Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Diagnostiek bij longembolie; de beste strategieën volgens de resultaten van een grote Nederlandse multicenterstudie

Klinische praktijk
M.J.L. van Strijen
M. Ten Wolde
P.M.T. Pattynama
P.E. Postmus
H.R. Büller
G.J. Kieft
J.D. Banga
M.V. Huisman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:568-76
Abstract
Abstract
Sluiten
The diagnosis of pulmonary embolism: the best strategies according to the results of a large Dutch multicentre study

- The Dutch national guidelines for the diagnosis of patients with clinically suspected pulmonary embolism (from 1992 en 1998) are poorly followed in clinical practice, due especially to practical objections. A large multicentre trial to investigate the diagnostic accuracy of the available modalities and of recently developed techniques such as D-dimer determination, 99mTc-gas-scintigraphy and spiral CT scanning was started in 1997.

- In the first phase, the diagnostic value was assessed of: spiral CT (sensitivity 69, specificity 84; sensitivity for segmental and larger pulmonary embolisms (PE) 86 and for subsegmental PE 21), 99mTc-gas-ventilation scintigraphy (no improvement compared to conventional ventilation scintigraphy), D-dimer determination (sensitivity for segmental PE 93 and for subsegmental PE 53, specificity 63), clinical decision rules (in combination with D-dimer determination; sensitivity 100, specificity 11) and echography of the deep venous system (sensitivity 26 for segmental PE and 7 for subsegmental PE, specificity 97).

- In the second phase, the feasibility of two new potentially cost-effective diagnostic algorithms was evaluated on the basis of the results obtained in the first phase and data in the literature. In 631 patients, a clinical risk estimate was made and D-dimer determination was done, followed by a ventilation-perfusion scan and serial compression echography of the leg veins. An apparent recurrence of PE occurred in 6 of 466 patients in whom no PE had been found originally (1.3; 95 CI: 0.5-2.8). The average costs were € 812,– per patient. In 510 patients, a spiral CT followed by compression echography was performed. Recurrent PE occurred in 3 of 378 patients with initial normal tests (0.8; 95 CI: 0.2-2.3). The average costs were € 883,– per patient. A combination of both strategies can be cost-effective with a cost of € 674,– per patient (recurrence rate: 1,9).

- Both the strategy starting with a clinical-risk estimate and a D-dimer determination as well as the strategy consisting of spiral CT and serial echography were safe and cost-effective. According to the results of a survey of hospital directors, internists and pulmonologists, both are well accepted in clinical practice.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:568-76

Samenvatting

- De landelijke aanbevelingen voor de diagnostiek van longembolie (uit 1992 en 1998) worden in de praktijk slecht gevolgd, vooral door praktische bezwaren. In 1997 werd een grote multicentertrial gestart naar de diagnostische waarde van beschikbare diagnostische tests en van recent ontwikkelde technieken als D-dimeerbepaling, 99mTc-gasscintigrafie en spiraal-CT.

- In de eerste fase werd de diagnostische waarde bepaald van spiraal-CT (sensitiviteit 69 bij een specificiteit van 84; sensitiviteit voor segmentele embolieën 86 en voor subsegmentele 21) en 99mTc-gasventilatiescintigrafie (geen verbetering ten opzichte van gebruikelijke ventilatiescintigrafie). Ook werd gekeken naar de mogelijke rol van D-dimeerbepaling (sensitiviteit voor segmentele embolieën 93 en voor subsegmentele 53, bij een specificiteit van 63), klinische beslisregels (in combinatie met D-dimeer: sensitiviteit 100 bij een specificiteit van 11) en echografie van de beenvenen (sensitiviteit 26 voor segmentele embolieën en 7 voor subsegmentele, bij een specificiteit van 97).

- In de tweede fase werden op grond van de verkregen resultaten en literatuurgegevens 2 potentieel kosteneffectieve diagnostische strategieën getest. Bij 631 patiënten werd een klinische kansschatting gemaakt en een D-dimeertest verricht, gevolgd door ventilatie-perfusiescan en seriële echografie. Er ontstond een (klaarblijkelijk) recidief bij 6 van 466 patiënten bij wie aanvankelijk geen longembolie was aangetoond (1,3; 95-BI: 0,5-2,8). De kosten waren gemiddeld € 812,– per patiënt. Daarnaast werd bij 510 patiënten spiraal-CT verricht, gevolgd door seriële echografie. Het recidiefpercentage bij 378 patiënten zonder longembolie was 0,8 (95-BI: 0,2-2,3). De kosten waren gemiddeld € 883,– per patiënt. Uit scenarioanalyse bleek de combinatie ‘klinische kansschatting plus D-dimeerbepaling, gevolgd door spiraal-CT’ kosteneffectiever met € 674,– per patiënt (recidiefpercentage 1,9).

- Zowel de strategie die begint met een klinische kansschatting en een D-dimeerbepaling, als de strategie die bestaat uit spiraal-CT en seriële echografie was dus veilig en kosteneffectief. Volgens de resultaten van een enquête onder ziekenhuismanagement, internisten en longartsen waren ze beide acceptabel en toepasbaar.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:568-76

Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 11 2005

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:568-76
Vakgebied
Beeldvorming
Labdiagnostiek
Longziekten
Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Radiologie: hr.M.J.L.van Strijen (thans: St. Antonius Ziekenhuis, afd. Radiologie, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein) en hr.prof.dr.P.M.T.Pattynama (tevens: Erasmus Medisch Centrum, afd. Radiologie, Rotterdam), radiologen.

Afd. Algemene Interne Geneeskunde: hr.dr.M.V.Huisman, internist.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Vasculaire Geneeskunde, Amsterdam.

Mw.dr.M.ten Wolde en hr.prof.dr.H.R.Büller, internisten.

VU Medisch Centrum, afd. Longziekten, Amsterdam.

Hr.prof.dr.P.E.Postmus, longarts.

Haga Ziekenhuis, locatie Leyenburg Ziekenhuis, afd. Radiologie, Den Haag.

Hr.dr.G.J.Kieft, radioloog.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Utrecht.

Hr.dr.J.D.Banga, internist.

Contact hr.M.J.L.van Strijen (m.van.strijen@antonius.net)

Verantwoording

Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs; alle auteurs hebben naar het oordeel van de redactie voldaan aan de voorwaarden voor auteurschap.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Oegstgeest, maart 2005,

In het artikel van Van Strijen et al. (2005:568-76) staat een aantal keren de term ‘veneuze trombo-embolie’. Ik maak bezwaar tegen deze term. Bedoeld is waarschijnlijk ‘veneuze trombose dan wel embolie’. Voor longembolie, waar dit artikel over gaat, is gebruik van de aanduiding ‘veneuze’ in combinatie met ‘trombo-embolie’ verwarrend. Longembolieën komen terecht in longarteriën, niet in longvenen. Veneuze trombo-embolie is zeer zeldzaam, maar komt voor, bijvoorbeeld wanneer trombi, ontstaan in mesenteriale venen, versleept worden via het poortadersysteem en vastlopen in de lever. Die zijn echter in dit artikel niet bedoeld.

F. Eulderink
M.J.L.
van Strijen

Nieuwegein, april 2005,

Wij lichten graag het gebruik van de term ‘veneuze trombo-embolie’ toe. Alhoewel Eulderink terecht stelt dat longembolieën in longarteriën terechtkomen, zijn wij van mening dat de term ‘veneuze trombo-embolie’ allereerst aangeeft wat de oorsprong van de embolie is, het (diepe) veneuze systeem en rechter harthelft. Dit is dan ter onderscheiding van arteriële trombo-embolie, die uitgaat van arteriën en linker harthelft. Zoals bekend worden diepe veneuze trombose en longembolie gerekend tot hetzelfde ziektespectrum. In zowel de Nederlandstalige als de Angelsaksische literatuur wordt hierbij algemeen gesproken over veneuze trombo-embolie (‘venous thromboembolism’). Het gebruik van de term ‘veneuze trombo-embolie’ is daarom naar onze mening juist toegepast.

M.J.L. van Strijen
M.V. Huisman