Behandeling van bevriezingsletsels

Klinische praktijk
Remco R. Berendsen
Nikki E. Kolfschoten
Vincent M. de Jong
Herman Frima
Hein A.M. Daanen
Helen A. Anema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4702
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • In Nederland zijn bevriezingsletsels in de gezonde populatie zeldzaam. Door een groeiend aantal winter- en buitensporters en reizigers naar hooggelegen gebieden, neemt het risico op bevriezingsletsel wel toe.

  • Bevriezing is een koudegeïnduceerd letsel veroorzaakt door 2 processen: bevriezing en microvasculaire occlusie.

  • Een goede eerste opvang, bestaande uit voorkoming van opnieuw bevriezen en van mechanisch letsel in combinatie met snel opwarmen en ibuprofen, is de belangrijkste factor die de uiteindelijke weefselschade kan beperken.

  • Als een patiënt zich presenteert binnen 24 uur nadat het bevroren lichaamsdeel is ontdooid en de ernst van het letsel van dien aard is dat ernstige morbiditeit verwacht kan worden, is behandeling met iloprost en eventueel recombinant weefselplasminogeenactivator geïndiceerd.

  • Als een patiënt zich later presenteert, is hyperbare-zuurstofbehandeling te overwegen; het bewijs hiervoor is echter beperkt.

In Nederland zijn bevriezingsletsels in de gezonde populatie zeldzaam. Bevriezingsletsels worden historisch geassocieerd met het leger, maar door een groeiende groep winter- en buitensporters en reizigers naar hooggelegen gebieden neemt het risico op bevriezingsletsel in deze groepen toe. Uiteraard neemt hierdoor ook de kans toe dat een dokter in de kliniek geconfronteerd wordt met patiënten met bevriezingsletsel, die verder veelal gezond en werkzaam zijn. Vanwege de kans op blijvende invaliditeit en de onzekerheid en onrust die patiënten ervaren bij dit soort ongewone aandoeningen, is het belangrijk op de hoogte te zijn van de behandelmogelijkheden.1 Tot op heden is er in Nederland echter geen duidelijke behandelrichtlijn voorhanden. Het doel van dit artikel is om een overzicht te presenteren van de behandelmogelijkheden van bevriezingsletsels.

Pathogenese

Bevriezing (‘frostbite’) is een koudegeïnduceerd letsel veroorzaakt door 2 processen: het bevriezen van weefsel, wat tot celdood leidt, en microvasculaire occlusie, die progressieve ischemische schade geeft.2 De ernst van de schade is gerelateerd aan de temperatuurgradiënt tussen omgeving en huidoppervlak, aan de duur van de blootstelling en aan een aantal predisponerende factoren (tabel 1).

Figuur 1

De door bevriezing veroorzaakte schade is onder te verdelen in 4 overlappende fasen: (a) pre-vries, (b) vries-dooi, (c) vasculaire stase en (d) late ischemie (figuur 1).3 Tijdens de pre-vriesfase koelt het weefsel af en treedt vasoconstrictie op die aanleiding geeft tot ischemie. Tijdens deze fase treedt een lokaal beschermingsmechanisme in werking, de zogenoemde hunting-respons. Dit is een koudegeïnduceerde, intermitterende vasodilatatie in voornamelijk de vingers. Deze respons zal uitdoven bij een verdere daling van de temperatuur van de vingers en wanneer er naast deze lokale koude ook sprake is van onderkoeling van het gehele lichaam.4

Figuur 2

In de vries-dooifase vindt formatie van intra- en extracellulaire ijskristallen plaats. Deze fase gaat samen met de pre-vriesfase, de vasculaire-stasefase en trombose. Uiteindelijk wordt de huid necrotisch en ontstaat er gangreen. Dit is de fase van late ischemie.3 Wanneer de schade die veroorzaakt is door de vorming van ijskristallen in vries-dooifase wordt gevolgd door ontdooien en opnieuw bevriezen, neemt de ernst van het letsel toe.5-7

Preventie

Het spreekt voor zich dat de kans op koudeletsels door bewustwording, bescherming en ervaring verkleind wordt; overmacht speelt echter nogal eens een rol. Desensibilisatie als voorbereiding op blootstelling aan koude is nooit effectief bewezen.8 Het is dan ook belangrijk om bij koude een aantal leefregels in acht te nemen (tabel 2).

