Kosten en effecten van doelmatigheidsonderzoek in de obstetrie
Open

Een budget-impactanalyse van 8 obstetrische doelmatigheidsstudies
Onderzoek
05-11-2013
Janneke van ’t Hooft, Brent C. Opmeer, Margreet J. Teune, Luuk Versluis en Ben Willem J. Mol

Doel

Het verkrijgen van inzicht in de kosten en gezondheidseffecten van doelmatigheidsonderzoek in de obstetrie op nationaal niveau.

Opzet

Budget-impactanalyse

Methode

We zochten naar obstetrische doelmatigheidsstudies. De mogelijke budget-impact van implementatie bij alle patiënten in Nederland werd berekend, evenals de gezondheidswinst voor moeders en hun kinderen.

Resultaten

Wij gebruikten 8 multicentrische gerandomiseerde trials met in totaal bijna 11.000 patiënten. In totaal bedroeg de potentiële kostenbesparing voor deze trials € 9,6 miljoen per jaar terwijl de eenmalige kosten van de trials € 3,1 miljoen bedroegen. Bij goede implementatie van de resultaten van deze doelmatigheidsstudies, is er voor aterme zwangere vrouwen met hypertensie of pre-eclampsie, vrouwen die ingeleid worden en vrouwen die foetale bewaking krijgen gezondheidswinst te boeken; dit geldt ook voor de kinderen van deze vrouwen. Daarnaast kunnen de zorgkosten dalen door het afschaffen of niet invoeren van interventies die geen positief effect op de gezondheid hebben, namelijk verlengde tocolyse, gebruik van progesteron bij tweelingzwangerschappen, druklijnen en het direct inleiden bij preterm gebroken vliezen.

Conclusie

Adequate toepassing van de resultaten van doelmatigheidsstudies in de obstetrie zou een aanzienlijke gezondheidswinst en kostenbesparing kunnen opleveren, vergeleken met het verlenen van niet wetenschappelijk onderbouwde zorg.

Inleiding

Sinds 2003 wordt er binnen de verloskunde in Nederland in multicentrisch verband doelmatigheidsonderzoek verricht.1 Deze grotendeels door ZonMw gesubsidieerde onderzoeken richten zich op het evalueren van effectiviteit en doelmatigheid van verloskundige zorg met als doel kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing.2 Daarnaast is het opsporen van overbodige zorg mogelijk een reële strategie voor het reduceren van het zorgbudget.3,4

Nu, 10 jaar later, nemen meer dan 70 centra deel aan dit consortium en zijn er een aantal van deze doelmatigheidsstudies afgerond en gepubliceerd in gerenommeerde bladen als het New England Journal of Medicine, The Lancet, het Journal of the American Medical Association en het British Medical Journal.5-9 De potentiële effecten op de kwaliteit en kosten van de zorg door het toepassen van deze studieresultaten zijn naar ons weten niet eerder systematisch onderzocht.

Het doel van ons onderzoek was het verkrijgen van inzicht in de budgetimpact van doelmatigheidsonderzoek. Wij maakten hiertoe een inschatting van de te verwachten kosten en gezondheidseffecten in Nederland na optimale implementatie van in de periode tussen 2008-2012 afgeronde obstetrische doelmatigheidsstudies, en we vergeleken deze met de kosten van het doen van het onderzoek op zich.

Materiaal en methode

Doelmatigheidsstudies

We zochten naar multicentrische evaluaties van obstetrische interventies die werden uitgevoerd in Nederland. We gebruikten hiertoe het overzicht van doelmatigheidsstudies op de website van het Consortium for women’s health and reproductive studies (www.studies-obsgyn.nl) en vroegen verschillende gynaecologen om input. We includeerden studies waarvan de studieresultaten gepubliceerd waren in de periode 2008-2012 en die terug te vinden waren via Medline of Embase, of studies waarover gerapporteerd werd in een eindverslag van ZonMw. Daarnaast moest een economische analyse zijn uitgevoerd die was gepubliceerd of in een ZonMw-verslag was weergegeven, of moest het mogelijk zijn een eigen betrouwbare berekening van kostenverschillen tussen behandelingen te maken.

