Kosten van diagnostiek en behandeling wegens longembolie lager door toepassing van de consensusstrategie

Onderzoek
B.C. Michel
R.J. Seerden
E.J.R. van Beek
H.R. Büller
F.F.H. Rutten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1864-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijken van de kosten van diagnostiek en behandeling van patiënten bij wie klinisch een longembolie vermoed wordt voor en na de invoering van de Nederlandse consensus voor de diagnostiek van longembolieën.

Opzet

Statusonderzoek, gevolgd door prospectief onderzoek met een follow-upduur van 6 maanden.

Plaats

Academisch Medisch Centrum en Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam.

Methode

Bij 120 patiënten uit de periode vóór invoering van de consensusstrategie en bij 452 patiënten onderzocht via de consensusstrategie werden gegevens verzameld, waarmee een gemiddeld patroon van medische consumptie kon worden vastgesteld voor patiënten vóór en na invoering van de consensus. Vervolgens werden de gemiddelde kosten per patiënt geschat.

Resultaten

Diagnostiek en behandeling van een patiënt volgens de consensusstrategie leken op basis van onze schattingen aanzienlijk goedkoper dan ongeprotocolleerde diagnostiek en behandeling ƒ 4413,- versus ƒ  5115,- per patiënt). Dit verschil kwam vooral voor rekening van minder verpleegdagen door snellere afronding van de diagnostiek. Gezien het grote aantal ziekenhuisopnamen dat jaarlijks in Nederland plaatsvindt in verband met deze diagnose lijkt een besparing tot 26 miljoen gulden per jaar mogelijk wanneer de consensus op landelijk niveau zou worden gevolgd.

Conclusie

Er zijn aanzienlijke bedragen gemoeid met de diagnostiek en de behandeling van longembolieën in Nederland. Verder onderzoek naar mogelijkheden om deze efficiënter te maken lijkt derhalve aan te bevelen.

artikel

Inleiding

Bij de beslissing al dan niet over te gaan tot behandeling van een longembolie moet bij iedere patiënt het risico van een recidief-embolie (waarbij zonder behandeling de overlijdenskans 18-38 is)1 worden afgewogen tegen de risico's van behandeling met anticoagulantia (bloedingen die soms fataal zijn).23 Dit maakt een betrouwbare diagnose van de longembolie noodzakelijk, ook omdat slechts circa 30 van de patiënten bij wie longembolie wordt vermoed deze ziekte ook inderdaad heeft. De diagnostiek van longembolie is echter niet eenvoudig: de symptomen zijn weinig specifiek, zodat anamnese en lichamelijk onderzoek niet toereikend zijn om de diagnose met zekerheid te stellen; vrijwel altijd is aanvullend objectief diagnostisch onderzoek noodzakelijk. Hiervoor staan verschillende tests ter beschikking, die eventueel in combinatie kunnen worden uitgevoerd.

Protocollaire benadering

Uit een enquête onder Nederlandse internisten en longartsen en een recent onderzoek is gebleken dat in de dagelijkse praktijk bij de meeste patiënten wel longscintigrafie wordt verricht, maar dat er geen eenduidig beleid is bij niet-doorslaggevende bevindingen (zogenaamde ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescan).45 Veel medici vertrouwen bij patiënten met een dergelijke uitslag van de scan op hun klinische oordeel en verrichten geen aanvullend onderzoek. Dit gegeven was mede aanleiding tot de ontwikkeling van een consensusstrategie, die op de consensusbijeenkomst over longembolie in 1992 aanvaard werd.67 Volgens de consensusstrategie wordt eerst perfusie- en dan ventilatiescintigrafie verricht. Patiënten met een zogenaamde ‘high-probability’-uitslag (een perfusiedefect met ter plaatse normale ventilatie) worden behandeld, patiënten met een normale scan niet. Bij patiënten met een non-high-probability-uitslag (ongeveer 40 van de begincohort van patiënten bij wie longembolie vermoed werd) wordt echografie van de beenvaten ter opsporing van eventuele diep-veneuze trombose uitgevoerd. Is de uitslag daarvan afwijkend, dan wordt behandeling ingesteld met anticoagulantia, anders wordt A. pulmonalisangiografie verricht. Alleen patiënten met een afwijkend angiogram worden behandeld met anticoagulantia.

