Lokaal recidief na huidsparende ablatio mammae

Klinische praktijk
Oscar R. Brouwer
Mila Donker
Leonie A.E. Woerdeman
Marie-Jeanne T.F.D. Vrancken Peeters
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4692
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

De combinatie van de toename van het aantal patiënten met borstkanker met een betere prognose (bron: Nederlandse Kanker Registratie; www.ikcnet.nl), en de toenemende aandacht voor cosmetische aspecten van de chirurgie heeft geleid tot een toename in de vraag naar gecombineerde oncologische en plastische chirurgie, de zogenoemde oncoplastische chirurgie.1 Oncoplastische mammachirurgie wordt zowel bij borstsparende als ablatieve ingrepen uitgevoerd. De huidsparende ablatio mammae met directe reconstructie is een techniek waarbij al het klierweefsel van de mamma wordt verwijderd met behoud van de overliggende huid.

In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis worden per jaar gemiddeld 250 huidsparende borstamputaties met directe borstreconstructie verricht.2,3 Tussen 2009 en 2011 zagen wij 2 patiënten die een huidsparende ablatio mammae hadden ondergaan in verband met borstkanker. Zij hadden beiden een oppervlakkig lokaal recidief ter plaatse van de insteekplaats van 1 van de dikkenaaldbiopsieën die in het preoperatieve traject waren afgenomen. Deze klinische les benadrukt hoe het documenteren en excideren van biopsiekanalen tijdens huidsparende ablaties van de borst deze onvermoede complicatie kan helpen voorkomen.

Patiënt A was een 46-jarige vrouw die op onze mammapolikliniek werd gezien in verband met een palpabele tumor in het laterale bovenkwadrant van de rechter mamma. Zij had een verder blanco voorgeschiedenis. De mammografie liet een cluster verdachte microcalcificaties zien, en bij aanvullende echografie was er tevens verdenking op invasieve groei. Hierop werd een MRI-scan gemaakt, die een pathologisch aankleurend gebied in het laterale bovenkwadrant liet zien. Dit gebied was verdacht voor een ductaal carcinoma in situ (DCIS) met een doorsnede van 4,5 cm en een mogelijk invasief focus. Vervolgens werden onder echogeleiding 3 histologische biopten genomen met een 14 Gauge(G)-biopsienaald. Deze biopten waren bewijzend voor een invasief ductaal carcinoom met een cT2Nx-stagering.

Met het oog op de grootte van gebied dat door de tumor werd ingenomen (4,5 cm) ten opzichte van de grootte van de borst (cup 80B) werd een borstsparende operatie niet raadzaam geacht. Na voorlichting over de mogelijkheden werd in overleg met patiënte besloten om een huidsparende ablatio van de borst te verrichten met een directe reconstructie. Er werd in dezelfde procedure een schildwachtklierprocedure verricht waarbij bij het peroperatieve vriescoupe-onderzoek geen metastasen zichtbaar waren. Bij pathologisch (PA) onderzoek werd een infiltrerend adenocarcinoom gevonden van 3 cm doorsnede, dat matig gedifferentieerd was (graad II volgens de indeling van Scarff, Bloom en Richardson). De tumor was oestrogeenreceptor(ER)-positief en testte positief voor overexpressie van de humane epidermale-groeifactor 2 (HER2)/neu; de tumor was progesteronreceptor(PR)-negatief. Ook bleek er een DCIS-component.

De afwijking werd radicaal verwijderd en het definitieve PA-onderzoek van de schildwachtklier was conform de vriescoupe zonder afwijkingen (pT2N0). Patiënte werd poliklinisch geïnformeerd over het aanvullende chemotherapieschema. Dit schema was opgesteld volgens de richtlijnen en zou gecombineerd worden met herceptin. Patiënte vond de geschatte risicoreductie van 15% (bron: Adjuvant! Online, www.adjuvantonline.com) echter beperkt en ze besloot noch chemotherapie, noch hormonale therapie te willen ondergaan. De wens van patiënte werd gerespecteerd en er werden afspraken voor follow-up gemaakt.