Berekening gezondheidswinst

Voor de berekening van de gezondheidswinst gebruikten we van elke studie de volgende gegevens:

Algemene gegevens We gebruikten gegevens over het jaarlijkse aantal bevallingen in Nederland, de amenorroeduur en of er sprake was van een eenling- of meerlingzwangerschap (bron: www.cbs.nl).10 De incidentie van het onderzochte obstetrische probleem werd geschat uit de literatuur.

Gegevens van de studie We gebruikten gepubliceerde percentageverschillen tussen onderzochte interventies voor primaire en secundaire uitkomstmaten van moeder en neonaat.

Implementatie van de interventies voor en na de studie Gegevens hierover haalden we uit de literatuur. Indien er geen gegevens beschikbaar waren, werden ze door ons (JvtH, BWJM) geschat op basis van de volgende beslisregels:

(a) bij ongelijke gezondheidswinst werd gekozen voor de zorg met de meeste gezondheidswinst, ongeacht de kosten, waarbij er vanuit werd gegaan dat een gunstig studieresultaat door een groot deel van het veld zal worden geïmplementeerd;

(b) bij gelijke gezondheidswinst werd gekozen voor de zorg met de laagste kosten.

Door het verschil in aantal patiënten met een primaire of secundaire uitkomstmaat voor en na implementatie te berekenen, kon de gezondheidswinst of het gezondheidsverlies in kaart worden gebracht.

Budget-impactanalyse

In een budget-impactanalyse werd het verschil in kosten tussen de in de studie onderzochte interventies berekend voor de situatie vóór en na implementatie van de studieresultaten. Informatie over kostenverschillen werd verkregen uit economische analyses van de studies. Voor de eenmalige kosten voor de uitvoering van de doelmatigheidsstudie zelf werd het uitgekeerde ZonMw-subsidiebedrag meegenomen, of het gemiddelde hiervan indien het geen ZonMw-studie betrof. Klik hier voor de formule voor de budget-impactanalyse.

Sensitiviteitsanalyses

Omdat verschillende gegevens waren gebaseerd op aannames, werden voor 8 scenario’s univariabele sensitiviteitsanalyses uitgevoerd om inzicht te krijgen in de robuustheid van de berekeningen. In scenario 1 en 2 verkenden we verschillen in implementatiepercentage na de studie (voorzichtige implementatie: +10%, en maximale implementatie: tot 100%). In scenario 3 en 4 verkenden we kostenverschillen van het beleid (-50% en +50% van de in de economische analyse berekende kostenverschillen). In scenario 5 en 6 verkenden we de minimale en maximale studiekosten (-50% en +50%). In scenario 7 en 8 verkenden we verschillen in incidentie van de in de studie onderzochte aandoening (-25% en +25%).

Resultaten

Studies

In totaal werden 19 obstetrische doelmatigheidsstudies gevonden die in de periode 2008-2012 hun inclusies hadden afgerond. Van 10 van deze studies was nog niet over een primaire uitkomst gepubliceerd of in een ZonMw-verslag gerapporteerd, en in 1 geval was geen economische analyse beschikbaar. 8 doelmatigheidsstudies die in totaal 10.980 patiënten randomiseerden werden meegenomen in onze analyse.5-9,11-13 In tabel 1 staat per studie welke interventie onderzocht werd in de desbetreffende studie. In tabel 2 staat per studie welke gegevens wij gebruikten voor de berekening van gezondheidswinst en kostenbeperking.

Gezondheidswinst

3 studies toonden een significant verschil tussen de interventies aan: de HYPITAT-studie liet een verschil in primaire en secundaire uitkomstmaten zien, terwijl de PROBAAT- en STAN-studies enkel verschilden op secundaire uitkomstmaten (tabel 3).

Uit tabel 3 volgt bijvoorbeeld de verwachte gezondheidswinst na implementatie van de HYPITAT-studie. De HYPITAT-studie onderzocht het verschil tussen inleiden versus expectatief beleid bij in totaal 756 aterme vrouwen met een zwangerschapshypertensie of milde vorm van pre-eclampsie. De studieresultaten wezen op een verschil in de primaire uitkomstmaat (samengestelde maternale uitkomst) van 31% in de inleidingsgroep versus 44% in de expectatieve groep.8 Tabel 3 laat zien dat als 80% van deze vrouwen zou worden ingeleid, in plaats van de 50% die ingeleid werd vóór het uitvoeren van studie, er jaarlijks bij 10% een slechte maternale uitkomst voorkomen zou kunnen worden.

Kosten

Voor 4 studies werd een gepubliceerde economische analyse gebruikt,14-17 voor 3 studies de ZonMw-rapportages. Tabel 2 toont per studie een overzicht over het perspectief van de economische analyses. De economische impact van de IUPC-studie werd geschat door het verschil in kosten te berekenen tussen het gebruik van een Koala-katheter voor intra-uteriene drukmeting en het gebruik van een tocodynamometer. We weken bij de PROBAAT-studie af van de internationaal gepubliceerde cijfers en gebruikten in de plaats daarvan een sensitiviteitsanalyse uit de economische analyse. Deze analyse hield rekening met een belangrijk verschil. De PROBAAT-studie liet zien dat vrouwen met een Foley-katheter niet langer in een verloskamer opgenomen hoeven te worden, maar in een goedkoper kraambed terecht kunnen, waardoor deze berekening naar ons inzicht meer van toepassing was voor de Nederlandse situatie.

In figuur 1 staat de verwachte kostenbesparing per studie voor een basisscenario dat gebaseerd is op de meest realistische aannames voor wat betreft de studiekosten, de mate en kosten van implementatie, en de incidentie van de onderzochte aandoeningen. Met inbegrip van studiekosten waren er volgens onze aannames 2 studies die netto resulteerden in een kostenstijging, namelijk STAN en AMPHIA (zie tabel 2). Bij de STAN-studie was de netto kostenstijging voor het gebruik van ST-analyse van het foetale ecg aan bewaking met cardiotocografie durante partu € 29 per patiënt, bij de AMPHIA-studie waren de netto kosten gelijk aan de eenmalige kosten voor de studie, die geen aanleiding gaf voor beleidswijziging. 6 studies toonden een netto kostenbesparing van € 540.000-4,1 miljoen per jaar. In totaal leverden de 8 studies een potentiële kostenbesparing op van € 9,6 miljoen per jaar bij een eenmalige investering van € 3,1 miljoen voor de uitvoering van de studies.

Sensitiviteitsanalyses lieten zien dat ook bij aanzienlijk verschillende aannames de resultaten grotendeels vergelijkbaar waren met het basisscenario (figuur 2).

Beschouwing

Onze berekeningen geven een beeld van de potentiële kostenbesparing van 8 obstetrische interventies, afgezet tegen de eenmalige investering in doelmatigheidsstudies. We berekenden dat op nationaal niveau de waarschijnlijke jaarlijkse kostenbesparing van een beleidsverandering naar aanleiding van deze doelmatigheidsstudies 3 keer zo groot is als de eenmalige kosten voor het uitvoeren van deze studies. De evaluatie van bestaande, breed ingevoerde maar niet met wetenschappelijk bewijs onderbouwde interventies sluit aan bij actuele politieke discussies over hoe de zorgmarkt er uit moet gaan zien. De Nederlandse Zorgautoriteit rapporteert dat zorgprofessionals en wetenschappelijke verenigingen zorgvuldig moeten gaan bepalen of alle zorg in alle gevallen geboden moet worden, onder meer omdat voor de helft van de therapieën de effectiviteit niet bekend is.18,19