Onbekend is in hoeverre een dergelijke geprotocolleerde benadering van patiënten duurder of goedkoper is dan de gangbare benadering. Om een indruk te krijgen van de kosten die jaarlijks bij de diagnostiek en de behandeling van longembolieën in Nederland gemaakt worden en van de gevolgen van de invoering van de consensusstrategie daarop werden deze kosten in twee grote Amsterdamse ziekenhuizen voor en na invoering van de consensusstrategie geïnventariseerd en vergeleken.

PatiËnten en methoden

Gegevens aangaande gangbare diagnostiek

Voor de inventarisatie van de kosten van de gangbare diagnostische strategie werd gebruikgemaakt van de resultaten van een statusonderzoek dat eerder gedaan werd om het diagnostische beleid te inventariseren bij alle patiënten die in de periode februari 1989 tot medio 1991 wegens vermoede longembolie op de afdelingen Longziekten en Interne Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum of het Slotervaart Ziekenhuis werden opgenomen.8 Dit statusonderzoek werd, teneinde het diagnostisch proces niet te beïnvloeden, verricht buiten medeweten van de behandelend arts, maar met toestemming van de afdelingsleiding.

Gegevens aangaande de consensusstrategie

De kosten van de consensusstrategie werden prospectief onderzocht bij alle patiënten die in de periode juni 1991-maart 1994 werden aangemeld voor diagnostisch onderzoek wegens het vermoeden van longembolie. In tegenstelling tot het statusonderzoek had het prospectieve onderzoek betrekking op zowel patiënten die met een vermoeden van longembolie werden opgenomen als patiënten bij wie dit vermoeden ontstond tijdens een ziekenhuisopname.

Kosten

In deze analyse hadden de ramingen van de kosten betrekking op de directe kosten van het diagnostisch traject en de eventueel ingestelde antistollingsbehandeling.9 De overige directe kosten werden gering geacht en bleven buiten beschouwing. Ook de indirecte kosten, bijvoorbeeld ten gevolge van productieverlies bij arbeidsverzuim, werden buiten beschouwing gelaten.

Met de registratie van medische verrichtingen werd een patroon vastgelegd van het gebruik van zorg van een gemiddelde patiënt uit de onderzochte populatie in volumecomponenten. Hierbij werden verpleegdagen, diagnostische verrichtingen gericht op het aantonen of uitsluiten van een trombo-embolie, het aantal dagen behandeling met heparine en het aantal maanden met cumarinetherapie in beschouwing genomen. Voor elk van deze eenheden werden kostprijsonderzoeken uitgevoerd, waarbij werd uitgegaan van de werkelijke integrale kostprijzen.

Bij patiënten bij wie longembolieën vermoed worden, komt een aanzienlijke comorbiditeit voor, zoals CARA, maligniteiten en decompensatio cordis. Vaak hebben patiënten meer dan één onderliggende aandoening. Bij de berekening van de kosten van de diagnostiek van longembolieën vormde deze comorbiditeit een verstorende factor. Bij de bepaling van het gemiddelde consumptiepatroon werd hiervoor dan ook gecorrigeerd.

Voor patiënten uit het statusonderzoek bij wie de diagnose ‘longembolie’ met zekerheid werd gesteld, werd de gehele opnameduur in de analyse betrokken. Voor de overige patiënten werden de opnamedagen die nodig waren voor de behandeling met heparine en (of) voor het verrichten van de perfusie- of de ventilatiescintigrafie meegenomen. De behandeling met orale anticoagulantia werd maximaal voor 6 maanden meegerekend.