Figuur 3

Diagnostiek

Er worden meerdere vormen van aanvullende diagnostiek beschreven om de ernst van een bevriezingsletsel te schatten (tabel 3). Technetium-99m(99m Tc)-scintigrafie wordt gezien als de standaardmethode. Met deze techniek kan het amputatieniveau adequaat voorspeld worden en het effect van de behandeling worden gemonitord.9,10 Uit een retrospectieve studie bleek een positief voorspellende waarde van 84% voor een amputatie wanneer het technetium niet werd opgenomen door het aangedane lichaamsdeel.11 Niet-afwijkende of verhoogde opname was een goede voorspeller voor uiteindelijke genezing (negatief voorspellende waarde: 99%). Een andere beschreven techniek is de magnetische-resonantieangiografie (MRA).12 Er zijn echter nog geen studies naar de diagnostische waarde van deze modaliteit beschikbaar.

Figuur 4

Therapie

De behandeling van bevriezingsletsels kan worden onderverdeeld in 3 stappen: de pre-dooi, het opwarmen en de nazorg. De laatste stap kan enkele weken tot maanden duren.1

Pre-dooi

Deze stap speelt zich meestal af buiten een specialistisch centrum. Het is tijdens deze 1e stap vooral van belang dat het betrokken lichaamsdeel tegen mechanische schade en aanhoudende koude wordt beschermd. Dit wordt gedaan door het lichaamsdeel in te pakken en eventueel ter extra bescherming te spalken (niet wrijven). Men dient ervoor te zorgen dat eenmaal ontdooide ledematen niet opnieuw bevriezen.5-7 Bij voorkeur dient gestart te worden met ibuprofen 1200 mg per dag (maximaal 2400 mg) verdeeld over 3 giften.13,14 Ibuprofen werkt niet alleen als pijnstiller, maar ook als remmer van de inflammatoire respons die optreedt bij reperfusie.

Opwarmen

Het bevroren lichaamsdeel moet worden opgewarmd in een waterbad van 40-42˚C gedurende 15 tot 30 minuten, eventueel met een toegevoegd antisepticum (chloorhexidine of povidonjodium).15,16 Wanneer nog niet begonnen is met ibuprofen, dient dit alsnog te gebeuren. Aanvullend kunnen morfinomimetica gegeven worden als pijnbestrijding tijdens opwarming. Het bevroren lichaamsdeel zal door het opheffen van de vasoconstrictie meestal paars-rood verkleuren en weer soepel worden (figuur 2). Dit is een teken dat het weefsel ontdooid is. Het opwarmen dient dan gestopt te worden en het lichaamsdeel kan aan de lucht drogen of drooggedept worden.15 Heldere blaren moeten niet routinematig worden doorgeprikt. Als blaren strak gespannen staan of naar alle waarschijnlijkheid kapot zullen gaan bij mobiliseren, kan de inhoud worden geaspireerd, eventueel in combinatie met een débridement.6 De wonden moeten verbonden worden om het infectierisico te minimaliseren.

Figuur 5

Nazorg

Snel opwarmen herstelt de effecten van de ijskristalformatie, maar voorkomt niet de progressieve ischemie die vaak gezien wordt tijdens de nazorgfase. De behandeling die dan gegeven wordt, is een voortzetting van de eerder ingezette behandeling op locatie. Er zijn verschillende behandelingen die een verbetering kunnen geven van de uitkomst (mate van amputatie).

Trombolyse Het doel van trombolyse is om de microvasculaire trombose te behandelen. In 3 recente studies werd aangetoond dat infusie van recombinant weefselplasminogeenactivator (rtPA) de kans op amputatie significant vermindert ten opzichte van een conservatieve behandeling bij ernstige bevriezingen.10,17,18 Geadviseerd wordt om binnen 24 uur te starten met deze therapie. Voor veel buitensporters in afgelegen gebieden is dit interval te kort, waardoor ze niet voor deze behandeling in aanmerking komen. De risico’s van trombolyse dienen in ogenschouw genomen te worden, mede gezien het feit dat bevriezingsletsels kunnen vóórkomen in combinatie met een trauma.

