aanleiding vormden voor patiëntes gebruik van het valeriaan-sint-janskruid-combinatiepreparaat voldoen niet aan de DSM-IV-criteria voor een depressieve episode van een stemmingsstoornis: somberheid was niet de hele dag aanwezig en slaapproblemen niet elke dag, en patiënte toonde geen andere kenmerken van een depressieve episode. De daaropvolgende ontremming en psychotische verschijnselen voldoen echter wel aan de criteria van een manische episode. In de termen van de DSM-IV-classificatie was er een ‘stemmingsstoornis door het gebruik van een middel, met manische kenmerken.’

Een direct causaal verband tussen het gebruik van sint-janskruid en het ontstaan van de manie was in deze casus niet aantoonbaar, maar het beloop maakte dit verband wel aannemelijk. Valdispert ‘balans’ bevat per dragee 125 mg valeriaanextract en minimaal 350 ?g hypericine uit gestandaardiseerd sint-janskruidextract; hypericine is de werkzame stof uit sint-janskruid. De geadviseerde dosis van het preparaat is 1 dragee 3 dd, wat neerkomt op 1050 ?g hypericine per dag. Dit is ook de in de literatuur antidepressief effectief gebleken dosis. Onze patiënte gebruikte gedurende enige dagen 9 dragees (3150 ?g ) per dag. Het is niet bekend bij welke dosis toxische effecten van sint-janskruid in het algemeen te verwachten zijn, maar ze zijn al beschreven bij de geadviseerde therapeutische dosis.7

Verschillende bestanddelen van sint-janskruid, met name hypericine en hyperforine, kunnen op synergistische wijze de heropname van noradrenaline, serotonine en dopamine remmen,8 waardoor sint-janskruid een manie zou kunnen induceren. Het werkingsmechanisme en met name de farmacodynamische werking van sint-janskruid is echter nog onvoldoende opgehelderd.9 In elk geval is heropnameremming niet het enige voor het effect verantwoordelijke mechanisme.

In het geval van de beschreven patiënte gaat het bovendien om een combinatiepreparaat, met valeriaanextract. In de literatuur zijn over het werkingsmechanisme, het antidepressieve effect en de bijwerkingen van valeriaanextract geen gegevens bekend. Bij de stichting LAREB (het landelijk meldingssysteem voor bijwerkingen) is over manie als (mogelijke) bijwerking van sint-janskruid niet eerder gerapporteerd. Behalve onze gevalsbeschrijving is uit de Engelse literatuur casuïstiek bekend waarbij sint-janskruid een (hypo)manie heeft geïnduceerd.10-13 Het lijkt erop dat sint-janskruid en verwante combinatiepreparaten wat betreft de genoemde risico's vergelijkbaar zijn met standaardantidepressiva.

Antidepressiva kunnen bij patiënten met een bipolaire stoornis een depressieve episode in een manie doen omslaan,14 en bij manische patiënten een ‘rapid cycling’-beeld veroorzaken.15 Bij minimaal 25 van de patiënten met een bipolaire stoornissen begint de afwijking met een depressieve episode.16 De bipolaire stoornis maakt echter maar zo'n 10 van alle stemmingsstoornissen uit die mensen in het algemeen gedurende hun leven kunnen doormaken.16 Bij verreweg de meeste mensen met een unipolaire depressie (zowel met een eerste als met een volgende episode) ontstaat tijdens een behandeling met een antidepressivum geen (hypo)manische episode. De schatting is dat dit slechts bij zo'n 0,5-1 het geval is.17 Desondanks vereist het gebruik van antidepressiva voorzichtigheid, in het algemeen, maar zeker bij patiënten met een bipolaire stoornis.

conclusie

Deze gevalsbeschrijving en de literatuur over sint-janskruid leiden tot de conclusie dat bij het gebruik van sint-janskruid als antidepressivum voorzichtigheid is geboden, vooral voor patiënten met een bipolaire stoornis. Bij vermoeden van een manie moet men nagaan of de patiënt zelf gekochte middelen heeft gebruikt, inclusief plantaardige middelen zoals sint-janskruid.

Literatuur
  1. Schulte PFJ. Sint-janskruid als antidepressivum.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1820-5.

  2. Baede-van Dijk PA, Galen E van, Lekkerkerker JFF.Combinaties van Hypericum perforatum (sint-janskruid) met anderegeneesmiddelen risicovol. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:811-2.

  3. Woelk H. Comparison of St John's wort and imipraminefor treating depression: randomised controlled trial. BMJ2000;321:536-9.

  4. Schrader E, Meier B, Brattstrom A. Hypericum treatment ofmild-moderate depression in a placebo-controlled study. A prospective,double-blind, randomized, placebo-controlled, multicentre study. HumPsychopharmacol 1998;13:163-9.

  5. Brenner R, Azbel Z, Madhusoodanan S, Pawlowska M.Comparison of an extract of hypericum (LI 160) and sertraline in thetreatment of depression: a double-blind, randomized pilot study. Clin Ther2000;22:411-9.

  6. Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, Dunner DL, HirschfeldR, Thase ME, et al. Effectiveness of St John's Wort in major depression- a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1978-86.

  7. Firenzuoli F, Gori L. Toxicity of Hypericum perforatumletter. Forsch Komplementärmed 1999;6:271.

  8. Dimpfel W, Schober F, Mannel M. Effects of a methanolicextract and a hyperforin-enriched CO2 extract of St. John's Wort(Hypericum perforatum) on intracerebral field potentials in the freely movingrat (Tele-Stereo-EEG). Pharmacopsychiatry 1998;31 Suppl 1:30-5.

  9. Müller WE, Rolli M, Schafer C, Hafner U. Effects ofhypericum extract (LI 160) in biochemical models of antidepressant activity.Pharmacopsychiatry 1997;30 Suppl 2:102-7.

  10. Nierenberg AA, Burt T, Matthews J, Weiss AP. Maniaassociated with St. John's wort. Biol Psychiatry1999;46:1707-8.

  11. O’Breasail AM, Argouarch S. Hypomania and StJohn's wort letter. Can J Psychiatry1998;43:746-7.

  12. Barbenel DM, Yusufi B, O’Shea D, Bench CJ. Mania ina patient receiving testosterone replacement postorchidectomy taking StJohn's wort and sertraline. J Psychopharmacol 2000;14:84-6.

  13. Moses EL, Mallinger AG. St. John's wort: three casesof possible mania induction letter. J Clin Psychopharmacol2000;20:115-7.

  14. Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, Frye MA. Drug-inducedswitching in bipolar disorder: epidemiology and therapeutic implications. CNSDrugs 1997;8:352-65.

  15. Perugi G, Micheli C, Akiskal HS, Madaro D, Socci C,Quilici C, et al. Polarity of the first episode, clinical characteristics,and course of manic depressive illness: a systematic retrospectiveinvestigation of 320 bipolar I patients. Compr Psychiatry2000;41:13-8.

  16. Angst J, Felder W, Frey R, Stassen HH. The course ofaffective disorders. I. Change of diagnosis of monopolar, unipolar, andbipolar illness. Arch Psychiatr Nervenkr 1978;226:57-64.

  17. Peet M. Induction of mania with selective serotoninre-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry1994;164:549-50.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam.

Afd. Psychiatrie: Y.Güzelcan, assistent-geneeskundige in opleiding; W.F.Scholte en mw.H.E.Becker, psychiaters.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.dr.J.Assies, internist-endocrinoloog.

Contact Y.Güzelcan (y.guzelcan@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties