Koudeletsels van vingers en tenen

Klinische praktijk
A.M. Bossers
W.F. Eggink
J.P.A. Nicolai
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:531-3
Download PDF

Bevriezing van vingers en tenen is zelfs in het gematigde Nederlandse klimaat een probleem waarvoor de arts zich in de algemene praktijk min of meer regelmatig geplaatst ziet. De eerste opvang van vriesletsels is betrekkelijk eenvoudig en behoeft weinig hulpmiddelen, maar is van groot belang voor het uiteindelijke resultaat van de behandeling. Ten aanzien daarvan worden hier enkele specifieke richtlijnen gegeven, geïllustreerd met enkele ziektegeschiedenissen.

Ziekgeschiedenissen

Patiënt A is een 53-jarige postbode die een dag tevoren bij -15°C zonder handschoenen zijn bestellingen had bezorgd en daarbij een vriesletsel van zijn rechter wijsvingertop had opgelopen. De afwijking deed denken aan een ‘bloedblaar’; er was sensibiliteitsverlies ter plaatse. Na twee dagen keerde de sensibiliteit spontaan terug en de huid rondom de blaar werd paarsblauw. De vinger werd droog behandeld. Twee weken later was er alleen nog een ingedroogde blaar te zien. Patiënt werd ontslagen van verdere controle.

Patiënt B is een 62-jarige forse roker, bekend wegens alcoholmisbruik en polyneuropathie van de onderbenen. Hij was wegens brandende pijn in zijn voeten in een koude nacht (-3°C) blootsvoets in de sneeuw gaan wandelen, en had daarbij een bevriezing van beide voeten opgelopen. Vervolgens trachtte hij die te bestrijden door de voeten te verwarmen boven een kaarsvlam.

Bij binnenkomst op de afdeling ongevallen waren beide voeten pregangreneus, met tweede-graadsbrandwonden op de voetzolen. Er was sensibiliteitsverlies tot halverwege de onderbenen. Hij kreeg een epidurale catheter met een lokaalanestheticum; behandeling met heparine werd begonnen, waarna de toestand niet duidelijk verbeterde. Drie dagen na opname vormden zich blaren en leken alle tenen gangreneus, plaatselijk ook nattend. De behandeling bestond uit lokale wondverzorging en antibiotica. Twee maanden later pas was er een volledige demarcatie van de inmiddels droge necrose. Alle tenen werden geamputeerd. Het defect werd bedekt met een vrij huidtransplantaat.

Anderhalf jaar later werd hij weer opgenomen wegens een fistelende osteomyelitis van het os metatarsale I links. De fistel werd geëxcochleëerd, en de wond sloot zich spontaan. Patiënt heeft nu, bijna 2 jaar na eerste opname, geen klachten.

Patiënt C is een 23-jarige jongeman die, na een avondje uit, onder invloed van alcohol gedurende ruim 2 uur zonder jas rondzwierf bij -14°C. Bij binnenkomst bleek er sprake van bevriezing van beide handen. De lichaamstemperatuur was 34°C. De handen werden snel opgewarnd in lauw-warm water en steriel verbonden. Ongeveer 5 uur later ontstonden oedeem en blaren van de vingers vanaf de metacarpofalangeale gewrichten tot en met de vingertoppen (figuur 1a). De handen werden behandeld met zilversulfadiazinezalf en ingepakt in plastic; patiënt kreeg een infusie met dextranoplossing en acetylsalicylzuur per os. Gedurende 10 dagen werden de handen geregeld verbonden, waarbij defecte blaren werden geëxcideerd (figuur 1b). Hierna werden ze verder behandeld met een vette crème. De nagels van alle vingers – behalve van de duimen – vielen af. Vanaf het begin werd patiënt aangespoord de vingers te bewegen. Twee weken later bleek de functie van de vingers goed; wel bestond er ernstige pijn. Weer 2 weken later was de pijn zo goed als verdwenen; de sensibiliteit van de vingertoppen, in het bijzonder de tastzin was echter gestoord.

Drie maanden na het letsel blijven er paresthesieën en overgevoeligheid van de vingertoppen bestaan, vooral bij koude. De nagels groeien slechts langzaam en zijn nog niet volledig hersteld (figuur 1c).

Patiënt D is een 14-jarige jongen die bij -27°C gedurende een half uur zonder handschoenen had gefietst. Hierbij waren beide handen bevroren. Wij zagen patiënt voor het eerst na 10 dagen behandeling elders. Alle vingers toonden geopende bullae met subcutane necrose. Er waren flexiecontracturen van de vingers en de polsen. Hij werd behandeld met fysiotherapie en nachtspalken. De huiddefecten genazen voorspoedig; de functie van de hand bleef zeer matig: bijna 2 jaar later toonden alle vingers nog een flexiebeperking in de interfalangeale en de metacarpofalangeale gewrichten, variërend van 30 tot 45°. Eveneens bleken afwijkingen ter hoogte van sommige groeischijven te ontstaan.