In de eerder genoemde studies werden verschillende rtPA-doseringen en manieren van toediening (veneus en arterieel) gebruikt. De uitkomsten van de studies kwamen overeen en de complicaties waren in beide studies minimaal.10,17 Er was geen verschil in uitkomst wat betreft de toedieningswijze (arterieel versus veneus) van rtPA.10 Het veneuze doseringsschema van rtPA zou er als volgt uit kunnen zien: beginnen met een bolus van 0,15 mg/kg, waarna een continue intraveneuze infusie van 0,15 mg/kg per h voor de duur van 6 uur gestart wordt. Aansluitend wordt tromboseprofylaxe geadviseerd met coumarinederivaten of laagmoleculairgewichtheparine tot 4 weken na de behandeling met rtPA of zolang de patiënt nog niet mobiel is.10

Iloprost Iloprost is een prostacycline-analoog, dat intraveneus wordt toegediend. Het volledige werkingsmechanisme is niet bekend, maar iloprost remt onder andere de trombocytenaggregatie, geeft dilatatie van arteriolen en venulen, activeert de fibrinolyse en vermindert de vaatpermeabiliteit. Dit zijn allemaal mechanismen die bij bevriezingen een belangrijke rol spelen.19-21

In een gecontroleerde studie werden 47 patiënten behandeld met in totaal 407 aangedane vingers en tenen volgens 3 verschillende regimes gedurende 8 dagen, na een eenmalige gift van acetylsalicylzuur en buflomedil. Deze regimes bestonden uit een combinatie van acetylsalicylzuur en buflomedil, een combinatie van acetylsalicylzuur en iloprost, of een combinatie van acetylsalicylzuur, iloprost en alleen op de 1e dag trombolyse middels rtPA.18 De behandeling met iloprost bestond uit iloprost 2 ng/kg per h intraveneus gedurende 6 uur per dag, gedurende 8 dagen. De groepen die behandeld werden met iloprost, hadden significant minder kans op een amputatie (figuur 3). Het aantal patiënten dat met iloprost behandeld diende te worden (‘number needed to treat’; NNT) om een amputatie te voorkomen, was 2,6 volgens deze studie. Iloprost wordt daarom aangeraden als aanvullende therapie bij matig tot ernstige bevriezingsverschijnselen (≥ graad 2 en ≥ stadium 3; zie tabel 3) mede gezien de zeer beperkte bijwerkingen.18,22

Figuur 6

Op dit moment is onduidelijk wat de maximale duur van het interval van bevriezing tot het begin van behandeling mag zijn. Vooralsnog lijkt het zinvol te overwegen de behandeling te starten binnen 24 uur na het ontdooien van de acra. Er werd geen meerwaarde gevonden van het gebruik van iloprost in combinatie met rtPA.18 Een belangrijke kanttekening bij deze studie is dat de groepen niet overeenkwamen wat betreft de ernst van het bevriezingsletsel en het aantal patiënten met een bepaald bevriezingsletsel. In de groep die rtPA kreeg, waren meer digiti met ≥ stadium 4 aangedaan (25 digiti versus 3). Hierom en gezien de positieve resultaten van rtPA uit eerdere studies adviseren de onderzoekers toch rtPA te overwegen voor de behandeling van zeer ernstige bevriezingen (≥ stadium 4).18 De complicaties in de eerder beschreven studies wegen niet op tegen de voordelen.10,17,18 Complicaties bestaan voornamelijk uit bloedingen bij de insteekopening van de canule.

In 1 studie werd een reductie in amputatie-incidentie van 41 naar 10% gevonden bij de toediening van rtPA.17 In een andere studie werd op basis van de ernst van het letsel van 174 lichaamsdelen verondersteld dat ze geamputeerd zouden moeten worden. Na behandeling met rtPA werden er slechts 33 geamputeerd.10

Hyperbare-zuurstofbehandeling Onder hyperbare-zuurstofbehandeling (‘HBO2-T’) verstaat men de behandeling van patiënten met 100% zuurstof bij een druk hoger dan 1,013 bar.23 De mogelijke mechanismen achter weefselherstel door hyperoxie zijn de volgende: verbetering van het zuurstofaanbod waardoor cellen behouden blijven in ischemische gebieden,24 vasoconstrictie met als gevolg vermindering van lokaal oedeem met behoud van oxygenatie,25,26 preventie van reperfusieschade27 en een verbetering van de wondgenezing door angiogenese.28 De literatuur over het effect van hyperbare-zuurstofbehandeling is helaas beperkt tot enkele patiëntenseries.29,30 Deze studies rapporteerden zonder uitzondering positieve resultaten van hyperbare-zuurstofbehandeling, ook wanneer de behandeling pas enkele weken na ontstaan van het letsel werd ingezet ( figuur 4).

