Levensverzekeringsgeneeskunde: overlijdensrisicoverzekering

Levensverzekeringen zijn te onderscheiden in verzekeringen die een uitkering garanderen bij overlijden (overlijdensrisicoverzekering), verzekeringen die gedurende het leven recht geven op een uitkering (lijfrenteverzekering) en combinaties daarvan.

Bij de invoering en de ontwikkeling van levensverzekeringen in het begin van de 19e eeuw bleek dat de levensduur van verzekerden met een overlijdensrisicoverzekering korter was dan de levensduur van degenen, die een lijfrenteverzekering hadden afgesloten. Ook bleek toen dat de sterfte in de eerste jaren na het sluiten van de overlijdensrisicoverzekering groter was dan op grond van de statistiek werd verwacht. Dit was een voorspelbaar verschijnsel: mensen met een korte levensverwachting zijn eerder geneigd een overlijdensricoverzekering te sluiten dan gezonde kandidaten. Door deze zelfselectie ontstaat een verzekerd bestand met een gemiddelde levensverwachting die niet meer in overstemming is met de ontvangen premies. De verzekeraar kan in deze situatie ten slotte niet meer aan zijn verplichtingen voldoen en gaat bankroet, hetgeen niet alleen ten nadele van de maatschappij maar ook ten nadele van de reeds verzekerden is. Zo kan de onverwachte toeloop onlangs in de USA van verzekerden die positief bevonden waren voor het human immunodeficiency virus (HIV) een voorbeeld genoemd worden van zelfselectie, die een ernstige bedreiging heeft gevormd voor het levensverzekeringsbedrijf.1 Deze selectie werd een halt toegeroepen door de invoering van het onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen HIV. Om de onevenredige aanzuiging van verhoogde risico's tegen te gaan zijn de verzekeraars genoodzaakt geweest van hun kant ook selectie uit te oefenen met een onderzoek naar de gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde. Uit de noodzaak van dit onderzoek en de hiermee samenhangende schatting van sterftekansen en levensverwachting is het specialisme ‘levensverzekeringsgeneeskunde’ voortgekomen.

De noodzaak van een medisch advies

De premie voor een overlijdensrisicoverzekering wordt bepaald volgens, het equivalentieprincipe. Hierbij worden verzekerden in homogene risicogroepen ingedeeld (risicoclassificatie), waarbij ieder de premie betaalt die evenredig is aan zijn levensverwachting. Deze risicoclassificatie en de hieruit voortvloeiende differentiatie van de premiebedragen voorkomt ongeremde toestroom van cliënten met een verminderde levensverwachting. Het medische onderzoek heft de eenzijdigheid van informatie over gezondheidsgegevens op en maakt een indeling in risicoklassen mogelijk. In dit tijdschrift hebben Arnold en Van de Vathorst een uitvoerige uiteenzetting gegeven. over de verzekeringstechnische achtergronden van medische selectie.2

Bepaling van levensverwachting

De levensverwachting wordt bepaald door leeftijd, geslacht, anamnese, actuele gezondheidstoestand en risicofactoren (tabel 1).

Medische waarborgen

De medische informatie waarover de verzekeraar wenst te beschikken wordt aangeduid met de term ‘medische waarborgen’. Aanvankelijk werd de huisarts ingeschakeld voor beantwoording van de gezondheidsvragen en voor het verrichten van een beperkt onderzoek. Tegen deze rol van de huisarts ontstond al sinds het midden van de vorige eeuw sterke weerstand in kringen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Men was van mening dat de arts-patiëntrelatie er door werd verstoord. In 1864 werd besloten dat geneeskundigen zich moeten ‘onthouden van invulling der vragen de gezondheid hunner patiënten betreffende, welke hun door de maatschappijen van levensverzekering plegen voorgelegd te worden’.3 Thans is aan deze situatie niet veel veranderd. Wel is het nu volgens het ‘Groene Boekje’ aan de behandelende arts toegestaan informatie aan de medisch adviseur te verschaffen (na machtiging), indien tevoren een medisch onderzoek is verricht door een arts die niet de behandelende arts mag

zijn.4

Welke informatie wordt in de praktijk gevraagd en hoe wordt deze informatie verkregen?

