Lokale anesthesie met adrenaline in hand en vingers

Klinische praktijk
W.G. (Geert) van Rijt
Ramon P. de Wildt
Michiel A. Tellier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7390
Abstract
Download PDF

Rectificatie

Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:

In dit artikel is de dosering van adrenaline verkeerd weergegeven, door een
fout van de eindredactie bij de omrekening van verdunning (1:80.000) naar
concentratie.
Overal waar ‘μg/l’ (microgram per liter) staat, moet ‘μg/ml’ (microgram per
milliliter) worden gelezen.

Samenvatting

  • Er is in Nederland geen consensus over het toevoegen van adrenaline aan lokale anesthetica voor gebruik in vingers.
  • Er is een hardnekkig idee dat het toevoegen van adrenaline gecontra-indiceerd is bij gebruik van lokale anesthetica in vingers vanwege het risico op ischemische complicaties.
  • Er zijn echter nooit ischemische complicaties na het gebruik van hedendaagse anesthetica met adrenaline beschreven.
  • Het toevoegen van adrenaline resulteert in verminderde arteriële doorstroming en heeft verschillende voordelen, zoals minder bloedverlies en een verlengde duur van de anesthesie.
  • Lokale anesthesie met adrenaline maakt relatief grote chirurgische ingrepen aan de extremiteiten mogelijk zonder de gebruikelijke bloedleegte.
  • Een preoperatief bedreigde circulatie van de vingers is een contra-indicatie voor lokale anesthesie met toevoeging van adrenaline.
Leerdoelen

Leerpunten

Necrotische complicaties na het gebruik van hedendaagse lokale anesthetica met adrenaline in vingers zijn nooit beschreven.

Het toevoegen van adrenaline aan lokale anesthetica veroorzaakt een afname van de bloedstroom maar geen stilstand.

Toevoegen van adrenaline aan een lokaal anestheticum vermindert het bloedverlies en verlengt de duur van de anesthesie.

Het gebruik van lokale anesthetica met adrenaline bij operaties aan vingers is veilig, mits de lokale circulatie preoperatief niet bedreigd is.

Operatieve ingrepen aan handen en vingers vormen een belangrijk onderdeel van de huisartsenpraktijk, de spoedeisende hulp en diverse chirurgische disciplines. Op onze afdeling worden ongeveer 1000 poliklinische ingrepen per jaar uitgevoerd aan handen en vingers. Deze operaties worden uitgevoerd onder lokale anesthesie. Men veronderstelt dat het toevoegen van adrenaline aan lokale anesthetica een zeker risico op ischemie en necrose geeft. Over het toevoegen van adrenaline bestaat echter geen consensus. In ons ziekenhuis blijkt het beleid per specialisme te verschillen.

De angst voor ischemie en necrose door toevoeging van adrenaline aan lokale anesthetica bij operaties aan vingers en andere acra, zoals tenen, neus of oren, is gebaseerd op casuïstische mededelingen van vóór 1950.1 In die jaren werd cocaïne of procaïne gebruikt als lokaal anestheticum en in de literatuur zijn meerdere patiënten beschreven die necrotische complicaties kregen na gebruik van deze anesthetica in combinatie met adrenaline. Necrose van een vinger is echter ook beschreven na het gebruik van procaïne zónder adrenaline.1,2 Het is daarom niet bewezen dat adrenaline de beschreven complicaties veroorzaakte. Tegenwoordig worden cocaïne en procaïne niet meer gebruikt vanwege de toxiciteit en het risico op een allergische reactie.2 De huidige lokale anesthetica bestaan uit middelen als lidocaïne, bupivacaïne en ropivacaïne, waarvan lidocaïne in Nederland het meest wordt gebruikt.

Het veronderstelde mechanisme van necrose na injectie van lokale anesthetica met adrenaline is irreversibele ischemische schade door langdurige vasoconstrictie van de betreffende eindarteriën. Dit is een begrijpelijke veronderstelling, gezien het vasoconstrictieve effect van adrenaline. In dit overzichtsartikel bespreken we het daadwerkelijke effect van adrenaline op de arteriële bloedstroom in de vingers. Tevens geven we antwoord op de vraag of adrenaline veilig kan worden toegevoegd aan lokale anesthetica voor het gebruik in handen en vingers.