Figuur 7

Chirurgie De rol van chirurgisch débridement en amputatie bij bevriezingsletsel is in principe beperkt tot de late fase. Slechts sporadisch is een escharotomie (chirurgisch insnijden van necrotisch weefsel) geïndiceerd om een compartimentsyndroom te bestrijden. Debridement in de vroege fase kan vaak voorkomen worden door therapieën zoals eerder beschreven. Zolang het necrotisch weefsel niet geïnfecteerd raakt, kan demarcatie en mummificatie afgewacht worden. Hierna kan worden overgegaan tot amputatie met eventuele reconstructie, of er kan worden afgewacht tot auto-amputatie plaatsvindt. Wanneer een nattend gangreen ontstaat, is amputatie vanzelfsprekend eerder geïndiceerd. Bij zeer uitgebreide weefselschade is het advies om een multidisciplinair team bij de revalidatie te betrekken.31 Het is belangrijk om onnodige of premature chirurgische interventie te voorkomen en eventueel hulp te vragen van ervaren collegae op dit gebied.

Conclusie

Met inachtneming van de soms beperkte bewijsvoering voor de effectiviteit van de besproken therapieën geeft bovenstaand overzicht een aantal duidelijke aanknopingspunten om de behandeling van bevriezingsletsel te standaardiseren. Goede eerste opvang, bestaande uit het voorkómen van opnieuw bevriezen en van mechanisch letsel in combinatie met snel opwarmen en ibuprofen, is de belangrijkste maatregel die de uiteindelijke weefselschade kan beperken. Dit is de basis van de behandeling van bevriezingsletsels. Daarnaast bestaan er, voor patiënten met ernstig bevriezingsletsel, aanvullende mogelijkheden als behandeling met iloprost en recombinant weefselplasminogeenactivator. Voorwaarde is wel dat de patiënt zich presenteert binnen 24 uur nadat het bevroren lichaamsdeel is ontdooid en de ernst van dien aard is dat ernstige morbiditeit verwacht kan worden. Indien patiënten met ernstig bevriezingsletsel zich later presenteren, is hyperbare-zuurstofbehandeling de enige aanvullende therapie die de morbiditeit zou kunnen beperken.

Leerpunten

  • Schade door bevriezing is onder te verdelen in 4 overlappende fasen: (a) pre-vries, (b) vries-dooi, (c) vasculaire stase en (d) late ischemie.

  • Met technetium-99m-scintigrafie kan het risico op amputatie bij bevriezingsrisico goed ingeschat worden.

  • Goede eerste opvang bestaat uit het voorkómen van opnieuw bevriezen en van mechanisch letsel, in combinatie met snel opwarmen en ibuprofen.

  • Goede eerste opvang kan de mate van weefselschade beperken.

  • Behandeling binnen 24 uur na het ontstaan van het bevriezingsletsel bestaat uit behandeling met iloprost en eventueel trombolyse.

  • Patiënten die zich na 24 uur na het ontstaan van het bevriezingsletsel presenteren, komen alleen in aanmerking voor hyperbare-zuurstofbehandeling en chirurgie.

Literatuur
  1. Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGrouther DA. Frostbite: pathogenesis and treatment. J Trauma. 2000;48:171-8 Medline. doi:10.1097/00005373-200001000-00036

  2. Jurkovich GJ. Environmental cold-induced injury. Surg Clin North Am. 2007;87:247-67, viii. Medline. doi:10.1016/j.suc.2006.10.003

  3. Hallam MJ, Cubison T, Dheansa B, Imray C. Managing frostbite. BMJ. 2010;341:c5864 Medline. doi:10.1136/bmj.c5864

  4. Daanen HA. Finger cold-induced vasodilation: a review. Eur J Appl Physiol. 2003;89:411-26 Medline. doi:10.1007/s00421-003-0818-2

  5. Mills WJ Jr, Whaley R, Fish W. Frostbite: experience with rapid rewarming and ultrasonic therapy. Part III. 1961. Alaska Med. 1993;35:19-27 Medline.

  6. Heggers JP, Robson MC, Manavalen K, et al. Experimental and clinical observations on frostbite. Ann Emerg Med. 1987;16:1056-62 Medline. doi:10.1016/S0196-0644(87)80758-8

  7. Mills WJ Jr. Frostbite. A discussion of the problem and a review of an Alaskan experience. Alaska Med. 1973;15:27-47 Medline.

