Koorts, malaise en eosinofilie na eten van rauwe vis in Italië: infectie met leverbot (Opisthorchis felineus)

Klinische praktijk
Ariel M. Vondeling
Sacha Lobatto
Laetitia M. Kortbeek
Hans Naus
J. Wendelien Dorigo-Zetsma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3873
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Infectie met een leverbot (platworm) is zeldzaam in West-Europa, maar recent zijn enkele uitbraken met deze parasiet beschreven na consumptie van rauwe zoetwatervis, gevangen in Italië.

Casus

Een 35-jarige, Nederlandse vrouw presenteerde zich met een koortsend ziektebeeld, zonder lokaliserende klachten. Bij laboratoriumonderzoek bleek een uitgesproken eosinofilie te bestaan. Microscopisch onderzoek van de feces toonde een leverbotei. Bij navraag bleek patiënte 3 weken tevoren rauwe vis (carpaccio van zeelt) in een restaurant in Noord-Italië te hebben gegeten. In Italië werd bij 45 mensen met vergelijkbare klachten die ook in dat restaurant hadden gegeten dezelfde infectie gevonden. Alle patiënten werden succesvol behandeld met praziquantel. Het leverbotei was afkomstig van de platworm Opisthorchis felineus.

Conclusie

O. felineus leeft in de galwegen van visetende zoogdieren en de levenscyclus verloopt via zoetwaterslakken en vissen. Acute verschijnselen zijn koorts, malaise, buikpijn en complicaties zoals lever- en galwegabcessen en cholangitis. De diagnose kan gesteld worden door microscopisch onderzoek van de feces, bevestigd met behulp van PCR of serologisch onderzoek.

Inleiding

Toegenomen toerisme zorgt elk jaar weer voor meer patiënten die zich melden met koorts en malaise na een vakantie. Niet alleen steeds exotischer bestemmingen, maar ook veranderende eetgewoontes leiden ertoe dat ziektes die niet in Nederland voorkomen hier nu de kop opsteken. Onderstaande casus demonstreert dat logisch denken en een uitgebreide voedselanamnese essentieel kunnen zijn om tot de juiste diagnose te komen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 35-jarige vrouw, die zich op de Eerste Hulp meldde vanwege koorts en koude rillingen. De voorgeschiedenis was blanco. De huisarts had haar doorverwezen vanwege de ernst van de klacht en het ontbreken van een voor de hand liggende verklaring. Sinds een week had ze piekende koorts tot 40°C met intermitterend zweetaanvallen.

De tractusanamnese leverde behoudens malaise en moeheid geen bijzonderheden op. Patiënte was 3 weken tevoren in Italië op familiebezoek geweest bij haar ouders. Haar vader had tegelijkertijd ongeveer dezelfde klachten.

Wij zagen een jonge, niet-zieke vrouw met een lichaamstemperatuur van 36°C en met niet-afwijkende polsfrequentie en bloeddruk. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek toonde een CRP van 39 mg/l (referentiewaarde: 9/l met in de differentiatie 30% eosinofiele cellen. De nierfunctie was ongestoord, maar er waren licht gestoorde leverfunctie-uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): totaal bilirubine: 15 μmol/l (

Gezien de uitgesproken eosinofilie zetten wij een parasitaire infectie hoog in de differentiaaldiagnose. Parasitologisch onderzoek op de feces bestond uit een PCR voor darmprotozoa en microscopisch onderzoek op wormeieren. Bij het microscopisch onderzoek werd één leverbotei gevonden, waarschijnlijk afkomstig van Clonorchis of Opisthorchis (figuur 1). Een infectie met Opisthorchis felineus werd bevestigd door middel van een specifieke PCR op O. felineus (verricht in het LUMC, afdeling Parasitologie en in het Istituto Superiore di Sanità, Community Reference Laboratory for Parasites, Rome) en door middel van een positieve uitslag op specifieke IgG-antistoffen (het genoemde instituut in Rome). Bij navraag bleek dat patiënte enkele weken tevoren carpaccio van rauwe vis (zeelt) had gegeten in een exclusief restaurant nabij het Italiaanse Aosta.

Figuur 1

Patiënte werd 2 dagen behandeld met praziquantel 75 mg/kg over de dag verdeeld in 3 doses. Hierna volgde spoedige verbetering van de klachten en normaliseerden de laboratoriumwaarden.

Beschouwing

Epidemiologie en levenscyclus van de leverbot

Leverbotinfecties worden veroorzaakt door platwormen (trematoden) uit de geslachten Clonorchis, Opisthorchis en Fasciola. Clonorchiasis is een volksgezondheidsprobleem in grote delen van Zuidoost-Azië, mede doordat deze platworm een carcinogene potentie heeft en kan leiden tot cholangiocarcinoma.1,6 Infecties met Fasciola hepatica komen in West-Europa voor bij runderen, schapen en geiten en incidenteel bij mensen.8 O. felineus, met wereldwijd een geschat aantal humane infecties van 1,2 miljoen per jaar, komt endemisch voor in Rusland westelijk van het Oeralgebergte, Siberië en Oost-Europa.2 Binnen de Europese Unie zijn sporadisch humane Opisthorchis-infecties gedocumenteerd in Duitsland, Griekenland en recentelijk in Italië.3,5 Migratie, toerisme en wereldwijd voedseltransport zijn verantwoordelijk voor leverbotinfecties die worden gediagnosticeerd in niet-endemische gebieden.4

Levenscyclus O. felineus is een platte, bladvormige worm (bot) die zich vermenigvuldigt door zelfbevruchting. De volwassen worm leeft in de galwegen van de natuurlijke eindgastheer (honden, katten en andere visetende zoogdieren), vanwaaruit de eieren met de feces worden uitgescheiden. Eieren worden door zoetwaterslakken geconsumeerd en ontwikkelen zich via miracidia en een aantal tussenstadia tot vrij zwemmende cercariae. De cercariae dringen door de schubben van zoetwatervissen (familie Ciprinidae) en ontwikkelen zich in het visspierweefsel tot metacercariae. Zoogdieren worden geïnfecteerd door het eten van rauwe vis die metacercariae bevat. De metacercariae komen via het duodenum in de galwegen waar zij zich ontwikkelen tot volwassen wormen. Deze scheiden na 4 weken vervolgens weer eieren uit met de feces (figuur 2). Volwassen wormen kunnen 20-30 jaar in de galwegen van de gastheer overleven.

Figuur 2

Klinische verschijnselen en diagnostiek

Acute symptomen van een infectie met O. felineus zijn koorts, malaise, anorexie, myalgie, urticaria, diarree of constipatie, en pijn rechtsboven in de buik. Subacute en chronische complicaties zijn cholangitis, lever- en galwegabcessen en eventueel cholangiocarcinoom.6 Bij symptomatische patiënten varieert de incubatieperiode van 2-4 weken. De infectie kan ook zonder of met alleen geringe symptomen verlopen; dit hangt waarschijnlijk samen met de besmettingsgraad van de geconsumeerde vis en de frequentie waarmee besmette vis wordt gegeten.5

Voor de diagnose zijn, naast klinische verschijnselen, een voedselanamnese en kennis van epidemiologische verspreiding van deze platworm belangrijk. De behandelend arts kan het microbiologisch laboratorium helpen door het verstrekken van relevante informatie (eosinofilie, transaminasestijging, cholestatische afwijkingen en consumptie van rauwe zoetwatervis). Het microbiologisch laboratorium dient uitgebreid microscopisch onderzoek naar wormeieren te verrichten op meerdere fecesmonsters. Vroeg in de infectie kan het fecesonderzoek een negatieve uitslag hebben doordat er nog geen eieren worden uitgescheiden. Bij onze patiënte werd slechts 1 ei in de feces gevonden, waarmee de diagnose gesteld werd. Serologisch onderzoek en PCR-onderzoek kunnen een aanvullende rol spelen.

Beloop en preventie

De beschreven patiënte en haar vader hadden rauwe vis gegeten, samen met 52 mensen uit Noord-Italië, in hetzelfde restaurant. Bij 45 van hen, waaronder de vader van patiënte, werd eveneens een Opisthorchis-infectie aangetoond.9 Er werden 8 patiënten opgenomen in het lokale ziekenhuis, van wie 1 met een ernstig hepatobiliair abces. De geconsumeerde vis was zeeltfilet (Tinca tinca; figuur 3), gevangen in het Bolsena-meer in Centraal-Italië. Van deze partij vis was abusievelijk het etiket ‘niet voor rauwe consumptie’ verwijderd.

Figuur 3

Recentelijk zijn diverse uitbraken van humane opisthorchiasis in Italië beschreven.5 Deze uitbraken lijken samen te hangen met de veranderde gewoonte om rauwe vis te eten in de vorm van carpaccio. Bij onderzoek van zoetwatervis uit Italiaanse meren was een hoog percentage van de zeelt met metacercariae van O. felineus besmet. Tevens bleken feces van zwerfkatten rond deze meren tot 40% positief voor eieren van O. felineus.3

Volgens de literatuur worden metacercariae in de vis gedood door voldoende verhitten (70°C binnen in de vis) of vriezen (-10°C gedurende 5-70 dagen, of -28°C gedurende 24 h afhankelijk van de visgrootte). Europese wetgeving stelt invriezen verplicht voor vis die rauw geconsumeerd wordt;10 het eten van rauwe zoetwatervis, afkomstig uit gebieden waar leverbotinfecties endemisch zijn, is niet zonder risico.

