Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met kortademigheid en hyponatriëmie
Open

Richtlijnen
16-09-2005
L.J. Top, R.O.B. Gans en J.G. Zijlstra

Opzet van dit artikel.

– De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van ervaren clinici, die niet betrokken waren bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 61-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, bezocht de huisarts vanwege kortademigheid. Sinds enkele weken was hij toenemend kortademig geworden, aanvankelijk bij inspanning en later ook in rust. Hierbij had hij geen koorts en hoestte hij niet. De huisarts had patiënt een prednisolon- en doxycyclinekuur voorgeschreven en toen de klachten hiermee niet verbeterden, werd deze medicatie omgezet in amoxicilline-clavulaanzuur. Ondanks de ingestelde therapie nam de kortademigheid toe en daarom werd patiënt verwezen naar de longarts in een ander ziekenhuis. Hier kwam bij laboratoriumonderzoek een ernstige hyponatriëmie naar voren, waarop patiënt wegens plaatsgebrek op de intensive care (IC) in het eigen ziekenhuis naar ons werd doorverwezen. De werkdiagnose luidde ‘ernstige bedreigende hyponatriëmie bij een primair longlijden’. Vanwege de mogelijke neurologische complicaties van de hyponatriëmie werd een IC-opname noodzakelijk geacht.

vragen aan de ervaren clinicus (internist)

1. Wat zijn uw overwegingen?

2. Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan?

antwoord van de internist

1. De hoofdklacht van de patiënt is kortademigheid. Hiermee ging hij naar de huisarts en hiermee werd hij verwezen. De differentiaaldiagnose wordt in de eerste plaats hierop gericht. De belangrijkste oorzaken van kortademigheid zijn van cardiale of pulmonale aard. Gezien het feit dat de patiënt een blanco voorgeschiedenis had, maar wel rookte, is de overweging van de huisarts dat het waarschijnlijk om een luchtwegprobleem gaat te begrijpen. Ook het seizoen (winter) waarin veel luchtweginfecties optraden, heeft mogelijk een rol gespeeld bij de overwegingen. Zowel bij primair cardiale als primair pulmonale ziektebeelden met dyspnoe kan hyponatriëmie optreden. Daarnaast zijn er ook andere ziektebeelden, zoals een waterintoxicatie, nierinsufficiëntie en ketoacidose, die deze combinatie van symptomen kunnen geven. Symptomen toeschrijven aan twee verschillende diagnosen is altijd minder plausibel.

2. Anamnese en lichamelijk onderzoek zullen toch eerst moeten worden uitgebreid voordat verdere diagnostiek geïndiceerd is. In alle gevallen is een bepaling van de natriumexcretie in de urine noodzakelijk om verder te kunnen differentiëren, dus deze kan alvast worden aangevraagd. Een arteriële bloedgasanalyse kan helpen bij het differentiëren tussen aandoeningen met dyspnoe. Ook een thoraxröntgenfoto kan in belangrijke mate bijdragen en daarom moet deze ook worden aangevraagd.

vervolg van de ziektegeschiedenis

De anamnese werd verder uitgediept. Aanvankelijk had patiënt geen thoracale pijn gehad, maar enkele dagen na aanvang van de symptomen struikelde hij, met als gevolg een ribfractuur. Hij had geen angineuze pijn op de borst gehad en geen palpitaties gevoeld. Na enkele minuten plat liggen werd hij onrustig en verliet hij het bed, zodat hij niet veel sliep. De eetlust was de laatste dagen afgenomen, maar hij had geen gewichtsverlies geconstateerd. Zijn buikomvang was mogelijk iets toegenomen en zijn voeten en enkels waren gezwollen. De diurese was niet veranderd. Sinds 2 dagen hoestte hij kleine hoeveelheden zwart slijm op, wat hij toeschreef aan het roken van 4-6 sigaren per dag gedurende meer dan 40 jaar. Hij was niet bekend wegens perioden met dyspnoe en piepen op de borst. Ook had hij geen recidiverende luchtweginfecties. Er waren geen hoofdpijnklachten, sufheid of verwardheid. Patiënts zoon had op zijn 40e jaar een myocardinfarct doorgemaakt.