  8. Daanen HA, Raymann RJ, Stoop M. Trainability of cold induced vasodilatation. In: Mekjavic IB, Kounalakis SN, Taylor NAS, editors. Proceedings of the 12th International Conference on Environmental Ergonomics. Piran: Biomed; 2007. p. 317-9.

  9. Mehta RC, Wilson MA. Frostbite injury: prediction of tissue viability with triple-phase bone scanning. Radiology. 1989;170:511-4 Medline.

  10. Twomey JA, Peltier GL, Zera RT. An open-label study to evaluate the safety and efficacy of tissue plasminogen activator in treatment of severe frostbite. J Trauma. 2005;59:1350-5 Medline. doi:10.1097/01.ta.0000195517.50778.2e

  11. Cauchy E, Chetaille E, Lefevre M, et al. The role of bone scanning in severe frostbite of the extremities: a retrospective study of 88 cases. Eur J Nucl Med. 2000;27:497-502 Medline. doi:10.1007/s002590050534

  12. Barker JR, Haws MJ, Brown RE, Kucan JO, Moore WD. Magnetic resonance imaging of severe frostbite injuries. Ann Plast Surg. 1997;38:275-9.

  13. Robson MC, DelBeccaro EJ, Heggers JP, Loy GL. Increasing dermal perfusion after burning by decreasing thromboxane production. J Trauma. 1980;20:722-5 Medline. doi:10.1097/00005373-198009000-00002

  14. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology. 2009;17:275-342 Medline. doi:10.1007/s10787-009-0016-x

  15. Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in management of hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991;71:345-70 Medline.

  16. Purdue GF, Hunt JL. Cold injury: a collective review. J Burn Care Rehabil. 1986;7:331-42 Medline. doi:10.1097/00004630-198607000-00007

  17. Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg. 2007;142:546-53 Medline. doi:10.1001/archsurg.142.6.546

  18. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E. A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med. 2011;364:189-90 Medline. doi:10.1056/NEJMc1000538

  19. Ehrman ML, Jaffe EA. Prostacyclin (PGI2) inhibits the development in human platelets of ADP and arachidonic acid-induced shape change and procoagulant activity. Prostaglandins. 1980;20:1103-16 Medline. doi:10.1016/0090-6980(80)90063-5

  20. Musial J, Wilczynska M, Sladek K, et al. A. Fibrinolytic activity of prostacyclin and iloprost in patients with peripheral arterial disease. Prostaglandins. 1986;31:61-70 Medline. doi:10.1016/0090-6980(86)90225-X

  21. Türker RK, Demirel E. Iloprost maintains acetylcholine relaxations of isolated rabbit aortic strips submitted to hypoxia. Pharmacology. 1988;36:151-5 Medline. doi:10.1159/000138378

  22. Groechenig E. Treatment of frostbite with iloprost. Lancet. 1994;344:1152-3 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(94)90657-2

  23. Bakker DJ. Hyperbare geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:436-41 Medline. NTvG

  24. Nylander G, Nordstrom H, Lewis D, Larsson J. Metabolic effects of hyperbaric oxygen in postischemic muscle. Plast Reconstr Surg. 1987;79:91-7 Medline. doi:10.1097/00006534-198701000-00015

  25. Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg. 1985;76:596-603 Medline. doi:10.1097/00006534-198510000-00021

  26. Strauss MB, Hargens AR, Gershuni DH, et al. Reduction of skeletal muscle necrosis using intermittent hyperbaric oxygen in a model compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:656-662 Medline.

  27. Jordan JE, Zhao ZQ, Vinten-Johansen J. The role of neutrophils in myocardial ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res. 1999;43:860-78 Medline. doi:10.1016/S0008-6363(99)00187-X

  28. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. Morphologic analysis of the microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg. 1993;91:1110-23 Medline. doi:10.1097/00006534-199305000-00022

  29. Ward MP, Garnham JR, Simpson BR, et al. Frostbite: general observations and report of cases treated by hyperbaric oxygen. Proc R Soc Med. 1968;61:787-9 Medline.

  30. Mekjavic IB, Gorjanc J, Mekjavic PJ, et al. Hyperbaric oxygen as an adjunct therapy for freezing cold injury. In: Prevention of cold injuries. Neuilly-sur-Seine: NATO Research and Technology Organisation; 2005.