Meer zorg betekent niet automatisch betere zorg. Dit werd eerder al inzichtelijk gemaakt door Amerikaans onderzoek uit 2003 dat liet zien dat grote verschillen in behandelingsintensiteit tussen regio’s niet tot verschillen in gezondheidswinst leidden.20 Het rapport ‘Kwaliteit als medicijn’ adviseert ook een vermindering van overbehandeling en praktijkvariatie als belangrijke kwaliteitsverbetering.21 Juist door de kwaliteit van de zorg te verhogen is er volgens dit rapport potentie om 4-8 miljard euro te besparen op de naar schatting 30 miljard aan uitgaven in de curatieve zorg. Ook het rapport ‘Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik’ concludeert dat kwaliteitsverbeteringen in de meeste gevallen kunnen leiden tot lagere kosten.22 Dit betekent dat naast de evaluatie van innovatieve zorg er ook gewerkt moet worden aan de bewijsvoering van de huidige zorg. Doelmatigheidsonderzoek zou dus de regel moeten zijn in plaats van een uitzondering.

De vraag is hoe doelmatigheidsonderzoek op een structurele basis in het zorgsysteem kan worden geïntegreerd. Op dit moment is de uitvoer van elke studie afhankelijk van subsidies, vaak verkregen via ZonMW. Een meer structurele financiering zou op zijn plaats zijn. Wij zijn van mening dat zorgverzekeraars een regiefunctie kunnen hebben om dit samen met wetenschappelijke verenigingen, ziekenhuizen en specialismen te organiseren. Vervolgens zouden de uitkomsten van deze budget-impactanalyse een aansporing voor zorgverzekeraars moeten zijn om zelf middelen beschikbaar te stellen voor de financiering van doelmatigheidsonderzoek en het actief aansturen op snelle implementatie van studieresultaten.

Beperkingen studie

Het proces dat wij gebruikten om studies te includeren heeft een breed spectrum aan obstetrische studies opgeleverd. Toch is selectiebias niet uit te sluiten, aangezien studies met een duidelijke uitkomst potentieel eerder hun studieresultaten gepubliceerd krijgen.

Kostenbesparing Daarnaast blijkt uit onze analyse dat de totale kostenbesparing vooral is toe te schrijven aan 2 van de 8 studies: de PROBAAT- en de HYPITAT-studie. Dit maakt naar ons idee de berekeningen echter niet minder realistisch. Omdat de uitkomst van een studie van tevoren niet te voorspellen valt, is er altijd onzekerheid bij het investeren in een studie.23 De grootste winst wordt uiteraard geboekt bij studies met een duidelijk positief resultaat voor een therapie die tot minder kosten leidt. Maar ook studies die geen verschil in effectiviteit aantonen, zoals de APOSTEL II- en IUPC-studie, kunnen een netto-besparing opleveren, doordat er dan een onderbouwing is voor het afschaffen of niet invoeren van dure zorg.

Dubbeltelling Tevens kan er in onze berekening spraken zijn van dubbeltelling omdat er per aandoening wordt geteld in plaats van per zwangere. De gecombineerde patiëntenaantallen bedragen bij elkaar 172.700 patiënten, terwijl er in Nederland ruim 184.000 bevallingen zijn.10 Het is lastig om een inschatting te maken van de mate van overlap. Een van de vele mogelijke scenario’s is bijvoorbeeld een patiënte met zwangerschapshypertensie (HYPITAT-studie) die ingeleid wordt (PROBAAT-studie) met daarbij foetale bewaking (STAN-studie) en een intra-uteriene drukkatheter (IUPC-studie). De kosten die met deze interventies gepaard gaan staan echter voor een groot deel los van elkaar, zodat het verdedigbaar is om eventuele dubbeltellingen te handhaven.