Bij de eerste controleafspraken maakte patiënte het goed. Echter, 13 maanden na de operatie werd bij follow-up een kleine oppervlakkige huidafwijking in de rechter gereconstrueerde borst gevonden. Bij navraag en nader onderzoek bleek deze ter plaatse van 1 van de dikkenaaldbiopsieën gelegen, aanzienlijk lager dan het operatielitteken. De afwijking werd gepuncteerd; de differentiaaldiagnostische overwegingen waren ‘fibrose van de insteekplaats’ of ‘tumorrecidief’. Het cytologisch onderzoek wees op een lokaal recidief van het eerdere mammacarcinoom. Hierop werd een ruime excisie van de afwijking verricht waarbij de prothese vervangen werd door een ‘tissue-expander’, omdat er anders te veel spanning op de resterende huid zou komen, en omdat er nu een indicatie bestond voor aanvullende radiotherapie. Histopathologisch onderzoek van het geëxcideerde weefsel toonde een recidief adenocarcinoom, gelokaliseerd in de dermis. Zeer waarschijnlijk ging het om een entmetastase. Patiënte wilde nu wel aanvullend behandeld worden en kreeg 4 kuren doxorubicine-cyclofosfamide gevolgd door paclitaxel in combinatie met trastuzumab. Nadien begon zij met tamoxifen. De follow-up bedraagt nu 20 maanden: patiënte is tumorvrij en maakt het goed. De tissue-expander is inmiddels vervangen door een prothese.

Patiënt B, een 53-jarige vrouw, had 7 jaar eerder zichtbare microcalcificaties op een mammografie gehad. Daarop was een DCIS in de linker mamma vastgesteld, waarvoor ze in een ander ziekenhuis een borstsparende operatie had ondergaan zonder radiotherapie. De tumor had een doorsnede van 4 mm, was goed gedifferentieerd (graad I) en was radicaal verwijderd.

Patiënte kwam ruim 3 jaar geleden voor een second opinion op de mammapolikliniek nadat elders een histologisch bewezen recidief DCIS in de linkermamma geconstateerd was. Bij lichamelijk onderzoek was beiderzijds een afwijking palpabel. Aan de linker zijde werd op de MRI een afwijkend gebied van 3,6 x 3,4 x 4,2 cm gezien en aan de rechter zijde een gebied van 1,7 x 2,1 x 1,5 cm. Na een inconclusieve cytologische punctie werd door middel van een stereotactisch histologisch biopt rechts met 14 G-biopsienaald een infiltrerend ductaal carcinoom aangetoond. De locatie van de biopsieplaats werd met een tekening in de status gedocumenteerd.

Patiënte onderging beiderzijds een huidsparende ablatio mammae met directe reconstructie middels het plaatsen van een subpectorale prothese. Rechts werd tevens een schildwachtklierbiopsie verricht. Bij het postoperatieve PA-onderzoek werd links een gebied van DCIS gevonden met een doorsnede van 2,6 cm. Rechts bleek het te gaan om een invasief gemengd ductaal/lobulair carcinoom met een doorsnede van 1,8 cm. De tumor was goed gedifferentieerd (graad I), ER-positief, PR-positief en HER2/neu-negatief; in de schildwachtklier werden geen metastasen gevonden. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een geïnfecteerde prothese rechts, die verwijderd moest worden. Patiënte onderging hiervoor in een later stadium een secundaire reconstructie middels een thoracodorsale transpositieplastiek rechts met een subpectorale tissue-expander. Gezien de gradering van de tumor kreeg patiënte volgens de richtlijnen geen aanvullende therapie.

Tijdens een controleafspraak, 14 maanden na de bilaterale huidsparende ablatio, werd in de rechter neomamma een rode oppervlakkige nodus van 1 x 0,8 cm gevonden. Deze bevond zich caudaal van het operatielitteken, exact ter plaatse van 1 van de eerder gedocumenteerde dikkenaaldbiopsiekanalen (figuur 1). Deze waren in tegenstelling tot onze gewoonte niet geëxcideerd tijdens de operatie. Bij cytologisch onderzoek bleek deze afwijking te berusten op een recidief van het eerdere mammacarcinoom. Patiënte onderging een ruime excisie van de nodus, waarbij de tissue-expander in situ werd gelaten. PA-onderzoek toonde een recidief infiltrerend ductaal carcinoom met een doorsnede van 1 cm, reikend tot 0,1 cm in het diepe resectievlak. Dit betrof zeer waarschijnlijk een entmetastase. Vervolgens kreeg patiënte rechts radiotherapie (50 Gray) en begon ze met tamoxifen.