  31. McIntosh SE, Hamonko M, Freer L, et al. Wilderness medical society practice guidelines for the prevention and treatment of frostbite. Wilderness Environ Med. 2011;22:156-66 Medline. doi:10.1016/j.wem.2011.03.003

  32. Cauchy E, Chetaille E, Marchand V, Marsigny B. Retrospective study of 70 cases of severe frostbite lesions: a proposed new classification scheme. Wilderness Environ Med. 2001;12:248-55 Medline. doi:10.1580/1080-6032(2001)012[0248:RSOCOS]2.0.CO;2

Auteursinformatie

LUMC, Leiden.

Afd. Anesthesiologie: drs. R.R. Berendsen, anesthesioloog.

Afd. Heelkunde: drs. N.E. Kolfschoten, aios heelkunde.

Academisch Medisch Centrum, afd. Traumatologie, Amsterdam.

Drs. V.M. de Jong, traumachirurg.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Heelkunde, Utrecht.

Vrije Universiteit Amsterdam, faculteit Bewegingswetenschappen, Amsterdam.

Prof.dr. H.A.M. Daanen, thermofysioloog (tevens: TNO, Soesterberg).

Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale geneeskunde, Amsterdam.

Dr. H.A. Anema, onderzoeker.

Contact drs. R.R. Berendsen (r.r.berendsen@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 13 mei 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Remco R. Berendsen ICMJE-formulier
Nikki E. Kolfschoten ICMJE-formulier
Vincent M. de Jong ICMJE-formulier
Herman Frima ICMJE-formulier
Hein A.M. Daanen ICMJE-formulier
Helen A. Anema ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Paul
Zollinger

Vitamin C against frostbite?

De stand van zaken van de behandeling van bevriezingsletsels, net na de langste dag van het jaar, doet ons weer in alle hevigheid verlangen naar de winter…, dankzij collega Berendsen et al. Desalniettemin werd mijn interesse gewekt door dit overzicht. De behandelingsmodaliteiten met iloprost stammen uit de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw. In die tijd was ik werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk en betrokken bij de brandwondenzorg.  Prof. dr. Robert Kreis initieerde onderzoek naar de behandeling c.q. preventie van reflex sympatishe dystrofie (RSD), tegenwoordig Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) geheten, met hoge doses vitamine C naar analogie van research in de brandwondenbehandeling.1 Destijds was het ook nog gebruikelijk om RSD te behandelen met mannitol en iloprost. Deze behandelingen zijn inmiddels obsoleet geworden.2 Brandwonden, CRPS, multiple organ failure (MOF), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), acute respiratory distress syndrome (ARDS), systemic inflammatory response syndrome (SIRS), en ischaemia-reperfusion injury (IRI) en mogelijk ook bevriezing, hebben allen een inflammatoire component met ischaemische schade!

De goede eerste opvang bij frostbite bestaat uit snel opwarmen in combinatie met ibuprofen en voorkomen van nieuwe bevriezing. Binnen 24 uur dient er dan gestart te worden met iloprost. Indien reperfusie het probleem is, adviseer ik om te starten met vitamin C als profylaxe.3,4  Dit is eenvoudiger en direct toepasbaar en heeft minder bijwerkingen dan de invasieve iloprost behandeling. Uit ander onderzoek is gebleken dat 500 mg per os des daags mogelijk reeds voldoende is.5  Misschien iets voor een prospectief cohort onderzoek, daar een RCT, gezien de vooralsnog lage aantallen, niet haalbaar lijkt in Nederland?

 

Dr. P.E. Zollinger

Orthopedisch chirurg

Ziekenhuis Rivierenland

Tiel

 

1. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 2025-8.

2. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I. Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2006. ISBN-10: 90-8523-124-8; ISBN-13: 978-90-8523-124-0.

3. Kearns SR, Kelly CJ, Barry M, Abdih H, Condron C, Leahy A, Bouchier-Hayes D. Vitamin C reduces ischaemia-reperfusion-induced acute lung injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 533-6.

4. Kearns SR, Monely D, Murray P, Kelly C, Daly AF. Oral vitamin C attenuates acute ischaemia-reperfusion injury in skeletal muscle. J Bone Joint Surg 2001; 83-B: 1202-6.

5. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent Complex Regional Pain Syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study.J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1424-31.