Laparoscopische chirurgie voor inflammatoire darmziekten

Inleiding

Door de ontwikkeling van endoscopische instrumenten kunnen tegenwoordig vrijwel alle operaties voor inflammatoire darmziekten (IBD), dat wil zeggen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, ook laparoscopisch verricht worden. Hoewel een medicamenteuze behandeling voor beide ziekten de eerste optie is, met veelal gunstig resultaat, is bij ongeveer 70% van de patiënten met de ziekte van Crohn op een gegeven moment een chirurgische interventie noodzakelijk; bij de patiënten met colitis ulcerosa (CU) is dat bij 30-40% het geval.1-3

Er bestaat controverse over het nut van een laparoscopische benadering bij IBD. Enkele voordelen van een laparoscopische ingreep, zoals een kortere opnameduur en minder postoperatieve pijn, zijn minder uitgesproken omdat men bij sneltraject(‘fast-track’)-chirurgie vergelijkbare resultaten behaalde.4

Om helderheid in deze kwestie te bieden gingen wij na wat de effecten van laparoscopische chirurgie bij IBD zijn in vergelijking met de conventionele methode.

Methode

Wij verrichtten een review van de literatuur, waarbij we in de databases van PubMed (Medline), Embase en de Cochrane Collaboration zochten naar artikelen gepubliceerd in de periode januari 1991-augustus 2008. Hierbij werd op zowel MeSH-termen als vrije tekst woorden gezocht. We zochten primair naar gerandomiseerde klinische trials en meta-analyses die open en laparoscopische chirurgische procedures voor IBD vergeleken. Bij het ontbreken van niveau A1-, A2- of A2B-studies zochten wij naar de beste beschikbare gegevens (‘best available evidence’).

Resultaten voor colitis ulcerosa

Meest gebruikte chirurgische technieken

De voorkeursbehandeling voor patiënten met therapieresistente CU bestaat uit een proctocolectomie met het aanleggen van een ileoanale pouch, waarbij continentie via de natuurlijke weg behouden blijft. Andere typen operaties, zoals colectomie met ileorectale anastomose en proctocolectomie met een eindstandig ileostoma, worden slechts bij een selecte groep patiënten verricht.

Hoewel men alle genoemde operaties laparoscopisch kan verrichten, richten wij ons in dit artikel op de proctocolectomie met ileoanale pouch, omdat deze verreweg de meest uitgevoerde ingreep is.

Er bestaan 3 verschillende technieken voor het laparoscopisch verwijderen van het colon en het rectum. Bij een ‘volledig laparoscopische proctocolectomie’ wordt zowel het colon als het rectum laparoscopisch verwijderd en wordt de ileoanale anastomose laparoscopisch aangelegd. De term ‘volledig’ is hierbij misleidend, omdat een incisie van 4-5 cm nodig blijft om het resectiepreparaat te verwijderen en om de ileum-pouch te creëren.

Bij een ‘handgeassisteerde laparoscopische techniek’ verwijdert men het colon weliswaar laparoscopisch, maar begeleidt men via een handpoort na bijvoorbeeld een pfannenstielincisie, de procedure met 1 hand intra-abdominaal. Dit gebeurt zonder het benodigde pneumoperitoneum op te heffen. Via de pfannenstielincisie verwijdert men vervolgens op open chirurgische wijze het rectum, creëert de pouch en legt de anastomose aan.

Dit laatste geldt ook voor de ‘laparoscopisch geassisteerde procedure’: echter, hierbij maakt men de pfannenstielincisie pas nadat het colon laparoscopisch verwijderd is. Via de pfannenstielincisie wordt vervolgens het rectum gereseceerd.

Kortetermijneffecten

De eerste publicaties over een laparoscopische proctocolectomie dateren uit begin jaren negentig van de vorige eeuw; deze lieten een toename van bloedverlies, morbiditeit en operatietijd zien.5-9 Het percentage procedures dat geconverteerd werd naar een open procedure was eveneens hoog. Geen van de veronderstelde voordelen van de laparoscopische benadering, zoals een afname in de postoperatieve pijn, een lagere morbiditeit en een versneld herstel, resulterend in een kortere opnameduur, kon worden aangetoond.

Recentere publicaties laten echter een duidelijke verbetering zien van de kortetermijneffecten met de toenemende laparoscopische ervaring en verbetering van het endoscopisch instrumentarium.10-17 Zo bleek uit de enige gerandomiseerde studie, waarin men een handgeassisteerde laparoscopische procedure met een open chirurgische ingreep vergeleek, dat morbiditeit, herstel, opnameduur en kwaliteit van leven bij beide operaties vergelijkbaar zijn. De operatieduur van de laparoscopische procedure was echter 81 min langer.18

Een recente meta-analyse uit 2006, waarbij de data van alle beschikbare prospectieve gecontroleerde studies werden gepoold, bevestigt de resultaten van de bovengenoemde gerandomiseerde trial.19 Verder beschrijft men in deze meta-analyse een trend van versneld herstel na een laparoscopische procedure (eerder hervatten van het normale dieet: 1,3 dagen; verkorting van het ziekenhuisverblijf: 1,6 dagen).

Opvallend is dat uit een sensitiviteitsanalyse van publicaties na 2001 blijkt dat de opnameduur bij de laparoscopische benadering 3 dagen korter is. Deze bevinding staat in contrast met de publicaties uit begin jaren negentig van de vorige eeuw, waarin men geen kortere opnameduur kon aantonen. Dit wijst erop dat met een toename van de ervaring van de laparoscopisch chirurg en de verbetering van het endoscopisch materiaal er meer winst te behalen valt. De belangrijkste resultaten van alle beschikbare vergelijkende studies, zowel prospectief als retrospectief, zijn samengevat in tabel 1.

Wat betreft de laparoscopische techniek bestaat er nog veel controverse, zoals eerder beschreven. Voorstanders van de handgeassisteerde laparoscopische benadering benadrukken de veiligheid en de snelheid van de procedure, zonder dat daarbij het herstel negatief beïnvloed wordt.23-25 Tegenstanders beschouwen de handgeassisteerde laparoscopische methode als een hybride vorm van open en laparoscopische chirurgie, die niet optimaal minimaal invasief zou zijn.

Een recente studie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC), waarbij men prospectief 40 volledig laparoscopische procedures vergeleek met 30 handgeassisteerde laparoscopische ingrepen, liet geen significante verschillen zien in morbiditeit, herstel en opnameduur.26 Wel nam de volledig laparoscopische ingreep nog eens 83 min extra in beslag ten opzichte van de handgeassisteerde laparoscopische methode, die al 81 min langer duurde dan een open behandeling.

Langetermijneffecten

Slechts in een beperkt aantal studies heeft men de resultaten op de lange termijn van de laparoscopische en de open benadering met elkaar vergeleken.27 Een retrospectieve studie uit 2001 waarin men de functionele langetermijnresultaten, zoals defecatiefrequentie, incontinentie en seksuele (dis)functie, en de kwaliteit van leven na beide procedures met elkaar vergeleek, liet geen verschillen zien.10 Ook waren er in de enige gerandomiseerde studie, die recent verscheen, op de lange termijn geen verschillen in functionele resultaten en kwaliteit van leven.28 De patiëntenaantallen (n = 53) waren echter te klein om conclusies te kunnen trekken over veronderstelde potentiële voordelen van de laparoscopische procedure, zoals een lager percentage littekenbreuken, intra-abdominale adhesies en seksuele disfunctie. Wel toonde deze studie aan dat het cosmetische resultaat en het beeld dat patiënten zelf van hun lichaam hebben (‘body-image’) significant beter waren na een laparoscopische benadering. Dit gold vooral bij vrouwelijke patiënten.28

Resultaten voor de ziekte van Crohn

Meest gebruikte chirurgische technieken

Hoewel de ziekte van Crohn zich kan manifesteren in de gehele tractus digestivus, betreft het in de meeste gevallen een ontsteking waarbij het terminale ileum betrokken is. Het aangedane deel van het terminale ileum, inclusief het meest proximale deel van het colon, wordt bij deze patiënten verwijderd. Hierna wordt het (neo)terminale ileum geanastomoseerd met het colon ascendens. Andere mogelijke ingrepen bij de ziekte van Crohn zijn het aanleggen van een tijdelijk stoma, een stricturoplastiek bij stricturen, of het reseceren van (delen van) het colon. Al deze ingrepen kan men laparoscopisch uitvoeren. De frequentst uitgevoerde ingreep is echter een ileocoecale resectie, waartoe wij ons in deze review beperken.

Bij de ileocoecale resectie bestaan er verschillende laparoscopische technieken, te weten een laparoscopisch geassisteerde of een volledig laparoscopische benadering. De laparoscopisch geassisteerde benadering is de gangbaarste methode, waarbij de dunne darm en het rechter hemicolon laparoscopisch worden gemobiliseerd. Via een kleine mediane incisie of een navelincisie (minilaparotomie) brengt men de darm naar buiten. Het ligeren van de vaten, de transsectie van het zieke stuk darm en het maken van de anastomose kunnen vervolgens extracorporeel gebeuren. Op deze wijze kunnen eventuele extra ingrepen, zoals een proximale stricturoplastiek of een additionele segmentresectie, gemakkelijk, veilig en snel uitgevoerd worden.

Tegenwoordig is het technisch ook mogelijk om de procedure volledig laparoscopisch te verrichten. Daarbij vermijdt men de minilaparotomie door het te reseceren darmdeel door de nieuw aangelegde anastomose coloscopisch te verwijderen.

Kortetermijneffecten

In diverse studies heeft men de kortetermijnresultaten na een laparoscopische ileocoecale resectie vergeleken met die na een conventionele benadering.29-43 Slechts 2 van deze studies waren gerandomiseerde trials.42,43 De eerste trial toonde aan dat het herstel na de laparoscopische procedure sneller was en gepaard ging met minder morbiditeit, al nam de operatieduur met 55 min toe.42 De andere trial bevestigde deze resultaten, met een reductie van 1,5 opnamedag en een toename van de operatieduur van 25 min.43 Deze studie toonde bovendien aan dat kwaliteit van leven na beide operatiemethoden vergelijkbaar was en dat de kosten lager waren in het geval van laparoscopie.

Intussen zijn sinds 2005 meerdere meta-analyses verschenen die de data van de gerandomiseerde trials en andere vergelijkende studies poolden.19,44 Bij één ervan hanteerde men strikte in- en exclusiecriteria en kende men een kwaliteitsscore toe aan de individuele studies.44 Deze meta-analyse toonde aan dat een laparoscopische benadering zorgde voor een sneller herstel, resulterend in een kortere opnameduur, ten opzichte van een open benadering. De morbiditeit was vergelijkbaar en het conversiepercentage was acceptabel (0-17%). De belangrijkste resultaten van deze meta-analyse staan samengevat in tabel 2. Recente studies verschenen na publicatie van deze meta-analyse zijn eveneens toegevoegd.45,46

Langetermijneffecten

Ongeveer een derde van de patiënten met de ziekte van Crohn moet na een ileocoecale resectie een tweede resectie ondergaan. Een minimaal invasieve benadering kan in theorie zowel een positieve als negatieve impact hebben op het recidiefpercentage.

In tegenstelling tot het grote aantal studies waarin men kortetermijnresultaten na beide operatiemethoden vergelijkt, is er slechts een beperkt aantal studies beschikbaar waarin men de langetermijnresultaten beschrijft. Slechts 3 studies beschrijven postoperatieve resultaten op een mediane follow-up van 20-60 maanden.30,40,49 Dit is veel te kort om ook maar enige conclusie te trekken. In een recente studie uit 2006 concludeerde men dat het chirurgisch recidief lager was na de laparoscopische methode.50 De follow-up in beide groepen was echter significant verschillend, waardoor men deze conclusie volgens ons niet mag trekken.

In het AMC bestudeerden wij recent een groep van 78 patiënten, van wie er 48 een conventionele en 30 een laparoscopische ileocoecale resectie ondergingen in de periode 1995-1998.51 De mediane follow-up was meer dan 8 jaar. Het chirurgische recidief was vergelijkbaar (22 versus 23%, niet significant). Er werd geen verschil gevonden in het aantal intra-abdominale adhesies of het aantal littekenbreuken. De kwaliteit van leven na beide procedures was eveneens vergelijkbaar. Wel werd er een verschil gevonden in lichaamsbeleving/lichaamsbeeld en cosmetische score ten faveure van de laparoscopische benadering.

De resultaten van de eerste gerandomiseerde klinische trial naar de langetermijnresultaten werden onlangs gepubliceerd en zijn in overeenstemming met bovengenoemde studie.52 In deze trial werd een lager aantal chirurgische re-interventies voor adhesies en littekenbreuken gezien na de laparoscopische techniek. Hoewel dit verschil opvallend was, was het door het relatieve kleine aantal patiënten niet statistisch significant.

Beschouwing

Er is tot op heden geen wetenschappelijk bewijs voor mogelijke voordelen van laparoscopie bij CU. Ondanks een trend naar een korter opnameverblijf is de operatieduur van een laparoscopische benadering ongeveer 1,5 h langer dan die van open chirurgie. Het enige duidelijke langetermijnvoordeel is het fraaiere cosmetische resultaat. Mogelijke voordelen wat betreft adhesiegerelateerde problemen en littekenbreuken kunnen momenteel nog niet bevestigd worden. Grotere studies en langere follow-up zijn hiervoor noodzakelijk.

Bij patiënten met de ziekte van Crohn van het terminale ileum is er wèl voldoende bewijs dat een laparoscopische ileocoecale resectie het herstel bespoedigt en dientengevolge de opnameduur en de kosten reduceert. De conclusies wat betreft langetermijnvoordelen zijn conform die na laparoscopie voor CU.

Het is mogelijk dat verdere ontwikkelingen op het gebied van medicamenteuze therapie van de ziekte van Crohn met tumornecrosisfactor α-remmers de indicatie voor een chirurgische (re-)interventie kan veranderen. Recent werd een multicentrische trial gestart waarbij patiënten met de ziekte van Crohn van het terminale ileum gerandomiseerd óf een laparoscopische ileocoecale resectie óf een medicamenteuze behandeling met infliximab krijgen. Daarbij evalueert men de kwaliteit van leven, de kosten en het optreden van chirurgische recidieven, dat wil zeggen dat door toename van de ziekteactiviteit, er opnieuw een operatie-indicatie gesteld wordt.

Tenslotte moeten we vermelden dat alle studies in ons overzicht uitgevoerd zijn in centra met uitgebreide expertise op het gebied van laparoscopische chirurgie en IBD. Sinds 1 juli 2008 toetst de Inspectie voor de Gezondheidszorg in Nederland of alle ziekenhuizen voldoen aan de vereiste voorwaarden om bij minimaal invasieve chirurgie de veiligheid van de patiënten te waarborgen en onnodige risico’s te vermijden. Er zijn momenteel geen duidelijke richtlijnen waarin vermeld staat hoeveel procedures een operateur minimaal gedaan moet hebben voordat hij of zij deze zelfstandig kan uitvoeren. Wat betreft laparoscopische colonchirurgie is er wel een aantal publicaties die laten zien dat voor rechtszijdige procedures de leercurve grotendeels doorlopen is na 55 ingrepen.53,54 Voor linkszijdige behandelingen duurt dit langer (62 ingrepen), omdat daarbij het colon descendens gemobiliseerd en gedevasculariseerd moet worden, hetgeen chirurgisch gezien lastiger is.54 Het is te verwachten dat voor een laparoscopische proctocolectomie de leercurve nog langer is, aangezien men daarbij niet alleen een linkszijdige laparoscopische hemicolectomie, maar ook een laparoscopische rectumresectie moet uitvoeren. Voor een open chirurgische proctocolectomie schat men dat de leercurve doorlopen is na op 23-40 ingrepen.

Conclusie

Wij concluderen dat wegens de aangetoonde korte- en langetermijnvoordelen een laparoscopische ileocoecale resectie de voorkeur behoort te krijgen bij patiënten met de ziekte van Crohn. Deze ingreep moet dan wel uitgevoerd worden in een centrum met voldoende expertise met laparoscopische chirurgie. Laparoscopische proctocolectomie met aanleggen van een ileoanale pouch is geïndiceerd bij jonge actieve patiënten die gesteld zijn op hun uiterlijk. Gezien de complexiteit van deze ingreep dient men een laparoscopische proctocolectomie echter uitsluitend te verrichten in centra die zich hebben gespecialiseerd in deze procedure.

Uitleg

Sneltraject(‘fast-track’)-chirurgie: het in intensieve multidisciplinaire aanpak combineren van diverse perioperatieve componenten met als doel: behoud van preoperatieve lichaamssamenstelling en orgaanfuncties en actief stimuleren van functieherstel. Dit alles resulteert in sneller herstel, minder morbiditeit en kortere klinische herstelfase. Bij colonchirurgie houdt dit in: uitgebreide voorlichting, adequate voeding preoperatief met vermijden van langdurig nuchter zijn, minimaal invasieve operaties en anesthesie, vermijden van drains en maagsondes en perioperatieve pijnstilling met hoge thoracale epidurale anesthesie. Na de operatie volgen snelle mobilisatie, snelle hervatting van de voedselinname en medicamenteuze ondersteuning met prokinetica en laxantia.

Leerpunten

• Ondanks vooruitgang in de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (CU), krijgt een aanzienlijk deel van deze patiënten te maken met een operatie.

• De frequentst uitgevoerde operaties zijn de ileocoecale resectie bij de ziekte van Crohn en de proctocolectomie met ileo-anale pouch bij CU. Er bestaat echter controverse over de beste benadering: laparoscopisch of open chirurgie?

• Recente meta-analyses over kortetermijnresultaten laten zien dat voor de ziekte van Crohn een laparoscopische benadering de voorkeur moet krijgen, in elk centrum met voldoende expertise.

• Voor colitis ulcerosa zijn er momenteel geen kortetermijnvoordelen en het enige aangetoonde langetermijnvoordeel is het fraaiere cosmetische resultaat.