Buikpijn en koorts na consumptie van waterkers in Turkije: fascioliasis

Klinische praktijk
P.L.A. van Daele
G.S. Madretsma
M.A. van Agtmael
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1896-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Enige maanden na een bezoek aan Turkije meldde een 52-jarige vrouw zich met buikpijn en koorts. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose met hypereosinofilie. Verder waren er licht gestoorde leverenzymwaarden in het serum. Op een CT-scan werden diverse leverhaarden gezien die bij een tweede vervaardigde CT-scan zich op een andere plaats bevonden. De klinische diagnose ‘fascioliasis’ werd gesteld en serologisch bevestigd. Patiënte werd succesvol behandeld met triclabendazol. Besmetting vond waarschijnlijk plaats via het eten van in Turkije op de markt gekochte waterkers.

Inleiding

Een zoekopdracht met de term ‘fasciola’ in de elektronische index van dit tijdschrift van 1857-2000 levert slechts 6 van 282.789 artikelen op. De laatste 2 artikelen werden gepubliceerd in 1972.1 2 De term ‘fascioliasis’ levert geen treffers. Het suggereert dat dit ziektebeeld in Nederland zeer zeldzaam is of zelden is beschreven. De toename van het aantal reizigers naar de tropen en van het aantal allochtonen in onze samenleving zou kunnen betekenen dat fasciolasis, die overigens in theorie ook in Nederland zelf kan worden opgelopen, in de toekomst frequenter in West-Europa zal worden gezien. Daarom beschrijven wij dit zeldzame ziektebeeld nog eens.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 52-jarige vrouw van Turkse afkomst, presenteerde zich op onze polikliniek met sinds 3 maanden bestaande pijn in epigastrio en de rechter bovenbuik. De buikpijnklachten leken met de maaltijd samen te hangen. Er was geen voedselintolerantie. Patiënte had geen last van zuurbranden of opboeren. Wel vertelde zij in de voorgaande maanden een aantal keren koorts te hebben gehad tot 38°C, zonder koude rillingen. Enige maanden voor zij zich bij ons meldde, had patiënte, direct na de aardbeving in Turkije in 1999, haar getroffen familieleden bezocht. Haar medische voorgeschiedenis was blanco, zij gebruikte geen medicijnen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw, zonder koorts. Behoudens lichte drukpijn in de bovenbuik werden bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose van 17,5 × 109/l. Het aantal trombocyten was licht verhoogd (427 × 109/l). De BSE was 39 mm/1e uur, de hemoglobineconcentratie 8,7 mmol/l. Nierfunctie en elektrolyten hadden normale waarden. De serumactiviteit van aspartaataminotransferase (ASAT) was 35 E/l, van alanineaminotransferase (ALAT) 49 E/l, van alkalische fosfatase 139 E/l, van ?-glutamyltransferase (?GT) 67 E/l, alle licht verhoogde uitslagen.

Aanvankelijk werd, gezien de aard van de bovenbuikklachten, gedacht aan ulcus- dan wel galsteenlijden. Aan de leukocytose werd op dat moment niet direct aandacht besteed. Aanvullend onderzoek bestond in eerste instantie uit een gastroscopie. Hierbij werd een submucosale zwelling gezien op de overgang van fundus-corpus van de maag waar het slijmvlies overheen schoof. De diameter van de zwelling bedroeg circa 3 cm. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een leiomyoom, een leiomyosarcoom, of een extrinsieke compressie. Naar aanleiding van de bij de scopie gevonden afwijking werd CT van het abdomen verricht waarbij multipele grillige leverhaarden werden gezien, die zouden kunnen passen bij metastasen (figuur 1). Een primaire tumor werd niet waargenomen.

Getracht werd één van de leverhaarden te biopteren. Het biopt liet echter slechts een geringe chronische ontsteking zien. De CT werd na 28 dagen herhaald, waarbij opnieuw grillige haarden in de lever werden waargenomen. Deze haarden bleken zich nu echter op andere plaatsen te bevinden dan bij de eerste CT-scan. Hiermee werd een maligniteit als oorzaak van de leverhaarden zeer onwaarschijnlijk. Bovendien werd nu ook aandacht geschonken aan de nog steeds bestaande leukocytose. Er volgde een leukocytendifferentiatie, waarbij het bleek te gaan om hypereosinofilie (eosinofielen: 38, bij een herhaling van de meting zelfs 46).

Gezien de combinatie van buikpijn, bezoek aan Turkije, koortsepisoden, hypereosinofilie en migrerende leverafwijkingen werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘fascioliasis’ gesteld. Deze diagnose kon ook serologisch bevestigd worden (ELISA-titer 1:160, titer in immunofluorescentie-assay (IFA): 1:64). Fecesonderzoek op wormeieren en cysten was bij herhaling negatief. Aangezien er bij fascioliasis heel weinig eieren worden uitgescheiden, is dit wellicht een fout-negatieve bevinding. Patiënte werd behandeld met triclabendazol 5 17 ml per os éénmalig. Daarna verdwenen de klachten. Zij had nadien geen perioden van koorts meer. De leukocytose en de hypereosinofilie verdwenen, evenals de geringe leverenzymafwijkingen. Nadat de diagnose gesteld was, vertelde patiënte dat zij gedurende haar verblijf in Turkije grote hoeveelheden op de markt gekochte waterkers had gegeten. Waterkers is een bekende bron van besmetting met Fasciola.

beschouwing

Epidemiologie

Fascioliasis, ook wel leverbotinfectie genoemd, wordt veroorzaakt door besmetting met Fasciola hepatica. De aandoening komt wereldwijd voor. Recente schattingen geven aan dat mogelijk 17 miljoen mensen besmet zouden zijn. Met name in Zuid-Amerika bestaat er een hoge besmettingsgraad met Fasciola. In Nederland komt acute infectie in de wintermaanden niet voor omdat de eieren zich bij een temperatuur beneden de 10°C niet ontwikkelen. De mens wordt overigens relatief weinig frequent besmet. Infecties van de veestapel, en in het bijzonder van schapen, komen daarentegen frequent voor. Het infectierisico is het grootst na natte zomers. Dit komt omdat er dan meer zoetwaterslakken zijn en die zijn tussengastheer van F. hepatica.3

Levenscyclus

F. hepatica behoort tot de trematoden. De levenscyclus staat in figuur 2. Besmetting van schapen en vee en incidenteel de mens vindt plaats door het eten van planten die groeien in of in de nabijheid van zoet water en waaraan zich metacercariae hebben gehecht die uit de slakken zijn vrijgekomen. Waterkers (figuur 3) en ook het in de Thaise keuken gebruikte ‘pak boong’ (Ipomaea aquatica, Chinese waterspinazie) zijn bekende besmettingsbronnen. Deze groenten worden met een laagje water gekweekt. De metacercariae penetreren de darmwand, komen in de vrije buikholte en verplaatsen zich vervolgens naar de lever. Nadat ze het leverkapsel gepasseerd zijn, migreren ze naar de galwegen, alwaar de volwassen leverbotten zich nestelen, paren en eieren produceren. Die worden vervolgens via de galwegen en de ontlasting uitgescheiden. De tijd tussen infectie en het verschijnen van eieren in de ontlasting bedraagt bij de mens ongeveer 12 weken. Wanneer eieren in water terechtkomen, ontwikkelt zich binnen enkele weken een miracidium dat, vrijgekomen uit de eischaal, een slak binnendringt. In de zoetwaterslak vindt de ontwikkeling plaats tot cercariae. Deze cercariae verlaten de zoetwaterslak en begeven zich naar zoetwaterplanten waarop zij zich als metacercariae hechten en daarmee de cyclus rond maken.

Ziekteverschijnselen

Gedurende de periode dat de metacercariae migreren door de lever kan een acuut klinisch beeld ontstaan met koorts, algemene malaise, pijn in de rechter bovenbuik, sporadisch hepatomegalie en urticaria. Veelal wordt een opvallende eosinofilie gevonden. In tegenstelling tot herkauwers krijgt de mens echter over het algemeen slechts een gering aantal metacercariae binnen. Hierdoor kan een infectie ook symptoomloos verlopen. Op het moment dat de wormen zich in de galwegen bevinden, verdwijnen meestal de symptomen. Soms ontwikkelt zich een chronisch beeld gekenmerkt door galwegobstructie met klachten van icterus, koliekaanvallen, cholangitis en pancreatitis. Zelden komt een atypische presentatie voor met pulmonale klachten of neurologische verschijnselen. Waarschijnlijk spelen immuno-allergische fenomenen een rol bij de atypische presentatie. In een enkel geval kunnen onvolwassen wormen ook migreren naar extrahepatische locaties (huid, brein, long of lymfklieren). Een vergelijkbare cholangitis na het eten van besmette rauwe vis in Azië wordt veroorzaakt door een parasitaire worm uit dezelfde groep, de Chinese leverbot, Clonorchis sinensis.