Van de patiënten onderzocht en behandeld volgens de consensusstrategie waren meer gedetailleerde gegevens over de opname en behandeling voorhanden dan van die uit het statusonderzoek. Om bij deze patiënten te corrigeren voor comorbiditeit werden alleen de verpleegdagen die vanaf het moment van aanmelding voor het onderzoek nodig waren voor de diagnostiek en de behandeling met heparine toegerekend aan de longembolie. Ook bij deze patiënten werd maximaal 6 maanden cumarinebehandeling meegerekend.

Van de patiënten uit het prospectieve onderzoek waren ook gegevens aangaande complicaties bekend. Kosten van complicaties werden berekend met behulp van het aantal verpleegdagen. Voorts werden bij berekening van de kosten van recidieftrombose of -longembolie de diagnostische en therapeutische verrichtingen volgens het gemiddelde consumptiepatroon bij een eerste trombose of longembolie overgenomen. Voor de overige complicaties werden aannamen gedaan omtrent het aantal en het type verrichtingen, afhankelijk van de aard van de complicatie, en werd voor de bepaling van de prijscomponent van een gering aantal verrichtingen waarvoor geen werkelijke kostprijzen bekend waren, uitgegaan van tarieven van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG).

Resultaten

De gangbare diagnostische strategie

De analyse betrof 120 in het ziekenhuis opgenomen patiënten, 58 mannen en 62 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57,2 jaar (SD: 17,9).8

Bij inventarisatie van de diagnostische verrichtingen bleek dat er in de onderzoeksperiode geen duidelijke strategie werd gevolgd. Bij de meeste patiënten werd perfusiescintigrafie verricht, maar bij 6 van de 120 werd, ondanks het vermoeden van longembolie, geen scintigram gemaakt. Bij 4 andere patiënten werd een afwijkende perfusiescan niet gevolgd door een ventilatiescan. Bij 29 patiënten werd de perfusiescan of de ventilatie-perfusiescan als ‘normaal’ aangemerkt (24) en bij 30 patiënten als duidelijk afwijkend (25). Bij de overige 51 patiënten (43) werd de scan als non-high-probability gekwalificeerd. Bij deze 51 patiënten werd 13 maal de diagnose ‘longembolie’ gesteld en 10 maal de ontslagdiagnose ‘mogelijk longembolie’. Bij de overige 28 patiënten werd een longembolie uitgesloten geacht. In totaal werden 61 van de 120 patiënten (51) langdurig met anticoagulantia behandeld. In het algemeen werd een veelheid van diagnostische tests gebruikt, maar de behandeling werd doorgaans bepaald door de mate van het klinische vermoeden.

Het gemiddelde consumptiepatroon staat in tabel 1. Uit deze tabel blijkt duidelijk dat de kosten voor de verpleegdagen het grootste gedeelte van de directe kosten van (vermoede) longembolie vormden. Wanneer alleen rekening werd gehouden met dagen waarop diagnostiek of behandeling gericht op de longembolie plaatsvond, was de gemiddelde opnameduur iets meer dan 6 dagen (uitersten: 1-32). Afgezien van de verpleegdagen waren de complicaties en de ventilatie-perfusiescintigrafie belangrijke kostenposten. De behandeling op zich kwam wat kosten betreft pas op de vierde plaats. Gemiddeld kostten de diagnostiek en de behandeling volgens de gangbare diagnostische strategie ongeveer ƒ 5115,- per patiënt.

Er was een duidelijk verschil in het consumptiepatroon wanneer onderscheid werd gemaakt naar de uitslag van de ventilatie-perfusiescintigrafie (zie tabel 1). Voor een patiënt met een high-probability-ventilatie-perfusiescan werden gemiddeld meer dan driemaal zoveel kosten gemaakt als voor een patiënt met een normale scan. Het grootste gedeelte van dit verschil werd veroorzaakt door de verpleegdagen, terwijl ook de complicaties, die voornamelijk optraden bij patiënten met een high-probability-scan, een duidelijke rol speelden.