Nu – bijna 3 jaar later – resteren ernstige misvormingen van de vingers met artrose-achtige afwijkingen van enkele distale interfalangeale gewrichten (figuur 2 a en b). De nagels groeien nauwelijks; de handfunctie is dank zij uitvoerige revalidatie langzaam vooruitgegaan.

Pathofysiologie van het koudeletsel

Lokale weefselbeschadiging door koude kan door twee mechanismen worden veroorzaakt. Ten eerste treedt bij bevriezing vaatbeschadiging op met verhoogde neiging tot aggregatie van trombocyten, trombose en sludgevorming. Ten tweede kan intracellulair water door bevriezing uitkristalliseren, waardoor de cel uitdroogt. Door anoxemie en mummificatie ontstaat necrose.12

Bij het ontstaan van vriesletsels zijn diverse factoren van belang. Buitentemperatuur, bescherming door kleding, duur van blootstelling aan koude, en luchtvochtigheid spelen een rol in de ernst van het letsel. Belangrijk is de ‘wind chill factor’. Dit houdt in, dat de combinatie van koude en wind zelfs bij lichte vorst de temperatuur aan het lichaamsoppervlak sterk doet dalen. Met het stijgen van de windsnelheid kunnen veel lagere temperaturen ontstaan dan de gemeten buitentemperatuur doet vermoeden. De kritieke duur van blootstelling aan koude wordt hierdoor aanzienlijk verkort.

Risicofactoren voor het ontstaan van een koudeletsel zijn: alcoholmisbruik, verminderde perifere circulatie, polyneuropathie, slechte voedingstoestand en een reeds eerder doorgemaakt koudeletsel.3 Bij patiënten met dergelijke risicofactoren kan men vanzelfsprekend meer problemen verwachten.

Bij jonge mensen, zeker bij kinderen, kunnen de voor bevriezing zeer gevoelige epifysaire schijven gedestrueerd worden. Groeistoornissen en – bij partiële destructie – afwijkingen van de vingers kunnen dan het gevolg zijn. Als restverschijnsel na een koudeletsel treden nogal verschijnselen op die lijken op de ziekte van Buerger, hetgeen in extreme gevallen nog jaren later tot amputatie kan leiden. Vanzelfsprekend is dit risico groter wanneer met het verstrijken van de jaren onder invloed van bijkomende ziekten, zoals atherosclerose en diabetes mellitus, de perifere circulatie verslechtert.

Opvang en behandeling van koudeletsels

Koudeletsels kunnen tot op zekere hoogte worden vergeleken met brandwonden, al moeten er een aantal essentiële verschillen worden onderscheiden.

Bij een koudeletsel heeft men in het algemeen te maken met een onderkoelde patiënt. De ontregeling in het lichaam hierbij verschilt wezenlijk van die van een patiënt met brandwonden. Zo zal men vooral bij een sterk onderkoelde patiënt (minder dan 32°C) beducht moeten zijn voor zuur-baseverschuivingen, metabole acidose en cardiale problemen tijdens de opwarmperiode. Matig onderkoelde patiënten (meer dan 32°C) kunnen in het algemeen zonder veel problemen snel worden opgewarmd.4 Bij een patiënt met brandwonden zijn daarentegen vocht- en eiwitverlies en shock de belangrijkste verschijnselen.

Pijnbestrijding verdient in beide gevallen aandacht, in geval van oppervlakkige brandwonden direct bij binnenkomst, bij bevriezing van ledematen pas wanneer men gaat ontdooien. Het lokale letsel bij bevriezing moet anders worden geïnterpreteerd dan bij een verbranding: de diepte van de bevriezing is in het algemeen bij binnenkomst niet goed vast te stellen. Blaren ontstaan pas na enkele uren tot dagen (patiënten B en C). Demarcatie van eventuele necrose laat soms weken tot maanden op zich wachten. De uitgebreidheid van de zichtbare afwijkingen in het acute stadium is een slechte maat voor het voorspellen van het eventuele toekomstige amputatieniveau. In het algemeen blijkt dat de afwijkingen in het acute stadium een ernstiger beschadiging doen vermoeden dan uiteindelijk het geval zal zijn.5

Sommige auteurs bevelen aan in een vroeg stadium isotopenscintigrafie te verrichten ter beoordeling van de uitgebreidheid van het letsel.6-8 Indien men echter zijn geduld kan bewaren en een afwachtende houding aanneemt, blijkt dat het in een groot aantal gevallen uiteindelijk beter uitpakt dan men op het eerste gezicht verwacht, in tegenstelling tot patiënten met brandwonden, waarbij men in het algemeen snel tot operatief ingrijpen zal overgaan.