Wij zagen een niet-zieke, heldere en adequaat reagerende man. Bij toediening van zuurstof 1 l/min bedroeg zijn saturatie 97, gemeten met de pulsoxymeter. De lichaamstemperatuur was 36,5°C, de bloeddruk 140/90 mmHg en de polsfrequentie 85/min, regulair. Er waren geen palpabele lymfeklieren, de schildklier was niet vergroot. Aan het hart werden geen extra tonen gehoord en de harttonen zelf waren niet afwijkend. Over de longen waren basaal crepitaties hoorbaar en het exspirium was verlengd. De buik was adipeus en bol, maar wel soepel, de peristaltiek klonk niet-afwijkend en er was geen evidente ascites. Lever en milt waren niet vergroot. De circulatie van de extremiteiten was goed, maar enkels en voeten waren oedemateus.

Het laboratoriumonderzoek staat vermeld in de tabel.

Het ECG toonde een sinusritme van 83/min. Er waren Q-toppen in afleiding III, aVR en V1-V3. De geleidingstijden waren niet verlengd. De thoraxfoto toonde een fors hart met sluiering van met name de basale longvelden (figuur 1). Er waren zogenaamde Kerley-B-lijntjes zichtbaar.

vragen aan de internist

3. Wat zijn nu uw overwegingen?

4. Welk vervolgonderzoek vraagt u aan?

5. Wat is uw therapeutisch beleid?

antwoord van de internist

3. De anamnese geeft geen duidelijke richting behalve een mogelijk familiaire cardiale belasting. De onrust bij platliggen kan wel worden geïnterpreteerd als orthopnoe, een teken van hartfalen. Bij lichamelijk onderzoek pleiten de perifere oedemen en de crepitaties ook voor een cardiale oorzaak. Het forse hart en de Kerley-B-lijnen op de thoraxfoto en het afwijkende ECG passen bij een cardiale oorzaak van de kortademigheid. Kerley-B-lijntjes zijn 1-2 cm lange, streepvormige afwijkingen op de thoraxfoto die een rechte hoek maken met de pleura en zich typisch laddervorming presenteren, beginnend in de costofrenische hoek. Ze representeren interlobulaire lymfevaten die verwijd zijn door vocht of weefsel. Kerley-B-lijnen zijn meestal een teken van verhoogde pulmonale veneuze druk als gevolg van linkerventrikelfalen of mitraalklepstenose. Andere oorzaken kunnen zijn lymphangitis carcinomatosa, longfibrose en parasitaire infectie.

Hartfalen kan onder meer veroorzaakt worden door systemische hypertensie, klepgebreken en (ischemische) hartspierbeschadiging. De Q-toppen op het ECG, die wijzen op een doorgemaakt infarct, pleiten voor ischemische hartspierbeschadiging als oorzaak van het hartfalen. Het feit dat er geen souffles over het hart hoorbaar waren, maakt hartfalen door klepfunctiestoornissen minder waarschijnlijk, al kan dit niet worden uitgesloten.

Kortademigheid op basis van een pulmonale oorzaak is minder waarschijnlijk. Er is anamnestisch geen sprake geweest van koorts en ziek-zijn, daarnaast is het leukocytenaantal niet afwijkend (zie de tabel). Het verlengde exspirium kan passen bij obstructieve longziekte ten gevolge van het rookgedrag. Echter, de thoraxfoto geeft hiervoor geen aanwijzingen. Een exacerbatie hiervan zou bovendien, normaal gesproken, hebben gereageerd op de ingezette therapie met corticosteroïden.

De patiënt blijkt ook een ernstige hyponatriëmie te hebben, die gezien het ontbreken van neurologische symptomen waarschijnlijk al langer bestaat. De differentiaaldiagnose van hyponatriëmie is uitgebreid en eerder in dit tijdschrift besproken.1 Een praktische indeling is mogelijk aan de hand van de volumestatus van de patiënt. Er kan sprake zijn van hypervolemie, normovolemie of hypovolemie.

Normovolemische hyponatriëmie.

Normovolemische hyponatriëmie kan veroorzaakt worden door hypothyreoïdie, glucocorticoïdtekort, pijn of emotie, verlaging van de drempel tot afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH; vasopressine) bij ernstige chronische ziekte, geneesmiddelen en het syndroom van inadequate secretie van ADH (SIADH). SIADH komt voor bij neurologische aandoeningen, maligniteiten en longziekten.