Zoekstrategie

Voor het systematische literatuuronderzoek gebruikten wij de zoektermen: 'epinephrine' en 'digital block'. De zoekactie werd uitgevoerd in de volgende online databases: Cochrane library, Clinicaltrials.gov, PubMed en Web of Science. Het stroomdiagram van de zoekstrategie is afgebeeld in figuur 1. Van de onderzoeken over het effect van adrenaline op arteriële doorstroming werden er 4 geïncludeerd. Voor het bepalen van het risico op ischemische complicaties werden 6 studies gebruikt.. In dit artikel bespreken wij de belangrijkste gegevens en conclusies uit de geïncludeerde literatuur.

Het effect van adrenaline op arteriële doorstroming

Een witte verkleuring van de vinger is het opvallendste effect na het gebruik van lokale anesthetica met adrenaline (figuur 2). De witte kleur is het gevolg van vasoconstrictie door binding van adrenaline aan α-receptoren in de vaatwand. Dit effect houdt ongeveer 6 h aan, waarna de kleur van de vinger normaliseert.3 De arteriële flow vermindert, maar is niet volledig afwezig. Dit wordt bevestigd door verschillende studies waarin het effect van adrenaline op de lokale doorbloeding is onderzocht.

Het effect van het toevoegen van adrenaline aan een lokaal anestheticum is onderzocht in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial aan de hand van capillaire bloedgaswaarden. In dit onderzoek waren 20 patiënten geïncludeerd die geopereerd werden aan een vinger.4 Deze patiënten werden gerandomiseerd tussen de controlegroep, die werd behandeld met lidocaïne 2%, en de experimentele groep, die lidocaïne 2% met adrenaline (12,5 μg/l, dit is 1:80.000) kreeg toegediend. Het toevoegen van adrenaline resulteerde niet in een verlaging van de Po2 of van de zuurstofsaturatie van de vinger.4 Wel liet adrenaline de duur van de lokale anesthesie toenemen van 5 tot 9 h, bijna een verdubbeling.

In een andere studie werd het vasoconstrictieve effect van lidocaïne 2% met adrenaline (10 μg/l) onderzocht door de arteriële bloedstroom in de vinger te meten met dopplerechografie.5 Aan het onderzoek namen 24 patiënten deel die een chirurgische ingreep aan een vinger of teen ondergingen. Volgens dat onderzoek resulteerde adrenaline in een statistisch significant verminderde arteriële doorstroming na 10 min. De systolische piekstroom nam af van 27,06 naar 10,85 cm/s. Bij alle patiënten herstelde de doorstroming van deze arteriën binnen 90 min.

Deze studies laten zien dat adrenaline leidt tot een toestand met verminderde doorstroming en dus niet tot stilstand.5 Deze resultaten komen overeen met die van een andere studie waarin het toevoegen van adrenaline resulteerde in een afname van de arteriële doorstroming met 55%. Binnen 48 min na injectie normaliseerde deze doorstroming.6 De arteriële bloedstroom van de vinger herstelt aanzienlijk sneller dan de witte verkleuring (zie figuur 2), die ongeveer 6 h kan aanhouden.3 Vasoconstrictie van de capillairen duurt blijkbaar langer dan vasoconstrictie van de arteriën in de vinger.

Deze klinische studies geven geen antwoord op de vraag of toevoeging van adrenaline aan lokale anesthetica het risico op ischemische complicaties vergroot. Het aantal patiënten in deze studies is klein en de power van deze studies is te laag om conclusies te trekken over het risico op ischemische complicaties. Wel geven deze studies waardevolle informatie over het effect van de adrenaline in vivo. De bloedstroom in de arteriën van de vingers is nooit volledig geblokkeerd en ondanks een witte verkleuring is de zuurstofvoorziening van de vingers gewaarborgd.