De consensusstrategie

Dit onderzoek vond plaats bij 452 patiënten, 193 mannen en 259 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 56,4 jaar (SD: 17,6), bij wie een longembolie vermoed werd. Van de patiënten waren 186 reeds in het ziekenhuis opgenomen toen het vermoeden van longembolie werd geuit (41). Bij 132 van de 444 patiënten bij wie ventilatie-perfusiescintigrafie werd verricht, was de uitslag high-probability (30), bij 126 normaal (28) en bij 186 non-high-probability (42). In totaal werd 42 van de patiënten langdurig met orale anticoagulantia behandeld, bij de patiënten met een non-high-probability-uitslag lag dit percentage lager: 31 (58 van de 186 patiënten). Van de patiënten overleden 66 (15) binnen 6 maanden; bij 13 (3) was dit overlijden toe te schrijven aan de longembolie. Bij 9 patiënten traden bloedingen op als gevolg van de behandeling (2) en bij 28 patiënten (6) trad een klinisch recidief op. Bij 18 patiënten werd de aanwezigheid van een recidief-trombose objectief waarschijnlijk gemaakt. De gemiddelde opnameduur was 23 dagen, waarvan 5 dagen waren toe te schrijven aan de longembolie en de overige dagen het gevolg waren van comorbiditeit.

Tabel 2 bevat een overzicht van het gemiddelde consumptiepatroon en de gemiddelde kosten bij het volgen van de consensusstrategie. De verpleegdagen vormden het grootste gedeelte van de kosten, gevolgd door de scintigrafie en de complicaties. Gemiddeld kostten de diagnostiek en de behandeling volgens de consensusstrategie ongeveer ƒ  4413,- per patiënt.

Ook hierbij was er een groot verschil in consumptiepatroon, en daardoor in kosten, tussen patiënten met een normale, een non-high-probability- en een high-probability-uitslag (zie tabel 2).

Beschouwing

Diagnostiek en behandeling volgens de consensusstrategie kostten gemiddeld ƒ 4413,- per patiënt. Dat betekent dat de consensusstrategie – wanneer deze in de praktijk strikt gevolgd wordt – tot een kostenbesparing zal leiden: de strategie is ongeveer ƒ 700,- per patiënt goedkoper dan de gangbare diagnostische strategie. Het verschil in gemiddelde kosten per patiënt wordt voornamelijk veroorzaakt door het verschil in het gemiddelde aantal aan longembolie toe te schrijven verpleegdagen (5,0 in plaats van 6,2), waarbij het gemiddelde aantal dagen dat nodig was om de diagnose te stellen door de consensusstrategie werd teruggebracht van 2,5 tot 1,6. Waarschijnlijk is deze daling goeddeels het gevolg van de aanbeveling dat het diagnostisch onderzoek binnen 48 h diende te worden afgerond.

Landelijk zou de consensusstrategie, bij 37.000 ziekenhuisopnamen wegens vermoede longembolie per jaar,5 ongeveer 163 miljoen gulden kosten tegenover ongeveer 189 miljoen voor de diagnostiek en behandeling volgens de gangbare strategie, hetgeen een besparing van 26 miljoen gulden op jaarbasis zou kunnen betekenen.

Bij de hier gepresenteerde resultaten zijn enkele kanttekeningen te maken. Kosten kunnen niet los gezien worden van effecten. Een beleid zonder diagnostiek, opname en behandeling zou weliswaar goedkoop zijn, maar niet effectief en maatschappelijk gezien onaanvaardbaar. In dat licht bezien komt het slechts zelden voor dat een nieuwe medische techniek leidt tot kostenbesparingen in combinatie met een gelijkblijvende of verbeterde effectiviteit. Hoewel het niet waarschijnlijk is dat de gevonden kostenbesparing door invoering van de consensusstrategie gepaard gaat met een verminderde overlevingsduur, is hierover op basis van het huidige onderzoek geen uitspraak mogelijk. In ons onderzoek overleed 3 van de patiënten die volgens de consensus strategie werden onderzocht en behandeld binnen 6 maanden aan een met longembolie samenhangende oorzaak. Er waren echter geen gegevens bekend over de door longembolie veroorzaakte sterfte in het statusonderzoek.