Hypovolemische hyponatriëmie.

Is er hypovolemie, dan moet onderscheid gemaakt worden tussen renaal en extrarenaal natriumverlies. Er is renaal verlies indien de concentratie natrium in de urine groter is dan 20 mmol/l. Dit wordt meestal veroorzaakt door diureticagebruik, maar komt ook voor bij osmotische diurese, mineralocorticoïdtekort, zoutverliezende nefritis en verlies van bicarbonaat of ketonlichamen. Indien er extrarenaal zoutverlies optreedt door braken, diarree of vochtsekwestratie en de hypertone verliezen worden gecompenseerd door inname van iso- of hypotone vloeistof, ontstaat een hyponatriëmie, waarbij de zoutconservering in de nier gestimuleerd wordt en de concentratie natrium in de urine laag is (< 10 mmol/l).

Hypervolemische hyponatriëmie.

Hypervolemische hyponatriëmie ontstaat in situaties waarbij het effectief circulerende volume is afgenomen, zoals bij hartfalen en levercirrose. Hierbij is de ADH-afgifte gestimuleerd en bovendien is de hoeveelheid natrium in de urine laag (< 10 mmol/l) door maximale mineralocorticoïdstimulatie. Bij acute en chronische nierinsufficiëntie bestaat er een absoluut tekort aan NaCl-terugresorptie en vrijewatergeneratie in het verdunnende segment van het nefron (natriumconcentratie in urine: > 20 mmol/l). Tenslotte kan het nefrotisch syndroom leiden tot hyponatriëmie, zowel op basis van een effectieve volumedepletie als op basis van een renaal onvermogen water uit te scheiden.2

Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan men vaak al differentiëren tussen een normo-, hypo- of hypervolemische hyponatriëmie. Bij de besproken patiënt gaat het waarschijnlijk om een hypervolemische hyponatriëmie. De arteriële bloedgasanalyse sluit een acidotische oorzaak van dyspnoe, zoals nierfalen of ketoacidose, uit. De relatief hoge hemoglobineconcentratie is toe te schrijven aan het roken. De niet-afwijkende nierfunctie is opvallend, maar sluit hartfalen zeker niet uit.

Mijn differentiaaldiagnose wordt dan: (a) hartfalen ten gevolge van een ischemische hartziekte met secundaire hyponatriëmie; (b) een longziekte (infectie of maligniteit) gepaard gaand met een SIADH; (c) een renale aandoening met meer water- dan zoutretentie en secundair hartfalen.

Hartfalen als oorzaak is nu dermate waarschijnlijk dat ik andere oorzaken op dit moment niet verder zou willen uitwerken.

4. Om te kunnen differentiëren zou ik de hoeveelheid natrium in de urine inmiddels wel willen weten. Bovendien zou een bepaling van de serumosmolaliteit kunnen bevestigen dat wij hier te maken hebben met een hypo-osmolaire, dus hypervolemische hyponatriëmie. De pompfunctie van het hart kan worden beoordeeld met echografie van het hart.

5. Aangezien het ziektebeeld het meest past bij een hypervolemische hyponatriëmie, zou ik behandeling instellen met diuretica, in de vorm van een continue toediening van furosemide 4 mg/h intraveneus, en vochtbeperking. In verband met de kans op hersenoedeem bij te snelle stijging van de serumnatriumconcentratie wordt gestreefd naar een langzame stijging van de serumnatriumwaarde.

vervolg van de ziektegeschiedenis met aanvullend onderzoek

De hoeveelheid natrium in de urine bedroeg 5 mmol/l. Het urinemonster was afgenomen vóór het starten van het diureticagebruik. De serumosmolaliteit was 225 mosm/kg (zie de tabel), waarmee werd bevestigd dat er een hypo-osmolaire hyponatriëmie bestond.