Het risico op ischemische complicaties

Het belangrijkste observationele onderzoek naar het gebruik van adrenaline in handen en vingers is het 'Dalhousie project clinical phase'.7 Het doel van dit prospectieve onderzoek was om de incidentie van ischemische complicaties na toevoeging van adrenaline aan lokale anesthetica in handen en vingers vast te stellen. Tussen 2002 en 2004 werden door 9 handchirurgen in 6 verschillende ziekenhuizen alle electieve injecties van een lokaal anestheticum met adrenaline in handen en vingers gedocumenteerd. Huid- en weefselnecrose werden geobjectiveerd. Tevens werd het aantal injecties met fentolamine, een antagonist van adrenaline, bijgehouden. 3110 patiënten werden geïncludeerd. Patiënten met een preoperatief bedreigde circulatie van de vinger of hand werden geëxcludeerd, bijvoorbeeld vanwege pre-existent gangreen, een zware kneuzing ('crush'-letsel) of thromboangiitis obliterans (ziekte van Bürger). De gebruikte dosering adrenaline was 10 μg/l of lager. Geen enkele injectie met adrenaline resulteerde in huid- of weefselnecrose en fentolamine werd niet eenmaal gegeven. De conclusie van dit onderzoek was dat het risico op ischemische complicaties van vingers na anesthesie met laag gedoseerde adrenaline zeer klein is.

Naast het 'Dalhousie project clinical phase'-onderzoek zijn er 5 kleinere studies gepubliceerd, die evenmin ischemische complicaties na het gebruik van adrenaline vermelden.8-12 Op basis van deze studies is er geen reden om aan te nemen dat het toevoegen van adrenaline aan lokale anesthetica voor vingers onveilig is.

Een 'overdosis' adrenaline

Het risico op een overdosis is klein, omdat lokale anesthetica met adrenaline (5-12,5 μg/l) gebruiksklaar worden aangeleverd door de farmaceutische industrie. Toch zijn er verrassend veel casuïstische mededelingen over injecties met hoge doseringen adrenaline in een vinger gepubliceerd, onder meer in het NTvG.13 Deze artikelen gaan over onbedoelde injecties met een epinefrineauto-injector (epi-pen).14

Een epi-pen is bedoeld om bij een anafylactische reactie snel adrenaline te kunnen toedienen. De concentratie adrenaline in een epi-pen is 100 maal hoger dan de doseringen die voor lokale anesthesie worden gebruikt, maar in geen van de 59 beschreven casussen veroorzaakte de epi-pen (adrenalineconcentratie: 1000 μg/l) een ischemische complicatie.14 In veel gevallen werd fentolamine gebruikt om het vasoconstrictieve effect van adrenaline te antagoneren, maar ook een expectatief beleid resulteerde niet in weefselnecrose.14

Voordelen

Het toevoegen van adrenaline aan lokale anesthetica heeft verschillende voordelen. Ten eerste wordt de duur van de anesthesie aanzienlijk verlengd door deze toevoeging.4,15 Daarnaast resulteert de verminderde doorbloeding in minder bloedverlies en beter zicht tijdens de operatie.16 Ook kan lokale anesthesie met adrenaline het gebruik van de bloedleegteband overbodig maken.8 Dit is prettig voor de patiënt, omdat de bloedleegteband als pijnlijk wordt ervaren en zelfs een compressieneuropathie kan veroorzaken.17

Als het lokale anestheticum minstens 30 min vóór de operatie geïnjecteerd wordt, dan kunnen ook relatief grote operaties uitgevoerd worden, zoals de operatie voor de ziekte van Dupuytren.12 Deze strategie wordt tegenwoordig vooral in de Verenigde Staten en Canada gepropageerd en wordt 'wide-awake surgery' genoemd. De voordelen van wide-awake-surgery zijn verminderd gebruik van een bloedleegteband en geen regionale of algehele anesthesie. Operaties bij wakkere patiënten maken een betere communicatie mogelijk; zo kan men de patiënt vragen zijn of haar vingers te bewegen als dat van belang is. Tot slot kunnen patiënten direct na de operatie naar huis.16