Wel zijn de resultaten met enige onzekerheid omgeven, omdat er voor diverse componenten aannamen gemaakt moesten worden om de kosten te kunnen berekenen. Hoewel bij de scheiding van de kosten van de longembolie en die van de comorbiditeit grote zorgvuldigheid werd betracht, konden arbitraire beslissingen niet worden vermeden. De grootte van de te verwachten besparing moet derhalve meer als een indicatie gezien worden dan als een absoluut realiseerbaar bedrag.

Voorts mag men niet zomaar aannemen dat patiënten die met het vermoeden van longembolie in het ziekenhuis worden opgenomen vergelijkbaar zijn met patiënten die reeds zijn opgenomen als dit vermoeden ontstaat. Binnen de volgens de consensusstrategie onderzochte patiënten lagen de gemiddelde kosten van diagnostiek en behandeling van de 266 patiënten die speciaal wegens vermoede longembolie werden opgenomen echter slechts ƒ 20,- hoger dan de gemiddelde kosten van de totale patiëntenpopulatie, zodat beide groepen in dit opzicht waarschijnlijk weinig verschillen.

Comorbiditeit, die bij een groot deel van de patiënten voorkomt en soms zeer ernstig kan zijn, vormt bij het berekenen van de kosten en de effecten van longembolie een verstorende factor. Het bleek niet altijd goed mogelijk de kosten voor de longembolie te scheiden van de kosten voor de comorbiditeit. Bij de patiënten onderzocht volgens de consensusstrategie werd comorbiditeit vaker gemeld dan bij de andere patiëntengroep. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit ook werkelijk het geval was. De gegevensregistratie bij het statusonderzoek vond plaats buiten medeweten van de behandelend arts, waarbij registratie van eventueel aanwezige comorbiditeit alleen geschiedde als dit voor de onderzoekers van belang leek. De gegevens met betrekking tot de consensusstrategie werden prospectief door de behandelend arts geregistreerd, waarbij gericht werd gevraagd naar bepaalde aandoeningen.

Het percentage patiënten behandeld met orale anticoagulantia (volgens de tot 1991 in het Academisch Medisch Centrum en het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam gevolgde diagnostische strategie) (51) lag duidelijk lager dan het landelijk gemiddelde, dat volgens een enquête bij longartsen en internisten in diezelfde periode rond de 75 lag.5 De gevolgde diagnostische benadering kwam wel overeen met het beleid in Nederland in diezelfde periode.5 Dit zou betekenen dat de gevonden gemiddelde kosten van deze diagnostische benadering in de rest van Nederland nog hoger lagen, zodat de berekende besparingen op landelijk niveau mogelijk nog groter kunnen zijn.

Tot slot zij opgemerkt dat de consensusstrategie in de deelnemende ziekenhuizen binnen het onderzoeksprotocol tamelijk strikt werd uitgevoerd. Wanneer in de praktijk de diagnostiek buiten de onderzoekssituatie meer tijd vergt of toch allerlei (onnodige) diagnostische tests worden aangevraagd, nemen de kosten verbonden aan deze strategie natuurlijk toe.

Conclusie

Er zijn aanzienlijke bedragen gemoeid met de diagnostiek en de behandeling van longembolie in Nederland. De omvang van deze bedragen wordt voornamelijk veroorzaakt doordat klinisch frequent de aanwezigheid van longembolieën vermoed wordt. Onderzoek naar mogelijkheden om de diagnostiek en de behandeling van longembolieën efficiënter te maken lijkt derhalve aan te bevelen. Hierbij valt te denken aan strategieën waarbij relatief goedkope en niet-invasieve diagnostiek wordt ingezet om de diagnose ‘longembolie’ bij een groot deel van de patiënten met redelijke zekerheid aan te tonen of uit te sluiten, zodat minder patiënten de relatief dure en invasieve onderzoeken zoals angiografie hoeven te ondergaan. Voorts lijkt het op basis van de hier gepresenteerde gegevens aan te bevelen een beleid te hanteren waarbij men ernaar streeft de diagnostiek bij patiënten bij wie men longembolie vermoedt zo snel mogelijk na opname af te ronden.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de specialisten in het Academisch Medisch Centrum en het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam. Het onderzoek werd gefinancierd door het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad (OG 91-036).