Figuur 1

Een jaar geleden werd de tissue-expander vervangen door een definitieve mammaprothese. De follow-up sinds het huidrecidief rechts bedraagt nu ruim anderhalf jaar. Patiënte maakt het goed en is recidiefvrij.

Beschouwing

De diagnose ‘borstkanker’ kan op basis van 3 diagnostische onderdelen gesteld worden, de zogenoemde tripeldiagnostiek: lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek (mammografie en echografie), en een cytologische punctie. Als de uitkomsten van deze onderzoeken elkaar tegenspreken of als de uitslag van de cytologische punctie niet conclusief is, wordt er dikkenaaldbiopsie gedaan. Meestal worden dan met een 14 G- naald onder echogeleide of onder mammografische geleiding 2 tot 6 biopten genomen. Het verplaatsen van tumorcellen naar de huid als gevolg van dikkenaaldbiopten (‘tumor seeding’) is histologisch aangetoond en is in verband gebracht met vroege lokale recidieven of entmetastasen.4,5 Dit risico wordt bij een conventionele ablatio mammae geminimaliseerd doordat al het mammaweefsel inclusief de overliggende huid wordt weggenomen, dus ook de eventuele biopsiekanalen. Wanneer patiënten borstsparend worden behandeld, is de kans op het achterblijven van biopsiekanalen en insteekplaatsen groter. Deze patiënten worden aanvullend echter bestraald met doses die hoog genoeg zijn om alle achtergebleven tumorcellen te doden. Als er een huidsparende ablatio mammae wordt verricht, is de situatie anders. De huid wordt gespaard, dus tumorcellen in de huid en langs het biopsiekanaal worden mogelijk niet geëxcideerd. Daarnaast krijgen de meeste patiënten geen aanvullende radiotherapie, aangezien een preoperatieve indicatie voor aanvullende radiotherapie in ons instituut een contra-indicatie is voor een huidsparende ablatio mammae met directe reconstructie.6

Bij de beschreven patiënten werden preoperatief in het kader van diagnostiek meerdere dikkenaaldbiopsieën verricht. Bij patiënt A waren de insteekplaatsen niet gedocumenteerd. Er waren preoperatief 3 biopten afgenomen, maar bij retrospectieve analyse van het operatie- en histopathologisch verslag bleek slechts het excideren van 1 biopsiekanaal beschreven te zijn. Het relatief snel ontstane recidief was aanzienlijk lager gelegen dan het ablatielitteken, en was gelokaliseerd in de dermis. Bij patiënt B waren de biopsieplaatsen wel goed gedocumenteerd in de status. Echter, bij deze patiënte bleken de biopsiekanalen in tegenstelling tot onze gewoonte niet te zijn geëxcideerd tijdens de operatie. Bij vergelijking met de documentatie in de status bleek het recidief op exact dezelfde plaats gelokaliseerd te zijn als een van de biopsieplaatsen. Dit tezamen maakt de diagnose ‘entmetastase’ bij beide patiënten aannemelijk.

Richtlijn en aanbevelingen

Lokale recidieven ter plaatse van 1 van de naaldbiopsieplaatsen zijn eerder beschreven in een studie met 58 borstkankerpatiënten die een huidsparende ablatie hadden gehad.7 Van deze patiënten ontwikkelden er 3 (5,2%) binnen 24 maanden na de ingreep een lokaal recidief bij 1 van biopsieplaatsen. De auteurs van dit onderzoek adviseren dan ook om bij patiënten die een huidsparende ablatio mammae ondergaan, de biopsiekanalen met insteekplaats in de huid te excideren met een marge van minimaal 1 mm.7

Het excideren van de biopsiekanalen bij een huidsparende ablatio mammae staat nog niet in de landelijke richtlijnen (bron: Oncoline, www.oncoline.nl). In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis worden de biopsiekanalen standaard geëxcideerd door middel van stansbiopsie bij aanvang van de operatie. Echter, zelfs als de intentie bestaat om de biopsiekanalen te excideren, kan dit in de praktijk bemoeilijkt worden doordat er vaak meerdere biopten zijn genomen, en niet alle insteekplaatsen altijd meer zichtbaar zijn ten tijde van de operatie.

Gebaseerd op deze ervaring is onze aanbeveling om bij een patiënte bij wie een dikkenaaldbiopt wordt verricht de plaats van de biopsie in een zo vroeg mogelijk stadium vast te leggen (bijvoorbeeld door middel van een tekening of foto in de status). Dit is met name belangrijk wanneer een huidsparende ablatio mammae wordt overwogen. Het kan behulpzaam zijn om poliklinisch samen met de patiënte het biopsielitteken te markeren en uit te leggen dat dit bij de operatie verwijderd moet worden (figuur 2a). Tot slot moet niet vergeten worden om direct preoperatief het biopsiekanaal af te tekenen, en peroperatief te excideren (figuur 2b).

Figuur 2

Dames en Heren, wij beschreven 2 patiënten met borstkanker die na een huidsparende ablatie van de mamma met directe reconstructie vroegtijdig een oppervlakkig recidief ontwikkelden ter plaatse van het kanaal van een diagnostisch dikkenaaldbiopt. Deze klinische les benadrukt het belang van het nauwkeurig preoperatief documenteren van de insteekplaatsen van dikkenaaldbiopten, gevolgd door het excideren van de insteekplaatsen tijdens de huidsparende ablatio mammae. In de praktijk is dit van belang voor alle zorgverleners die bij de patiënte betrokken zijn: de radioloog die de biopten afneemt, de chirurg die preoperatief de te verwijderen huid aftekent, de verpleegkundig specialist en de radiotherapeut die de follow-up zullen verzorgen in het ziekenhuis, en tot slot de huisarts die hier alert op kan zijn bij de controle van deze patiënten.

Leerpunten

  • Door de toename van het aantal patiënten met borstkanker en van de aandacht voor cosmetische aspecten van de chirurgie groeit de vraag naar gecombineerde oncologisch en plastisch chirurgische (oncoplastische) ingrepen.

  • Bij een patiënte die in verband met borstkanker een huidsparende ablatio mammae ondergaat, bestaat er een kans op een vroeg recidief ter plaatse van eventuele dikkenaaldbiopsiekanalen.

  • Ten tijde van de huidsparende ablatio mammae is het advies om de insteekplaatsen van de biopten te excideren.

  • Om de insteekplaatsen te kunnen excideren moeten deze in een zo vroeg mogelijk stadium vastgelegd worden in de status en de biopsielittekens gemarkeerd worden.

Literatuur
  1. Baildam AD. Oncoplastic surgery for breast cancer. Br J Surg. 2008;95:4-5 Medline. doi:10.1002/bjs.6098

  2. Woerdeman LAE, Hage JJ, Hofland MMI, Rutgers EJT. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg. 2007;119:455-63 Medline. doi:10.1097/01.prs.0000246379.99318.74

  3. Woerdeman LAE, Hage JJ, Smeulders MJC, Rutgers EJT, van der Horst CMAM. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction by use of implants: an assessment of risk factors for complications and cancer control in 120 patients. Plast Reconstr Surg. 2006;118:321-32.

  4. Hoorntje LE, Schipper MEI, Kaya A, Verkooijen HM, Klinkenbijl JG, Borel Rinkes IHM. Tumour cell displacement after 14G breast biopsy. Eur J Surg Oncol. 2004;30:520-5 Medline. doi:10.1016/j.ejso.2004.03.001

  5. Stolier A, Skinner J, Levine EA. A prospective study of seeding of the skin after core biopsy of the breast. Am J Surg. 2000;180:104-7 Medline. doi:10.1016/S0002-9610(00)00425-6

  6. Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, Singletary SE, Ames FC. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 1997;4:193-7 Medline. doi:10.1007/BF02306609

  7. Uriburu JL, Vuoto HD, Cogorno L, et al. Local recurrence of breast cancer after skin-sparing mastectomy following core needle biopsy: case reports and review of the literature. Breast J. 2006;12:194-8 Medline. doi:10.1111/j.1075-122X.2006.00240.x

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, cluster Heelkundige Oncologische Disciplines, Amsterdam.

Drs. O.R. Brouwer en drs. M. Donker, arts-onderzoekers en aniossen; dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg; dr. M.J.T.F.D. Vrancken Peeters, oncologisch chirurg.

Contact dr. M.J.T.F.D. Vrancken Peeters (m.vrancken@nki.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 23 mei 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Oscar R. Brouwer ICMJE-formulier
Mila Donker ICMJE-formulier
Leonie A.E. Woerdeman ICMJE-formulier
Marie-Jeanne T.F.D. Vrancken Peeters ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Stefan
Willems

Met veel plezier lazen wij de klinische les “Lokaal recidief na huidsparende ablatio mammae” door Oscar R. Brouwer et al. Hierin staat dat de triple-diagnostiek van borstkanker gesteld wordt op “lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek”, en, “cytologische punctie”. Wij willen deze stelling graag beargumenteerd corrigeren. In veel centra, blijkens de tekst ook in de centra waar patiënte A en patiënte B hun triple-diagnostiek ondergingen (!), verdient niet de cytologische punctie maar de dikkenaaldbiopsie de voorkeur in de triple-diagnostiek van elke mammalaesie. Hoewel de cytologische punctie vanuit traditioneel en historisch oogpunt wellicht de voorkeur had, zijn er nu overtuigende rationele argumenten te noemen waarom een dikke naaldbiopsie te verkiezen is boven een cytologische punctie (1). Uit de literatuur blijkt dat de vaak genoemde mogelijke voordelen van de cytologische punctie, zoals snelheid, veiligheid en kosteneffectiviteit, in de praktijk veel minder groot zijn dan gedacht. Daarentegen zijn de voordelen van de dikkenaaldbiopsie wel duidelijk bewezen. Zo zijn de sensitiviteit en specificiteit voor de meeste laesies duidelijk groter in geval van de dikkenaaldbiopsie. Zo is bijvoorbeeld het onderscheid tussen DCIS en invasief ductaal carcinoom op basis van een cytologische punctie niet betrouwbaar te maken. Die realisatie is des te relevanter als men bedenkt dat er centra zijn die uitsluitend op basis van een cytologische punctie het behandeltraject bepalen. Ook voor het verrichten van additionele predictieve en prognostische bepalingen (die exponentieel zullen toenemen in deze tijd van Personalized Medicine), biedt dikkenaaldbiopsie duidelijk voordelen. Een cytologische punctie is weliswaar makkelijker uit te voeren, maar de interpretatie vergt gedegen ervaring en is zelfs dan niet altijd conclusief waardoor (zoals ook casus B prachtig illustreert!) een aanvullende dikkenaaldbiopsie nodig is. De beschreven casus pleit er dus terecht voor dat na een dikkenaaldbiopsie het insteektraject dient te worden verwijderd. Op de wijze waarop de casus gepresenteerd is en besproken, zou men het idee kunnen opvatten dat er evidence-based ondersteuning is om cytologische punctie boven een dikkenaaldbiopsie te verkiezen. Dit is onvoldoende gerechtvaardigd: de dikkenaaldbiopsie is superieur aan de cytologische punctie (1) en dus te verkiezen als primaire diagnostische modaliteit in de triple-diagnostiek. Volgens ons is dat het 5de leerpuntje van deze klinische les.

 

(1) S.M. Willems, Diagnosis of breast lesions: fine-needle aspiration cytology or core needle biopsy? A review, J Clin Pathol 2012;65:287-292

 

Dr. Stefan Willems, patholoog, afdeling Pathologie, UMC Utrecht Prof. Dr. Elsken van der Wall, internist-oncoloog, afdeling Medische Oncologie, UMC Utrecht Prof. Dr. Paul van Diest, patholoog, afdeling Pathologie, UMC Utrecht