Contra-indicaties

In de 2 grootste onderzoeken naar het risico op ischemische complicaties werden patiënten met een preoperatief bedreigde circulatie van de vinger of hand geëxcludeerd.7,10 Voorbeelden van een bedreigde circulatie zijn een trauma met letsel van een van de neurovasculaire bundels, een ernstige kneuzing, een reïmplantatie van de vinger in de voorgeschiedenis, ernstig perifeer arterieel vaatlijden en ernstige vormen van de ziekte van Raynaud. De geëxcludeerde patiënten vormen een relatief kleine, heterogene groep. Bij gebrek aan bewijs voor veilig gebruik van adrenaline in deze groep, adviseren wij om geen adrenaline toe te voegen wanneer de lokale circulatie preoperatief bedreigd is.

Conclusie

Het idee dat lokale anesthesie met adrenaline in handen en vingers zou kunnen leiden tot necrose lijkt logisch. Deze ernstige complicatie is echter nooit beschreven bij gebruik van de huidige lokale anesthetica met adrenaline in de gebruikelijke concentraties. Het beeld van necrose door toevoeging van adrenaline is gebaseerd op oude patiëntbeschrijvingen, waarin andere anesthetica gebruikt werden dan tegenwoordig. Bovendien is nooit een causaal verband tussen het gebruik van adrenaline en ischemische complicaties aangetoond. Daarom is de angst voor ischemische complicaties ongegrond.

Uit het onderzoek naar het effect van lokale anesthetica met adrenaline komen wel verschillende voordelen naar voren. Adrenaline vermindert het peroperatieve bloedverlies en verbetert het zicht van de chirurg op het operatiegebied. Daarnaast verlengt adrenaline de duur van de lokale anesthesie, waardoor patiënten postoperatief minder pijn hebben. De toevoeging van adrenaline maakt relatief grote ingrepen aan handen en vingers mogelijk zonder de gebruikelijke bloedleegte.

Vanuit het oogpunt van evidencebased geneeskunde is niet nodig om terughoudend te zijn in het gebruik van adrenaline bij lokale anesthesie van vingers en handen, zeker niet gezien de voordelen. Wel is het belangrijk de patiënt duidelijk te informeren dat de witte verkleuring van de vinger een aantal uren kan aanhouden. Wij adviseren daarom het gebruik van lidocaïne met adrenaline voor lokale anesthesie van handen en vingers, mits de circulatie preoperatief niet bedreigd is.

Literatuur
  1. Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: To do or not to do. Plast Reconstr Surg. 2001;108:114-24 Medline. doi:10.1097/00006534-200107000-00017

  2. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, Feicht AJ. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260-6 Medline. doi:10.1097/01.prs.0000237039.71227.11

  3. Nodwell T, Lalonde D. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective, randomized, blinded study: The dalhousie project experimental phase. Can J Plast Surg. 2003;11:187-90. Medline

  4. Sönmez A, Yaman M, Ersoy B, Numanodlu A. Digital blocks with and without adrenalin: A randomised-controlled study of capillary blood parameters. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33:515-8 Medline. doi:10.1177/1753193408090143

  5. Altinyazar HC, Ozdemir H, Koca R, Hosnuter M, Demirel CB, Gundogdu S. Epinephrine in digital block: Color doppler flow imaging. Dermatol Surg. 2004;30:508-11 Medline. doi:10.1111/j.1524-4725.2004.30165.x

  6. Häfner HM, Schmid U, Moehrle M, Strolin A, Breuninger H. Changes in acral blood flux under local application of ropivacaine and lidocaine with and without an adrenaline additive: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Hemorheol Microcirc. 2008;38:279-88 Medline.