Literatuur
  1. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatmentof pulmonary embolism. Lancet 1960;i:1309-12.

  2. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Hirsh J. Hemorrhagiccomplications of anticoagulant treatment. Chest 1995;108(4Suppl):276S-290S.

  3. Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP,Briët E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. Ananalysis of risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557-62.

  4. Zant FM van der, Boer RO, Kooy JDB, Bergh JHAM van den,Tiel-van Buul MMC, Royen EA van. De uitvoering van de consensus‘Diagnostiek longembolie’ in de praktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:2491-4.

  5. Beek EJR van, Büller HR, Royen EA van, Everdingen JJEvan, Cate JW ten. Het diagnostisch beleid bij vermoeden van longembolie:resultaten van een enquête onder Nederlandse internisten en longartsen.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:319-23.

  6. Briët E, Beek EJR van, Oudkerk M. Consensusdiagnostiek longembolie. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:255-9.

  7. Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing(CBO). Consensus diagnostiek longembolie: resultaat van eenconsensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag 20 maart 1992 te Amersfoort.Utrecht: CBO, 1992.

  8. Beek EJR van, Büller HR, Brandjes DPM, Rutten GCFM,Cate JW ten. Diagnosis of clinically suspected pulmonary embolism: a surveyof current practice in a teaching hospital. Neth J Med1994;44:50-5.

  9. Rutten FFH, Ineveld BM van, Ommen R van, Hout BA van,Huijsman R. Kostenberekening bij gezondheidszorgonderzoek. Richtlijnen voorde praktijk. Rapport opgesteld in opdracht van de StuurgroepToekomstscenario's Gezondheidszorg. Utrecht: Van Arkel,1993.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, instituut voor Medische Technology Assessment, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Mw.dr.B.C.Michel, arts-epidemioloog; drs.R.J.Seerden, gezondheidswetenschapper; prof.dr.F.F.H.Rutten, econometrist.

Academisch Medisch Centrum, Centrum voor Hemostase, Trombose, Atherosclerose en Ontstekingsonderzoek, Amsterdam.

Dr.E.J.R.van Beek, assistent-geneeskundige; dr.H.R.Büller, internist.

Contact mw.dr.B.C.Michel

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
van der Meer

Amsterdam, september 1996,

Deze vlag dekt de lading van het artikel van Michel et al. niet (1996;1864-8). De onderzoekers hebben de kosten van wat zij ‘de gangbare diagnostische strategie’ noemen vergeleken met die van de consensusstrategie. Gegevens van de gangbare diagnostiek zijn verkregen door retrospectief statusonderzoek. De consensusstrategie is prospectief onderzocht. Voor de berekeningen was het nodig een aantal aannamen te doen, onder andere omdat longembolie zelden het enige probleem is en comorbiditeit het rekenen bemoeilijkt. Het verschil tussen de kosten van de twee werkwijzen was kleiner dan ik had gedacht. De gangbare strategie kostte ƒ 5115,- en de geprotocolleerde diagnostiek en behandeling kostten ƒ 4413,- per patiënt. De besparing van ongeveer ƒ 700,- per patiënt werd voornamelijk veroorzaakt door een kortere verpleegduur: de gangbare diagnostiek nam gemiddeld 2,5 dag en de consensus 1,6 dag in beslag.

In hun beschouwing gaan de schrijvers openhartig en kritisch in op de beperkingen die de opzet van hun onderzoek met zich meebracht. Zij sluiten hun artikel af met de aanbeveling de diagnostiek bij patiënten bij wie men longembolie vermoedt zo snel mogelijk af te ronden. Deze conclusie onderschrijf ik van harte omdat ze mijns inziens de enige is die men zonder aarzelen uit de onderzoeksresultaten kan trekken. De gangbare diagnostiek is uitgevoerd zonder dat er van wetenschappelijk onderzoek sprake was. Dit kan tot gevolg hebben gehad dat bij vermoeden van longembolie tijdens de weekenden of op dagen dat de agenda van de afdeling Nucleaire Geneeskunde vol was, de ventilatie-perfusiescintigrafie uitgesteld is. Bij prospectief klinisch onderzoek dat uit het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde wordt gefinancierd, worden in de regel studiecoördinatoren aangesteld. Zo'n coördinator weet in de regel voor ‘zijn’ patiënten voorrang te krijgen bij de beeldvormende afdelingen. (Dit kan ertoe leiden dat andere patiënten langer moeten wachten met als gevolg meer verpleegdagen en kosten die niet voor rekening van het onderzoek komen. Dat invoering van de consensusstrategie landelijk 26 miljoen gulden per jaar zal besparen, is dan ook een onbewezen stelling, maar dit terzijde.) Wat Michel et al. vooral hebben aangetoond is dit: kosten van diagnostiek en behandeling wegens longembolie worden lager door deelname aan een prospectief klinisch onderzoek. Dat had de titel van hun artikel kunnen zijn zonder dat dit ten koste was gegaan van het belang van hun waarnemingen en berekeningen.

J. van der Meer
B.C.
Michel

Amsterdam, oktober 1996,

In zijn reactie slaat collega Van der Meer de spijker op de kop: de belangrijkste kostencomponent van de diagnostiek bij vermoeden van een longembolie is het totale aantal ligdagen voor diagnostiek van de patiënt in een ziekenhuis. Weliswaar legt de verrichte diagnostiek, zeker wanneer deze ingewikkelde scintigrafische of radiologische methoden omvat, enig gewicht in de schaal, doch één of meer dagen wachten op het definitief verwerpen (of vaststellen) van de diagnose is de cruciale factor. Derhalve dient bij klinisch vermoeden van een longembolie iedere diagnostische strategie bij de patiënt, zeker wanneer deze anderszins gezond is, erop gericht te zijn zo snel en zo simpel mogelijk een indeling te bewerkstelligen in één van de volgende 3 categorieën: ‘met zeer grote waarschijnlijkheid geen longembolie’; ‘met redelijke zekerheid een longembolie’; en ‘nader (ingewikkeld) onderzoek gewenst’. Immers, wanneer de eerste conclusie kan worden getrokken is verdere ziekenhuisopname onnodig, tenzij de alternatieve diagnose(n) hiertoe nopen. Dit is ook wat onze onderzoeksresultaten suggereren: snel uitsluiten leidt tot een besparing. Dat is ook een na te streven aanpak, omdat nationale en internationale onderzoekingen hebben aangetoond dat tweederde van de patiënten bij wie door een medicus op klinische gronden een longembolie wordt vermoed, deze bij objectief onderzoek niet blijkt te hebben.

Bij het statusonderzoek, dat overigens prospectief werd verricht, bleek dat vele medici een uitgebreid scala aan diagnostische onderzoekingen aanvroegen, doch vrijwel nooit aan de uitslagen de consequentie verbonden dat een longembolie was uitgesloten, zodat het merendeel van de patiënten langdurig met anticoagulantia werd behandeld in het ziekenhuis. In het eveneens prospectieve Ziekenfondsraad-onderzoek werd nagestreefd consequenties te verbinden aan normale bevindingen, met andere woorden: ‘diagnose verworpen, dan geen behandeling en ziekenhuisevaluatie beëindigen’. Wanneer dit op landelijke schaal zou worden toegepast zou dat volgens onze berekeningen kunnen leiden tot een besparing van maximaal 26 miljoen gulden per jaar – inderdaad een becijfering en geen stelling. Toch lijkt het veelvuldig toegepaste klinische adagium: ‘bij vermoeden van een longembolie moet men deze aanwezig achten tot het tegendeel bewezen is’ een kostbare stellingname te zijn. Ons artikel was erop gericht dit adagium te tarten.

B.C. Michel
H.R. Büller