Het gezondheidsvragenformulier voor verzekeringen tot ƒ  200.000,-

De belangrijkste informatiebron voor een zorgvuldige schatting van de levensverwachting is de voorgeschiedenis, zowel van de kandidaat-verzekerde als van diens familie. Door het bekend worden van deze door de cliënt zelf te verschaffen gegevens wordt de asymmetrie van de informatie tussen verzekeraar en verzekerde opgeheven. De gelijkheid van informatie bij verzekerde en verzekeraar maakt premiedifferentiatie mogelijk en remt zelfselectie af.2 Vanzelfsprekend dienen de vragen aangaande de gezondheid zorgvuldig, nauwkeurig en duidelijk te worden geformuleerd. Tevens dient de kandidaat-verzekerde geïnformeerd te worden over de privacy-aspecten en het doel van de informatie. Naar aanleiding van de antwoorden op het vragenformulier kan een gerichte keuring worden gevraagd en nadere informatie bij behandelende artsen worden ingewonnen, uiteraard na toestemming van de cliënt.

Het verlangen van een HIV-test is voor een levensverzekering beneden ƒ 200.000,- slechts toegestaan indien betrokkene opgeeft recentelijk voor anale gonorroe te zijn behandeld, in het buitenland een bloedtransfusie te hebben ontvangen of besmette naalden te hebben gebruikt. Het is duidelijk dat dit door de politiek ingegeven ‘compromis-indicaties’ zijn. Immers, aan andere voor de hand liggende indicaties om een HIV-test te verrichten zoals intraveneus druggebruik, seksuele contacten met een HIV-positieve partner of een recent doorgemaakte hepatitis B-infectie moet worden voorbijgegaan.

Op initiatief van het Nederlandse Rode Kruis heeft het Nederlands Verbond van Levensverzekeraars een garantiefonds gesticht voor hemofiliepatiënten, waardoor een HIV-test bij deze risicogroep overbodig is geworden. Dit fonds garandeert de uitkering bij overlijden van deze patiënten ten gevolge van AIDS.

Keuring door een huisarts voor verzekeringen vanaf ƒ  200.000,-

In 1985 is na veel discussie overeenstemming bereikt over de invoering van de HIV-test voor een overlijdensrisicoverzekering. Besloten werd om bij levensverzekeringen vanaf ƒ 200.000,- een keuring (anamnese, lichamelijk onderzoek en urineonderzoek) door een huisarts te laten verrichten met bloedonderzoek op HIV-antistoffen. De meeste verzekeraars laten tevens de bloedcholesterolconcentratie bepalen, sommige ook de bloedbezinkingssnelheid en een niet-nuchtere bloedglucoseconcentratie. Men kan zich afvragen wat de waarde is van deze laatste 2 bepalingen voor de schatting van de levensverwachting bij een blanco anamnese en bij een negatieve uitslag van de glucosereactie in de urine. Voor de bepaling van de cholesterolwaarde zou het de voorkeur verdienen om het advies van de recente cholesterolconsensus op te volgen:5 bepaling van het cholesterolgehalte bij risicogroepen (met overmatig nicotinegebruik, hypertensie, belaste familieanamnese, suikerziekte).

Keuring door een internist voor verzekeringen van ƒ 800.000,- of meer

Bij deze hoge verzekerde bedragen wordt behalve een keuring bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek en urineonderzoek uitgebreider bloedonderzoek gevraagd met bepaling van cholesterolwaarde, BSE, hemoglobineconcentratie, leukocytenaantal en -differentiatiebeeld, serumactiviteiten van aspartaat-, alanine-amino-transferase en ?-glutamyltranspeptidase; ook worden een HIV-test en een ECG verlangd. Dikwijls wordt ook nog een elektrocardiografisch inspanningsonderzoek en een röntgenonderzoek van de thorax gevraagd. De noodzaak van een inspannings-ECG is betwistbaar, omdat de voorspellende waarde van dit onderzoek in een populatie met een lage prevalentie van coronaire vaatziekten gering is.6 Röntgenonderzoek van de thorax zou achterwege gelaten kunnen worden: de voorspellende waarde is gering en de straling is schadelijk.