Diagnose

Opvallend grote wormeieren kunnen worden gevonden in de ontlasting en in een duodenum- of galaspiraat (verkregen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP)). Het onderzoek op wormeieren geeft echter vaak een fout-negatieve uitslag. Verder kan met serologisch onderzoek de diagnose worden gesteld. Ook CT is waardevol bij Fasciola-diagnostiek. Veelal zijn in de lever multipele hypodense afwijkingen zichtbaar. Af en toe worden ook vertakkende tunnelvormige hypodense afwijkingen gezien (ontstoken galgangen). Ultrageluidsonderzoek heeft slechts beperkte waarde. Soms is het mogelijk de (bewegende) wormen in de galwegen zichtbaar te maken.4 5

Behandeling

Behandeling van patiënten met fascioliasis bestond lange tijd uit het voorschrijven van bithionol 30-50 mg/kg op alternerende dagen, in totaal 10-15 doses, oraal, na de maaltijd. Bijwerkingen van deze therapie zijn: fotosensitieve huidreacties, braken, diarree, buikpijn, en urticaria. Ook het goed te verdragen praziquantel 75 mg/kg per dag gedurende 3 dagen wordt wel gegeven. Deze therapie is evenwel niet altijd succesvol. Effectiever is een behandeling met triclabendazoldrank 10 mg/kg, éénmalig, met een bij voorkeur vette maaltijd.6 Triclabendazol is in Nederland slechts voor de behandeling van F. hepatica bij schapen verkrijgbaar en niet voor de behandeling van mensen. De firma Novartis levert echter op aanvraag een suspensie triclabendazol 5. De dosering bedraagt 0,2 ml per kg lichaamsgewicht. Inmiddels is bij de Nederlandse veestapel overigens al wel resistentie tegen triclabendazol beschreven.7

Het wordt aanbevolen om ook patiënten zonder klachten te behandelen gezien de (kleine) kans op chronische complicaties.

Preventie

Het eten van waterkers in salade brengt een verhoogd infectierisico mee en wordt derhalve afgeraden, behalve als de plant onder gecontroleerde omstandigheden is gekweekt, dat wil zeggen zonder contact met de uitwerpselen van vee. Dit geldt ook voor landen met een gematigd klimaat. De metacercariae zijn namelijk niet van de planten af te wassen. Het eten van waterkers in soepen is waarschijnlijk ongevaarlijk, door de verhitting.

Literatuur
  1. Hilfman MM. Gevaarlijke sla.Ned Tijdschr Geneeskd1972;116:1306.

  2. Wagener DJTh, Tongeren JHM van, Meuwissen JHETh. Infectiemet Fasciola hepatica; een ongewone oorzaak van ernstige anemie.Ned Tijdschr Geneeskd1972;116:431-5.

  3. Mas-Coma MS, Esteban JG, Bargues MD. Epidemiology of humanfascioliasis: a review and proposed new classification. Bull World HealthOrgan 1999;77:340-6.

  4. Arjona R, Riancho JA, Aguado JM, Salesa R, Gonzales-MaciasJ. Fascioliasis in developed countries: a review of classic and aberrantforms of the disease. Medicine (Baltimore) 1995;74:13-23.

  5. Price TA, Tuazon CU, Simon GL. Fascioliasis: case reportand review. Clin Infect Dis 1993;17:426-30.

  6. Luz JE, Focaccia Siciliano R, Oliveira AG de, Pisani JC.Human fascioliasis in the metropolitan area of Curitiba, Brazil. Evaluationof the foci of infection and report of nine cases treated withtriclabendazole. Braz J Infect Dis 1999;3:220-5.

  7. Moll L, Gaasenbeek CPH, Vellema P, Borgsteede FHM.Resistance of Fasciola hepatica against triclabendazole in cattle and sheepin The Netherlands. Vet Parasitol 2000;91:153-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: dr.P.L.A.van Daele, internist; dr.G.S. Madretsma, assistent-geneeskundige.

Contact Afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten: dr.M.A.van Agtmael, internist-infectioloog (vandaele@inw3.azr.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties