Maagruptuur als complicatie van anorexia nervosa

Diëten is de norm in westerse samenlevingen; de helft van de vrouwen houdt zich aan een dieet.1 Mensen kunnen doorschieten in een dieet en daarbij overmatig afvallen als gevolg van een vervormd lichaamsbeeld, zoals bij anorexia nervosa, al is dat nog steeds een zeldzame aandoening (‘lifetime’ prevalentie: 1-4%).2 Het is echter essentieel om anorexia nervosa en de complicaties daarvan te onderkennen, aangezien het sterftecijfer van patiënten met deze eetstoornis 5% per decade bedraagt.3 Een maagruptuur is een zeldzame en onbekende complicatie van anorexia nervosa met een hoge mortaliteit.4 In dit artikel beschrijven wij een patiënte met deze complicatie.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 21-jarige vrouw met een BMI van 15 kg/m2, kwam bij de huisarts met klachten van buikpijn en overgeven daags na een eetbui. Omdat zij een soepele buik had en er geen afwijkingen optraden in de vitale parameters, werd zij behandeld met paracetamol en omeprazol.

Een half jaar eerder was er verdenking op een eetstoornis gerezen vanwege aanzienlijk gewichtsverlies bij diëten en amenorroe zonder afwijkingen in de laboratoriumuitslagen. De BMI was toen echter nog binnen de norm en voor zover bekend was er geen sprake van eetbuien of overgeven. De patiënte werd sindsdien begeleid door de POH GGZ en een diëtiste. Vanwege een tijdelijke verhuizing van de patiënte werd zij verwezen naar een onlinepsycholoog. Aan die begeleiding was zij echter niet begonnen, waarop ze uit zorg is geraakt.

Omdat de buikpijn en het overgeven aanhielden, kwam de patiënte de volgende dag opnieuw bij de huisarts. Er was nu sprake van défense musculaire en tachycardie, waarop ze naar de Spoedeisende Hulp (SEH) werd gestuurd. Op de SEH werd fors subcutaan emfyseem en sepsis vastgesteld. Aanvullend onderzoek liet een leukocytose zien (15 x 109/l) met een lage CRP-waarde (2 mg/l); op de X-thorax werden mediastinaal lucht en een pneumothorax gezien.

In de nacht trad klinische verslechtering op met hypotensie en een bolle, opgeblazen buik die bij percussie hypertympaan was. Daarom werd CT van de thorax en het abdomen verricht, waarop een fors uitgezette maag werd gezien met daarbij vrij lucht en vocht in de buik (figuur 1).

Figuur 1

CT van de patiënte met een maagruptuur

Er werd een maaghevel geplaatst, waarbij 1800 ml maaginhoud afliep. Vanwege het vermoeden van een maagruptuur werd de patiënte overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. Daar zagen wij bij diagnostische laparotomie een blow-out van de maag ter plaatse van de grote curvatuur, die werd behandeld met een gastric-sleeve-procedure (figuur 2).

Figuur 2

Operatieve behandeling van de maagruptuur

Tijdens opname werd de consultatieve psychiatrische dienst geraadpleegd en werd de diagnose ‘anorexia nervosa van het restrictieve type’ gesteld. Dit type wordt gekenmerkt door weinig eten. Hierbij had zich een eerste eetbui-episode met overgeven voorgedaan. De patiënte vertelde openhartig dat zij sinds 10 maanden een streng dieet volgde, daarmee 40 kg was afgevallen en bang was om aan te komen. Vóór de opname zag zij de ernst van haar ondergewicht niet in. Er waren geen aanwijzingen dat de anamnese onbetrouwbaar was. Zij herstelde fysiek tijdens opname en begon de ernst van haar ondergewicht te begrijpen.

Na opname kwam patiënte onder begeleiding van een diëtiste 18,5 kg aan. Zij werd verwezen naar een polikliniek eetstoornissen voor een specialistische behandeling.

Beschouwing

Een maagruptuur bij anorexia nervosa komt zelden voor. Het is van belang deze complicatie te herkennen omdat de mortaliteit hoog is (60-80%).5 Er zijn enkele casusbeschrijvingen bekend van patiënten met boulimia nervosa of anorexia nervosa van het purgerende type bij wie een maagperforatie optrad; deze patiënten hadden een verleden van overeten met overgeven. Voor zover onze kennis reikt, geven wij nu de eerste casusbeschrijving van een patiënte met anorexia nervosa van het restrictieve type bij wie een maagruptuur optreedt na één enkele eetbui met overgeven. Verder zijn de relatief korte duur van de – ongediagnosticeerde – eetstoornis en het beeld van een blow-out opmerkelijk en uniek. De term ‘blow-out’ wordt gebruikt bij een ruptuur die is ontstaan door een te hoge druk op de wand van een hol orgaan.

Pathofysiologie

Patiënten met anorexia nervosa kunnen een neurogene paralyse van de maag ontwikkelen, die leidt tot een verminderde motiliteit en ontlediging van de maag.5 Dit verhoogt het risico op maagdilatatie, een fenomeen dat veroorzaakt kan worden door eetbuien. Klinische kenmerken van acute maagdilatatie zijn misselijkheid, braken, slecht te lokaliseren buikpijn en een progressief opgezette buik. Maagdilatatie kan resulteren in een verhoogde intra-gastrische druk die de veneuze druk overstijgt, waardoor de bloedcirculatie geobstrueerd raakt.4 Deze obstructie kan op zijn beurt leiden tot necrose en vervolgens tot een ruptuur van de maag. Een maagruptuur is echter zeldzaam, gezien de reflexmatige ontlediging van de maag bij distensie door pylorische ontlediging of braken.6

Deze casus is ook uniek vanwege het feit dat er als gevolg van de maagruptuur niet alleen intraperitoneaal lucht was – begrijpelijk gezien de intraperitoneale ligging van de maag – maar ook sprake was van een pneumomediastinum en subcutaan emfyseem in de hals en romp. Anatomisch gezien kan dit verschijnsel worden verklaard door een continuïteit tussen de viscerale ruimtes van de hals, thorax en het abdomen via de fasciale vlakken. Lekkage van lucht kan zich via deze fasciale vlakken verspreiden.7

Diagnostiek en behandeling

Bij iemand die, zoals bij onze patiënte, aanhoudend overgeeft en een opgezette buik en buikpijn heeft, kan een buikoverzichtsfoto een gedilateerde maag aan het licht brengen. Als daarbij een perforatie is opgetreden, kan een thoraxfoto het beeld laten zien van een pneumoperitoneum. Een CT-scan geeft meer informatie over de uitgebreidheid van het beeld, maar ook over alternatieve diagnosen, zoals volvulus, ileus of het syndroom van Boerhaave.

Achteraf bezien was het beeld op thoraxfoto in combinatie met het klinische beeld van sepsis al voldoende reden om direct een CT-scan te maken om een abdominale focus van de vrije lucht op te sporen. Dan was de maagruptuur eerder gediagnostiseerd en had decompressie van de maag kunnen plaatvinden door plaatsing van een maaghevel, niets per os te geven en intraveneus vocht toe te dienen. Dat had wellicht verdere necrose van de maag kunnen voorkomen.

Zoals de casus van deze patiënte illustreert, is anorexia nervosa een lastig ziektebeeld in de huisartsenpraktijk. Veel patiënten ontberen ziekte-inzicht en staan niet open voor behandeling uit angst voor gewichtstoename. Hoewel huisartsen zich begrijpelijkerwijs richten op het somatische aspect van het ziektebeeld, kan juist deze aanpak door de patiënt als bedreigend worden ervaren en een open gesprek over de onderliggende problematiek belemmeren.8 Bij patiënten met een lage BMI die fors zijn afgevallen door maandenlang een streng dieet te volgen, is acute buikpijn na een eerste eetbui een alarmsymptoom en een reden om de patiënt laagdrempelig in te sturen naar de SEH.

Conclusie

Maagdilatatie met daarbij een ruptuur is een zeldzame, ernstige complicatie van anorexia nervosa. Deze complicatie kan zich al voordoen na een enkele eetbui met overgeven bij patiënten met anorexia nervosa van het restrictieve type. Een tijdige diagnose van maagdilatatie zou een ruptuur kunnen voorkomen door direct conservatieve behandeling toe te passen. Deze bestaat uit lediging van de maag via een maaghevel, niets per os en intraveneuze vochttoediening.