In de literatuur zijn diverse handleidingen voor de eerste opvang en behandeling van koudeletsels beschikbaar.135910 Zowel een aantal punten van overeenstemming als punten van discussie worden hierin aangetroffen. Algemeen wordt aanvaard dat een bevroren lichaamsdeel spoedig en snel dient te worden opgewarmd, bij voorkeur in water van 40°C. Ook het nut van spoedige fysiotherapeutische begeleiding wordt door velen benadrukt. Een afwachtende houding met betrekking tot chirurgisch ingrijpen lijkt gerechtvaardigd, gezien het onverwachte herstel dat spontaan optreedt. Isotopenscans zouden in een vroeg stadium informatie kunnen geven over de uitgebreidheid van het letsel, maar hebben weinig praktische waarde, aangezien men rustig kan afwachten. Het nut van antibiotica-profylaxe in het acute stadium is nooit bewezen. Evenmin bestaat consensus over het nut van infusies met plasma-expanders of anti-sludge-preparaten, zoals dextranoplossingen, of de zin van thrombolytica, zoals acetylsalicylzuur, hoewel beide op theoretische gronden gunstig zouden kunnen werken op de circulatie van het bevroren, ischemische lichaamsdeel.

Sympathectomie in een vroeg stadium wordt vermeld, maar of dit inderdaad ook effect heeft op het uiteindelijke resultaat, is niet zeker.

Conclusie

Op grond van literatuurgegevens en eigen ervaringen kunnen enkele aanwijzingen gegeven worden voor de eerste opvang en behandeling van patiënten met een koudeletsel. De getroffen extremiteit dient snel te worden opgewarmd in water van 40°C. Hierbij moeten doeltreffende pijnstillende middelen worden gegeven. Matig onderkoelde patiënten kunnen met kruiken e.d. worden opgewarmd; bij ernstige onderkoeling dient men tijdens het opwarmen symptomen van algemene ontregeling (acidose, ventrikelfibrilleren) te onderkennen en te behandelen. Voor antibiotica, anticoagulantia, sympathectomie en ander chirurgisch ingrijpen is in het acute stadium geen plaats, tenzij op duidelijke indicatie.

De lokale wondbehandeling is gericht op het voorkómen van verdere schade, in casu infectie van de huiddefecten. Behandeling van handen of voeten met zilversulfadiazinezalf onder occlusie in een plastic zak is een praktische en eenvoudige oplossing, waarbij de gewrichten soepel kunnen worden gehouden.

In een vroeg stadium moet worden begonnen met intensieve fysiotherapie om de functie van het getroffen lichaamsdeel zoveel mogelijk te behouden. Goede resultaten zijn beschreven bij het gebruik van een ‘whirlpool’.9 Indien necrose optreedt, moet men wachten tot een duidelijke demarcatie van het gangreen is ontstaan alvorens tot (zuinig) amputeren over te gaan.

Literatuur
  1. Mercx KBJA. Het lokale koudeletsel.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:2445-7.

  2. Gadarowski Jr JJ, Esce JD. Acute systemic changes in bloodcells, proteins, coagulation, fibrinolysis, and platelet aggregation afterfrostbite injury in the rabbit. Cryobiology 1984; 21: 359-70.

  3. Christenson C, Stewart C. Frostbite. Am Fam Physician1984; 30: 111-22.

  4. Bangs CC. Hypothermia and frostbite. Emerg Med Clin NorthAm 1984; 2: 475-87.

  5. Page RE, Robertson GA. Management of the frostbitten hand.Hand 1983; 15: 185-91.

  6. Salimi Z. Frostbite. Assessment of tissue viability byscintigraphy. Postgrad Med 1985; 77: 133-4.

  7. Salimi Z, Vas W, Tang-Barton P, Eachempati RG, Morris L,Carron M. Assessment of tissue viability in frostbite by 99mTCpertechnetate scintigraphy. AJM 1984; 49: 415-9.

  8. Purdue GF, Lewis SA, Hunt JL. Pyrophosphate scanning inearly frostbite injury. Am Surg 1983; 49: 619-20.

  9. Mills Jr WJ. Summary of treatment of the cold injuredpatient. Frostbite. Alaska Med 1983; 25: 34-8.

  10. Burks R. Controlling the damage of frostbite. RegisteredNurse 1985; 48: 54-5.

Auteursinformatie

Ziekenhuis de Malberg-GZ, Postbus 9024, 6800 EE Arnhem.

Afd. Algemene Heelkunde: A.M.Bossers, assistent-geneeskundige; dr.W.F.Eggink, chirurg.

Afd. Plastische Chirurgie: dr.J.P.A.Nicolai, plastisch chirurg.

Contact A.M.Bossers

Gerelateerde artikelen

Reacties