Statistische informatiebronnen

Voor de indeling in risicoklassen maakt de medisch adviseur gebruik van diverse statistieken:

Sterftetabellen van de bevolking

Tabel 2 is een voorbeeld van een sterftetabel, in verkorte vorm. Dergelijke sterftetabellen vormen de grondslag voor de actuariële premieberekening. Uit deze tabel blijkt dat de sterftekans afhankelijk is van de leeftijd en de betrokken tijdsperiode. Uit andere sterftestatistieken komen grote verschillen naar voren tussen diverse landen, tussen blanke en zwarte inwoners, mannen en vrouwen, lage en hoge socio-economische klassen en tussen verschillende beroepen.7

Sterftetabellen van verzekerden

De belangrijkste informatiebron voor de beoordeling van de sterftekansen in relatie met de gezondheidstoestand is medisch actuarieel onderzoek uit de USA. Omstreeks 1900 werd daar een begin gemaakt met het samenstellen van statistieken over de samenhang tussen sterfte en gegevens van verzekerden als leeftijd, geslacht, beroep, duur van de verzekering, gewicht en lengte, en bloeddruk. De eerste resultaten waren de bekende ‘build and blood-pressure studies’.8 In de erop volgende jaren werden ook andere medische gegevens geregistreerd, statistisch bewerkt en gepubliceerd. Diverse herverzekeringsmaatschappijen hebben vervolgens handboeken samengesteld voor de tarifering (indeling in risicoklassen) van abnormale risico's. Veelal maken deze maatschappijen gebruik van eigen (ervarings)sterftetabellen.

Resultaten van langdurige follow-up-onderzoekingen bij bepaalde aandoeningen

Op initiatief van de Association of the Life Insurance Medical Directors of America werd in 1965 in samenwerking met de American Society of Actuaries een begin gemaakt met een groot onderzoek naar de sterfte- en overlevingskansen bij de meest voorkomende aandoeningen. Meer dan 100 medische tijdschriften werden systematisch bekeken, alsmede publikaties van verzekeringsmaatschappijen, van medische (verzekerings)congressen en van federale regeringsinstellingen. Na een lange aanloopperiode verscheen in 1976 de eerste uitgave van een indrukwekkende compilatie van statistisch materiaal.9 Het standaardwerk van Brackenridge en Elder, Medical selection of life risks, ontleent veel statistische gegevens aan klinische onderzoekingen.10

Een onontkoombaar bezwaar van het gebruik van statistisch materiaal is het retrospectieve karakter ervan, hetgeen soms in het voordeel, soms in het nadeel van de cliënt zal zijn.

Recente diagnostische en therapeutische ontwikkelingen, die van belang zijn voor de prognose

Hoewel het voor een goede schatting van de levensverwachting vereist is op de hoogte te blijven van recente medische literatuur is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie en toepassing van nieuwe onderzoeksresultaten. Follow-up-onderzoekingen zijn meestal van korte duur (5-10 jaren), bij een levensverzekering wordt een schatting van de prognose voor de lange termijn (20-30 jaar) gevraagd.

Zowel nationaal als internationaal worden door verenigingen van medische adviseurs bij levensverzekeringsmaatschappijen congressen, seminars en vergaderingen gehouden voor bijscholing en wetenschappelijke voordrachten.

In Nederland zijn de medische adviseurs bij particuliere verzekeraars georganiseerd in de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs bij Verzekering Maatschappijen (GAV). Belangrijke doelstellingen van deze vereniging zijn bijscholing van haar leden en stimuleren van wetenschappelijk onderzoek.

Tarifering van het overlijdensrisico

Voor de indeling in risicoklassen wordt meestal gebruik gemaakt van het numerieke tariferingssysteem. De grondleggers hiervan zijn Roger en Hunter.11 Volgens dit systeem wordt het aantal sterfgevallen per 1000 in een normale populatie gedurende een zekere observatieperiode gesteld op 100. Indien het aantal overledenen in bijvoorbeeld een groep zware rokers gedurende dezelfde periode 2 keer zo groot is, bedraagt de mortaliteit 200. De extra-mortaliteit (oversterfte) bij zware rokers is dan 100.

In de praktijk wordt de oversterfte in stappen van 25 uitgedrukt (25, 50, 75, 100, 125 et cetera) waarbij een oversterfte van 400-500 om financieel-technische redenen de grens van het verzekerbare nadert. De financiële consequentie van deze tarifering voor een overlijdensrisicoverzekering is recht evenredig met de oversterfte: 2 keer de sterfte is 2 keer de risicopremie.

Om de prognose uit te drukken wordt in klinische onderzoekingen veelal de term ‘overleving’ gehanteerd.12 Van 1000 mannelijke 45-jarige Nederlanders zijn volgens de recente statistieken na 5 jaar nog 982 in leven, hetgeen, bij 18 sterfgevallen, een normale overleving van 98,2 betekent. Indien nu van 1000 45-jarige patiënten met een hartinfarct na 5 jaar nog 910 in leven zijn, is in deze groep, bij 90 sterfgevallen, de werkelijke of effectieve overleving 91. De verhouding tussen effectieve en normale overleving, de zogenaamde overlevingsratio, is in dit geval 910 : 982 = 92,6. Omdat het aantal sterfgevallen in de hartinfarctgroep in deze 5 jaren 90 bedraagt, is de effectieve sterfte 90: 18 = 500. Daar de normale sterfte op 100 wordt gesteld, is de oversterfte in dit geval 400.

De tegenstelling tussen overlevingsratio en oversterfte wordt nog groter indien tevens de leeftijd wordt betrokken in de vergelijking: een effectieve 5-jaarsoverleving van 90 bij een bepaalde groep 30-jarigen betekent een oversterfte van 2100, bij een bepaalde groep 45-jarigen een oversterfte van 425 en bij een bepaalde groep 60-jarigen een oversterfte van 10, een bijna normale sterfte voor deze leeftijd.

Deze schijnbare tegenstelling tussen sterfte en overleving leidt in de praktijk nogal eens tot verschil van mening tussen behandelend arts en medisch adviseur over de prognose. Een clinicus is niet ontevreden indien van een groep patiënten na 10 jaar nog 98,5 in leven is. Het resultaat van zijn behandeling kan echter een oversterfte van 50 betekenen (1,5 maal de risicopremie, dat wil zeggen geen ƒ 100,- maar ƒ 150,-).

Het verzekeren van abnormale risico's

Tot het begin van deze eeuw werden kandidaat-verzekerden met een verhoogde sterftekans afgewezen voor een levensverzekering. Na de invoering van de eerder besproken numerieke risicoclassificatie van Roger en Hunter is hierin verandering gekomen. Reeds in 1905 werd in Nederland op initiatief van verschillende grote levensverzekeringsmaatschappijen een onderling bedrijf gesticht voor ‘de verzekering van minderwaardige levens’. De naam van deze instelling luidde De Hoop. In Duitsland ontstond zo de Hilfe (1916). Ook herverzekeringmaatschappijen hebben zich toegelegd op de acceptatie van duidelijk abnormale risico's.

In de loop van jaren is gebleken dat hoogstens 1 van alle kandidaat-verzekerden onverzekerbaar is door de financiële gevolgen van de ingeschatte oversterfte (oversterfte > 450-500).13 Naar schatting (in Nederland beschikken we helaas niet over officiële statistieken) wordt 92-95 van de kandidaat-verzekerden op normale voorwaarden geaccepteerd.

Positie van de medisch adviseur

Tot aan het begin van de jaren tachtig was er nauwelijks discussie over de positie van de medisch adviseur. De gedragscode van deze medicus stond duidelijk beschreven in het Groene Boekje van de KNMG. In het medische onderwijs werd geen aandacht besteed aan levensverzekeringsgeneeskunde. Een uitzondering hierop maakte de hoogleraar W.Nolen, die samen met A.A.Hijmans van den Bergh en J.Siegenbeek van Heukelom op initiatief van de Nationale Levensverzekering Bank in 1915 het leerboek Levensverzekering-geneeskunde, een leidraad voor artsen en voor studenten in de geneeskunde schreef.

De discussie over de taak en de plaats van de medisch adviseur in ons gezondheidsstelstel is fel opgelaaid door de opkomst van disciplines als Gezondheidsrecht en Medische ethiek, het mondig worden van de patiënt, het recht op en de bescherming van privacy, het recht op informatie en het recht niet te worden geïnformeerd, door de problemen rondom de invoering van de HIV-test en de geruchtmakende toekomstige mogelijkheden van genetisch onderzoek. Deze discussie wordt gevoerd zowel in kringen van de KNMG als onder volksvertegenwoordigers, beleidsmakers en wetgevers.

Werd het een decennium geleden nog als vanzelfsprekend gevonden dat een medisch adviseur informeerde naar de gezondheidsgegevens van de kandidaat-verzekerde en zijn familie, nu gaan er al diverse stemmen op voor het beperken van het inwinnen van aan de kandidaat bekende informatie, zoals familieanamnese en resultaten van bloedonderzoek, essentieel voor de schatting van de levensverwachting.

In het kader van het wetsvoorstel Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn voorstellen gedaan om de medisch adviseur in juridische zin als een ‘hulpverlener’ te beschouwen.14 Hij zou verplicht moeten worden zijn acceptatieadvies eerst aan de cliënt mee te delen alvorens de directie van zijn verzekeringsmaatschappij hiervan te verwittigen.

De KNMG heeft bij de herziening van het Groene Boekje de positie van de medisch adviseur ter discussie gesteld. In het kort komt het erop neer dat men de taak van de keurend arts uit wil breiden: hij dient de resultaten en de consequenties van de keuring met de keurling te bespreken.15 In hoeverre deze voorstellen in de praktijk dwingend zullen worden voorgeschreven, moet nog worden afgewacht.

Inzake genetische informatie hebben de levensverzekeraars afgesproken dat van een cliënt in geen geval genetisch onderzoek kan worden verlangd. Tevens hebben zij zich bereid verklaard om bij verzekeringen beneden ƒ  200.000,- voorlopig ontheffing te verlenen van de meldingsplicht van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek.16 Overigens zijn de verzekeraars van mening dat zij over dezelfde gezondheidsinformatie moeten kunnen beschikken als de cliënt.

Slotopmerkingen

Zonder het doel van het verzekeringsadvies, de risicoclassificatie, uit het oog te verliezen is uiterste zorgvuldigheid geboden bij het verkrijgen van medische informatie en bij de bescherming, verwerking, argumentatie en mededeling van de adviesresultaten. Betrokkene moet duidelijk worden voorgelicht over het doel van het inwinnen van de informatie en de eventuele gevolgen. Overbodig en schadelijk onderzoek moet worden vermeden. Indien een cliënt die vanwege het te verzekeren bedrag niet hoeft te worden gekeurd via een machtiging toestemming aan zijn behandelend arts geeft om gerichte vragen van de medisch adviseur te beantwoorden, dient hij niet lastig gevallen te worden met een overbodige keuring volgens het Groene Boekje. Onderzoeken zoals biopsieën, scopieën en angiografieën dienen niet te worden verricht.17

In het algemeen is het wenselijk dat de verzekeraar zich terughoudend opstelt bij het verkrijgen van medische informatie die niet aan een cliënt zelf bekend is. Het belangrijkste doel van het inwinnen van medische informatie is immers opheffing van de informatie-asymmetrie. Een uitgebreide anamnese in de vorm van een gezondheidsvragenformulier zou hiertoe voldoende moeten zijn. Omdat de meerwaarde van een keuring betrekkelijk gering is zou mijns inziens de keuringsgrens van ƒ  200.000,- kunnen worden opgetrokken.

Voor de medisch adviseur is er als ‘hulpverlener’ een taak om de cliënt en de verzekeraar tot elkaar te brengen, beider belang in het oog te houden en in goed overleg het informatiebeleid te bepalen.

Met dank aan J.Geerling, internist en medisch adviseur, voor aanvullingen en commentaar op dit artikel.