De cardioloog werd in consult gevraagd. Deze verrichtte echografie van het hart en constateerde hypokinesie van vooral de voorwand van de linker ventrikel met een geschatte ejectiefractie van 30. De patiënt werd behandeld met furosemide en vochtbeperking.

vragen aan de internist

6. Beïnvloeden bovenstaande bevindingen uw differentiaaldiagnostische overwegingen?

7. Verandert dit uw beleid?

antwoord van de internist

6. Patiënt blijkt een ernstig verminderde pompfunctie van het hart te hebben, waarschijnlijk op basis van een doorgemaakt infarct, hoewel hij zich geen episode van pijn op de borst kan herinneren. De ECG-afwijkingen pleiten hier echter wel voor. Met de lage natriumhoeveelheid in de urine staat de diagnose vrijwel vast en deze kan nog zekerder worden door het effect van de therapie af te wachten. De prednisolon die werd voorgeschreven door de huisarts zal mogelijk nog bijgedragen hebben aan het hartfalen vanwege het water- en zoutretinerend effect daarvan.

7. De ingezette therapie met een lisdiureticum dient te worden gecontinueerd en uitgebreid met medicatie gericht op het hartfalen. Cardiovasculaire risicofactoren dienen te worden geëvalueerd en eventueel behandeld. Hyponatriëmie bij hartfalen is een prognostisch slecht teken. Daarom is het temeer van belang om eventuele corrigeerbare coronaire afwijkingen op te sporen en zo mogelijk endovasculair of operatief te behandelen.

epicrise

Nadat de patiënt was ingesteld op furosemide en vochtbeperking, was op de 2e dag na opname de kortademigheid verdwenen en was de serumconcentratie van natrium gestegen tot 122 mmol/l. Behandeling met angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers, ?-blokkade en spironolacton, alle in lage dosering, werd toegevoegd. Hiermee werd een negatieve vochtbalans van 5000 ml/24 h bereikt. De patiënt onderging coronairangiografie, waarbij een diffuus coronairlijden werd gezien met mogelijkheden voor perifere coronaire revascularisatie. De functie van het linker ventrikel was slecht. Na het inbrengen van een intra-aortale ballonpomp werd een bypassoperatie uitgevoerd met arteriële en veneuze transplantaten. De operatie verliep zonder complicaties en patiënt werd in goede toestand naar huis ontslagen.

beschouwing

Hypervolemische hyponatriëmie bij hartfalen.

Een verminderde cardiale pompfunctie leidt ertoe dat compensatiemechanismen in werking treden (figuur 2). Hiervoor is ook wel het hypothetische begrip ‘effectief circulerend volume’ geïntroduceerd. Dit volume is niet iets wat de clinicus kan meten aan de hand van bloeddruk, vullingsdrukken van het hart of hartminuutvolume. Waarschijnlijk neemt een samenstel van druk- en weerstandsreceptoren in hart, grote bloedvaten, nieren en hersenen een absoluut of relatief volumetekort waar. Hierop neemt in de eerste plaats de sympathicusactiviteit toe, wat veneuze en arteriolaire vasoconstrictie geeft, afgifte van vasopressine door de hypothalamus stimuleert en de hartfrequentie en -contractiliteit doet toenemen.

Ten tweede wordt door de toename in sympathische zenuwactiviteit en door daling van de renale perfusiedruk renineafgifte door het juxtaglomerulaire apparaat gestimuleerd.3 4 Het vrijgekomen renine splitst angiotensine-I van angiotensinogeen af. Door het ACE wordt angiotensine-I omgezet in het werkzame angiotensine-II. Angiotensine-II heeft 2 belangrijke systemische effecten: vasoconstrictie en door stimulatie van aldosteronafgifte retentie van water en zout.5 Aldosteron is een mineralocorticoïdbijnierschorshormoon, dat in het distale nefron de reabsorptie van Na+ en Cl uit de primaire urine stimuleert.

Deze compensatiemechanismen, dat wil zeggen de toegenomen activiteit van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), en de afgifte van vasopressine, leiden tot verminderde excretie van water en zout, zodat de veneuze vullingsdruk toeneemt. Echter, wanneer deze blijft toenemen, zal uiteindelijk de hartprestatie weer afnemen door de veranderde kracht-lengtecurve van Starling bij de beschadigde hartspier.

Bij niet-zieke personen geeft een hoge dosis mineralocorticoïden een aanvankelijke toename van de extracellulaire vloeistof van 1,5 tot 2 l, waarna de renale natriumretentie wordt onderbroken en het evenwicht zich herstelt.6 Deze ontsnapping (‘escape’) berust gedeeltelijk op een verhoogd aanbod van natrium aan de plaats waar aldosteron in de verzamelbuizen aangrijpt. Bij patiënten met hartfalen treedt dit ontsnappingsmechanisme niet op en blijft de nier water en zout retineren. Hierbij blijft de serumconcentratie natrium aanvankelijk binnen de referentiewaarden. Bij toenemende ‘forward failure’ van het hart ontstaat echter een neiging tot retentie van relatief veel water onder invloed van circulatievertraging in het niermerg. Door non-osmotische gedreven afscheiding van grote hoeveelheden ADH uit de hypofyse neemt de waterretentie verder toe, leidend tot een hypervolemische hyponatriëmie. Er is dan een teveel aan zout in het lichaam, maar het overschot aan water is nog groter.

Therapie.

Hoewel het hier gaat om een klassiek medisch spoedgeval, of misschien wel juist daardoor, levert een therapeutisch plan voor de behandeling van hyponatriëmie toch discussie op.7 De therapeutische opties zijn een lisdiureticum, vochtbeperking en toediening van NaCl.8 Het hangt van de oorzaak af waar de nadruk op zal liggen. Het tempo van correctie hangt af van de snelheid van het ontstaan. Bij te snelle correctie van een langzaam ontstane hyponatriëmie bestaat het risico van een osmotische demyelinisatie. Aanvankelijk was deze neurologische aandoening, die kan optreden na een te snelle correctie van hyponatriëmie, ook wel bekend onder de naam ‘centrale pontiene myelinolyse’, maar ook extrapontiene gebieden bleken aangetast te worden. De aandoening manifesteert zich enkele dagen na correctie van de hyponatriëmie. Typische kenmerken zijn aandoeningen van de bovenste motorische neuronen, spastische quadriparese, pseudo-bulbaire parese en mentale afwijkingen variërend van lichte verwardheid tot coma, met een soms infauste prognose.9 Aanbevolen wordt om niet meer dan 1 mmol/l/h te corrigeren. In de praktijk is het tempo waarin de correctie zal verlopen moeilijk te voorspellen.

Bij de beschreven patiënt met een zout- en vooral een wateroverschot werd gekozen voor vochtbeperking en een lisdiureticum. Hiermee wordt getracht de cardiale voorbelasting te reduceren, waardoor een energetisch voordeliger punt op de kracht-lengtecurve van Starling wordt bereikt. De relatief grote urineproductie als gevolg van de toegepaste diureticumdosering (furosemide 4 mg/h intraveneus) pleit ervoor dat de vicieuze cirkel van water- en zoutretentie en overvulling daardoor inderdaad wordt doorbroken. Er ontstaat dan een groter effectief circulerend volume. Deze verbetering wordt verder ondersteund met ACE-remming, ?-blokkade en spironolacton. Hiermee worden in feite alle compensatiemechanismen voor het hartfalen die hun doel voorbij zijn geschoten, geremd. Hiermee wordt nog geen oorzakelijke therapie bedreven. Met de revascularisatie is een potentiële ischemische component als oorzakelijke factor wel behandeld.

Leerpunten van deze casus

– Als een patiënt door een collega wordt verwezen wegens therapiefalen is het belangrijk om opnieuw te beginnen met anamnese en lichamelijk onderzoek, omdat een verkeerde diagnose de oorzaak van het therapiefalen kan zijn.

– Als zich een nieuw symptoom openbaart, moet dit niet meteen worden ingepast in de tot dan gestelde diagnose, maar moet opnieuw een differentiële diagnose worden opgesteld.

– Hartfalen heeft vele klinische presentatievormen, die zeker niet altijd via een klassiek patroon hoeven te verlopen.

– Bij hartfalen is soms niet alleen medicamenteuze therapie geïndiceerd, maar ook invasieve diagnostiek en revascularisatie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Steijn JHM van, Gans ROB. Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een oude man met hyponatriëmie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:404-10.

  2. Smith DM, McKenna K, Thompson CJ. Hyponatraemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;52:667-78.

  3. Schrier RW. Pathogenesis of sodium and water retention in high-output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy (1). N Engl J Med 1988;319:1065-72.

  4. Schrier RW. Pathogenesis of sodium and water retention in high-output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy (2). N Engl J Med 1988;319:1127-34.

  5. Goodfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N Engl J Med 1996;334:1649-54.

  6. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999;341:577-85.

  7. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-9.

  8. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J 2003;145:459-66.

  9. Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126:57-62.