Beperkingen van RCT’s De potentiële beperkingen van de RCT zelf dienen evenmin uit het oog verloren te worden. De gebruikte methode in dit onderzoek schiet daarin soms te kort. Wij gingen er namelijk van uit dat als een behandeling niet bewezen effectief was, er voor de goedkoopste optie gekozen kon worden. Ten eerste zijn artsen niet snel geneigd hun ingesleten gewoontes te veranderen. Bovendien overtuigt één enkele studie vaak niet voldoende om het medisch handelen te doen veranderen. Zeker als de resultaten niet heel overtuigend in één richting wijzen zal invoering of afschaffing van een bepaalde werkwijze veelal weerbarstig zijn. Zo concluderen de auteurs van de DIGITAT-studie dat een expectatief beleid bij aterme intra-uteriene groeivertraging gerechtvaardigd kan zijn, hoewel hun studie niet voldoende power had om antenatale sterfte aan te tonen. Recent onderzoek met gegevens uit de Perinatale registratie Nederland toonde wél een significant verschil in intra-uteriene vruchtdood, ten gunste van inleiding.24 Ondanks dat inleiding in dit geval de duurdere optie is, zou men op basis van dit bewijs kunnen beslissen om toch eerder in te leiden.

Implementatie evaluatieonderzoek

De kennis uit doelmatigheidsonderzoek kan pas helpen de zorguitgaven te reduceren als het medisch handelen wordt aangepast. Het uitvoeren van doelmatigheidsonderzoek is dus niet de enige voorwaarde om het budget in de hand te houden. Er is in ieder geval een structurele registratie nodig die implementatie van de onderzoeksresultaten in de klinische praktijk registreert.

De implementatie van de resultaten van doelmatigheidsonderzoek vindt plaats via richtlijnen. Het is algemeen geaccepteerd dat de resultaten van doelmatigheidsonderzoek eerst gepubliceerd worden in peer-reviewed tijdschriften, en dat daarna de richtlijnen aan de hand van deze resultaten worden aangepast. Bij het maken van richtlijnen kan ook gebruik worden gemaakt van buitenlandse studies, want doelmatigheidsonderzoek wordt niet alleen in Nederland verricht. Er is momenteel nog geen structuur voor het opstellen van een internationale onderzoeksagenda. Zo is de Nederlandse AMPHIA-studie naar de effectiviteit van progesteron voor de preventie van vroeggeboorte bij een meerlingzwangerschap op 11 plaatsen in de wereld herhaald, steeds met hetzelfde resultaat.25 Momenteel proberen wij via het ‘Global Obstetrics Network’ afstemming te bereiken voor het verrichten van doelmatigheidsstudies (www.globalobstetricsnetwork.org).26

Conclusie

Het evalueren van de effectiviteit en de doelmatigheid van obstetrische zorg kan leiden tot gezondheidswinst en kostenbesparing. Onze cijfers tonen aan dat een beleidsverandering naar aanleiding van doelmatigheidsonderzoek mogelijk 3 keer meer oplevert dan wat de kosten zijn voor het uitvoeren van het doelmatigheidsonderzoek. Gezien de moeilijk beheersbare kostenstijgingen in de zorg is dit een aantrekkelijk alternatief voor de huidige situatie, waarbij niet onderbouwde zorg gewoon vergoed wordt.

Er is geen adequate registratie van de implementatie van onderzoeksresultaten in de praktijk. Wij zijn van mening dat zorgverzekeraars een regiefunctie kunnen hebben om samen met wetenschappelijke verenigingen, ziekenhuizen en specialismen een structurele financiering van doelmatigheidsonderzoek en implementatieregistratie te organiseren.

Leerpunten

  • Van de helft van alle therapieën is de effectiviteit niet bekend.

  • Het ZonMw-programma Doelmatigheidsonderzoek draagt inhoudelijk en financieel bij aan goede patiëntenzorg tegen aanvaarbare kosten voor de samenleving.

  • Er bestaat geen adequate registratie van de implementatie van onderzoeksresultaten in de praktijk.

  • Het implementeren van resultaten van doelmatigheidsonderzoek in de obstetrie kan mogelijk 3 keer meer opleveren dan dat het uitvoeren van het onderzoek kost.