  7. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: The dalhousie project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005;30:1061-7 Medline. doi:10.1016/j.jhsa.2005.05.006

  8. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al. Do not use epinephrine in digital blocks: Myth or truth? Plast Reconstr Surg. 2001;107:393-7 Medline. doi:10.1097/00006534-200102000-00014

  9. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller J, Mancoll JS, Phillips LG. Epinephrine in digital blocks: Revisited. Ann Plast Surg. 1998;41:410-4 Medline. doi:10.1097/00000637-199810000-00010

  10. Chowdhry S, Seidenstricker L, Cooney DS, Hazani R, Wilhelmi BJ. Do not use epinephrine in digital blocks: Myth or truth? part II. A retrospective review of 1111 cases. Plast Reconstr Surg. 2010;126:2031-4 Medline. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f44486

  11. Sylaidis P, Logan A. Digital blocks with adrenaline. an old dogma refuted. J Hand Surg [Br]. 1998;23:17-9 Medline. doi:10.1016/S0266-7681(98)80210-6

  12. Denkler K. Dupuytren's fasciectomies in 60 consecutive digits using lidocaine with epinephrine and no tourniquet. Plast Reconstr Surg. 2005;115:802-10 Medline. doi:10.1097/01.PRS.0000152420.64842.B6

  13. Janssen RLH, Roeleveld-Versteegh ABC, Wessels-Basten SJW, Hendriks T. Auto-injectie met epinefrine in de vinger bij een 5-jarig kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1005-8 Medline.

  14. Fitzcharles-Bowe C, Denkler K, Lalonde D. Finger injection with high-dose (1:1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand (NY). 2007;2:5-11. Medlinedoi:10.1007/s11552-006-9012-4

  15. Thomson CJ, Lalonde DH. Randomized double-blind comparison of duration of anesthesia among three commonly used agents in digital nerve block. Plast Reconstr Surg. 2006;118:429-32 Medline. doi:10.1097/01.prs.0000227632.43606.12

  16. Lalonde D. How the wide awake approach is changing hand surgery and hand therapy: Inaugural AAHS sponsored lecture at the ASHT meeting, San Diego, 2012. J Hand Ther. 2013;26:175-8 Medline. doi:10.1016/j.jht.2012.12.002

  17. Estebe JP, Davies JM, Richebe P. The pneumatic tourniquet: Mechanical, ischaemia-reperfusion and systemic effects. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:404-11 Medline. doi:10.1097/EJA.0b013e328346d5a9

Auteursinformatie

Isala klinieken, afd. Plastische, reconstructieve en handchirurgie, Zwolle.

Drs. W.G. van Rijt, coassistent (thans: arts-onderzoeker UMC Groningen, afd. Chirurgie); drs. R.P. de Wildt, plastisch chirurg in opleiding; drs. M.A. Tellier, plastisch chirurg.

Contact drs. W.G. van Rijt (w.g.van.rijt@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
W.G. (Geert) van Rijt ICMJE-formulier
Ramon P. de Wildt ICMJE-formulier
Michiel A. Tellier ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Gilian
Ambaum

Als  het gaat om levensreddende of levensbedreigende medicijnen zoals adrenaline in dit artikel, dan is het essentieel dat de juiste concentraties worden vermeld. In het artikel worden de verdunningen (zoals 1:10.000) verkeerd vertaald in milligrammen per liter. De correcte concentraties passende bij de verdunningen In het betreffende artikel zouden allen 1000x zo sterk moeten zijn; concreet dus mg/l of µg/ml ipv µg/l  .

Helaas worden deze fouten nog  steeds gemaakt,  vaak ook op acute en dramatische momenten zoals bij (kinder-) reanimaties, met alle gevolgen van dien.

Wanneer concentraties worden genoteerd als een percentage (bijvoorbeeld lidocaïne 1%) of als een  verhouding (bijvoorbeeld adrenaline 1:10.000) dan wordt hiermee de gewichtsfractie bedoeld van de opgeloste stof t.o.v. oplossing. Meestal wordt in water opgelost dat een soortelijk gewicht van 1g/ml heeft.

Wanneer er dus wordt gesproken van een 1% oplossing van een stof dan wordt bedoeld dat 1% van het totaal gewicht van de oplossing bestaat uit die stof. Van 1g (=1 ml) water  is 1%  10mg. Een 1% waterige oplossing bevat dus 10mg opgeloste stof per ml oplossing. Een 1:10.000 verdunning betekent dus dat er in 1g (=1ml) waterige oplossing  0,1mg stof is opgelost.