Conclusie

Bij deze patiënt met een koortsend ziektebeeld, leverfunctieafwijkingen en uitgesproken eosinofilie, was de voedselanamnese en kennis van het voorkomen van parasitaire zoönosen van belang voor de juiste diagnose. Microscopisch parasitologisch onderzoek van de feces was de sleutel. Bij opisthorchiasis geeft behandeling met praziquantel bij ongecompliceerde infecties een snelle genezing.11

Leerpunten

  • In rauwe zoetwatervis (met name zeelt) kunnen vitale tussenstadia van de platworm Opisthorchis felineus voorkomen, die bij de mens in de galwegen kunnen uitgroeien tot volwassen leverbotten.

  • Acute verschijnselen van opisthorchiasis zijn koorts, malaise, buikpijn en complicaties zoals lever- en galwegabcessen en cholangitis.

  • Bij een patiënt met koorts na een buitenlandbezoek en eosinofilie kunnen voedselanamnese en fecesonderzoek de sleutel tot de diagnose zijn.

  • De behandeling is met praziquantel.

Literatuur
  1. Keiser J, Utzinger J. Emerging Foodborne Trematodiasis. Emerg Infect Dis. 2005;11:1507-14 Medline.

  2. Yossepowitch O, Gotesman T, Assous M, Marva E, Zimlichman R, Dan M. Opisthorchiasis from imported raw fish. Emerg Infect Dis. 2004;10:2122-6 Medline.

  3. Pozio E. Epidemiology and control prospects of foodborne parasitic zoonoses in the European Union. Parassitologia. 2008;50:17-24 Medline.

  4. Stauffer WM, Sellman JS, Walker PF. Biliary liver flukes (Opisthorchiasis and Clonorchiasis) in immigrants in the United States: often subtle and diagnosed years after arrival. J Travel Medicine. 2004;11:157-9.

  5. Armignacco O, Caterini L, Marucci G, et al. Human illnesses caused by Opisthorchis felineus flukes, Italy. Emerg Infect Dis. 2008;14:1902-5 Medline. doi:10.3201/eid1412.080782

  6. Sripa B, Bethony JM, Sithithaworn P, et al. Opisthorchiasis and Opisthorchis-associated cholangiocarcinoma in Thailand and Laos. Acta Trop. 2011; 120(Suppl 1):S158-68 Medline.

  7. Kaewkes S. Taxonomy and biology of liver flukes. Acta Trop. 2003;88:177-86 Medline. doi:10.1016/j.actatropica.2003.05.001

  8. Van Daele PLA, Madretsma GS, Van Agtmael MA. Buikpijn en koorts na consumptie van waterkers in Turkije: fascioliasis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1896-9 Medline.

  9. Traverso A, Repetto E, Magnani S, et al. A large outbreak of Opisthorchis felineus in Italy suggests that opisthorchiasis develops as a febrile eosinophilic syndrome with cholestasis rather than a hepatitis-like syndrome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 (epub) Medline.

  10. 1Verordening (EU) nr. 1276/2011 van de Commissie van 8 december 2011 tot wijziging van bijlage III bij verordening (EG) nr. 853/2004 van het Europees Parlement en de Raad wat betreft de behandeling om levensvatbare parasieten in visserijproducten voor menselijke consumptie te doden. link.

  11. 1Schuster RK. Opisthorchidiosis - a review. Infect Disord Drug Targets. 2010;10:402-15 Medline.

Auteursinformatie

Tergooiziekenhuizen, Hilversum.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. A.M. Vondeling, assistent-geneeskundige; dr. S Lobatto, internist-nefroloog.

Afd. Medische Microbiologie: ing. J. Naus, parasitologisch analist; dr. J.W. Dorigo-Zetsma, arts-microbioloog.

Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Centrum Infectieziektebestrijding, Laboratorium voor Infectieziekten en Screening: drs. L.M. Kortbeek, arts-microbioloog.

Contact drs. A.M. Vondeling (avondeling@tergooiziekenhuizen.nl)

Verantwoording

Prof. Edoardo Pozio, Community Reference Laboratory for Parasites, Rome, verrichtte de PCR op de feces en de ELISA voor aantonen van antistoffen tegen O. felineus en dr. Ernestina Repetto, Regional Hospital Aosta, Italië verstrekte informatie over de uitbraak.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 november 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties