Hyponatriëmie: adequate behandeling op geleide van te berekenen uitkomsten

Klinische praktijk
G. Vervoort
J.F.M. Wetzels
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2121-6
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Hyponatriëmie is de meest voorkomende stoornis in de water- en elektrolythuishouding.1-3 Het ontrafelen van de oorzaak ervan is een uitdaging voor menig internist, en de diagnostiek van hyponatriëmie is dan ook onderwerp van veel overzichtsartikelen en casuïstische mededelingen.3-5 De behandeling van hyponatriëmie krijgt niet altijd de vereiste aandacht, terwijl een adequate behandeling essentieel is ter voorkoming van (late) complicaties. Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hyponatriëmie zijn recentelijk gepubliceerd.6 Aan de hand van twee patiëntenvoorbeelden willen wij enkele frequent voorkomende problemen bij de behandeling van hyponatriëmie met u bespreken.

Patiënt A is een man van 78 jaar die in verband met hypertensie wordt behandeld met atenolol, hydrochloorthiazide en amiloride. In verband met artroseklachten van de rechter knie ondergaat hij een electieve orthopedische operatie. Het aanvankelijke postoperatieve beloop is ongecompliceerd. Ongeveer 10 dagen na de operatie krijgt patiënt klachten van een drukkend gevoel in het hoofd, hij wordt suf, en kan niet meer goed op zijn benen staan. Bij laboratoriumonderzoek is de serumnatriumconcentratie 100 mmol/l (referentiewaarde: 137-144); dit is reden om patiënt met spoed over te plaatsen naar ons ziekenhuis.

De perioperatief bijgehouden vochtbalans laat zien dat patiënt postoperatief gedurende 2 dagen ongeveer 10 liter infuus heeft gekregen, waarschijnlijk met afwisselend glucose 5 en NaCl 0,9, terwijl een diurese is geregistreerd van 1500 ml per 24 uur. Als medicatie heeft patiënt naast de genoemde antihypertensiva kortdurend morfine, een NSAID en norfloxacine gebruikt. Patiënt heeft niet gebraakt, en heeft evenmin klachten van diarree gehad. Wel bestaan er heteroanamnestisch al langer klachten van traagheid en kouwelijkheid.

Bij lichamelijk onderzoek is patiënt suf, traag en zwak. Hij heeft een droge tong en geen oedeem. De bloeddruk liggend bedraagt 150/80 mmHg met een pols van 60 per minuut; een staande meting is niet mogelijk. Laboratoriumonderzoek levert de volgende uitslagen: natrium: 100 mmol/l; kalium: 3,6 mmol/l (referentiewaarde: 3,8-5,2); chloor: 67 mmol/l (98-108); bicarbonaat: 20,4 mmol/l (21-27); ureum: 7,8 mmol/l (2,4-8,0); creatinine: 94 ?mol/l (47-105); glucose: 5,8 mmol/l (3,8-6,0).

Om te beoordelen of er een ‘echte’ hypotone hyponatriëmie is, wordt de osmolaliteit berekend en bepaald. De osmolaliteit geeft het aantal opgeloste deeltjes per kg water weer en kan als volgt worden berekend: 2 × plasmaNa+) + plasmaureum + plasmaglucose, alles uitgedrukt in molaire eenheden. De osmolariteit is overigens het aantal deeltjes per liter oplosmiddel. Omdat 1 liter water ongeveer 1 kg weegt, zijn voor waterige oplossingen de osmolaliteit en de osmolariteit vergelijkbaar. Bij onze patiënt is de berekende osmolaliteit 213 mosmol/kg H2O en de gemeten osmolaliteit van het serum 210 mosmol/kg H2O (referentiewaarde: 280-290), hetgeen bewijst dat er een hypotone hyponatriëmie is. In de urineportie is de concentratie natrium 67 mmol/l (de referentiewaarde ontbreekt omdat de urinenatriumconcentratie wordt bepaald door het gebruikte dieet) en de osmolaliteit bedraagt 344 mosmol/kg H2O (referentiewaarde: 50-1200).

Samenvattend heeft patiënt een ernstige hyponatriëmie die waarschijnlijk al enige tijd bestaat. De klachten van patiënt zijn niet specifiek, maar kunnen zeker verklaard worden door de hyponatriëmie. In het algoritme van de differentiaaldiagnostiek van hyponatriëmie neemt de schatting van de volumestatus een centrale plaats in (figuur 1), maar bij patiënt bleek de klinische beoordeling daarvan moeilijk, zoals wel vaker het geval is bij oudere, bedlegerige patiënten. Ook de meting van het natriumgehalte in de urine, dat (bij een acceptabele nierfunctie) meestal een goede afspiegeling van de volumestatus is, laat ons in de steek omdat patiënt continu diuretica heeft gebruikt.

Bij patiënt kunnen een aantal mogelijke oorzaken van hyponatriëmie worden overwogen, zoals volumedepletie bij diureticagebruik, postoperatief een overmatige afgifte van antidiuretisch hormoon (door de anesthesie en het gebruik van morfine) bij overvloedig gebruik van hypotone infusievloeistof, en een gestoord wateruitscheidend vermogen door hypothyreoïdie. Omdat het gaat om een ernstige hyponatriëmie met klinische symptomen acht men het terecht noodzakelijk om een behandeling in te stellen die moet leiden tot een duidelijke stijging van de serumnatriumconcentratie. Er wordt echter geen expliciete berekening gemaakt. Het gebruik van de diuretica wordt gestaakt en er wordt gekozen voor toediening van NaCl 0,9 (een isotone vloeistof die per liter 154 mmol natrium bevat), 2000 ml per 24 uur.

Respectievelijk 12 en 24 uur later blijkt de serumnatriumconcentratie niet gestegen te zijn (figuur 2). De concentraties van natrium in urineporties die bepaald worden tijdens de behandeling, bedragen respectievelijk 90 en 128 mmol/l. Deze hoge waarden vormen niet alleen een verklaring voor het feit dat de serumnatriumconcentratie niet kon stijgen door toediening van isotoon zout, maar sluiten ook volumedepletie als oorzaak voor de persisterende hyponatriëmie uit. Immers, na het staken van de diuretica zouden we in geval van volumedepletie een daling van de urinenatriumconcentratie verwacht hebben.

Op basis van deze gegevens adviseren wij een infusie van hypertoon zout (NaCl 2,5), 1000 ml over een periode van 5 h. Hiermee wordt, zoals verwacht, een duidelijke stijging van de serumnatriumconcentratie bereikt (zie figuur 2). De natrium- en kaliumconcentratie in de urine blijft hoog. Het bewijs dat het toedienen van isotoon zout onvoldoende is om de serumnatriumconcentratie te corrigeren, blijkt uit het feit dat tijdens hernieuwde toediening van NaCl 0,9 de serumnatriumconcentratie licht daalt. Daarom gaat men over op infusie van hypertoon zout in combinatie met een lisdiureticum, teneinde overvulling te voorkomen. Hiermee wordt een geleidelijke verdere stijging van de serumnatriumconcentratie bereikt. Inmiddels wordt de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘hypothyreoïdie’ bevestigd en wordt er gestart met suppletietherapie en vochtbeperking. Het verdere beloop is ongecompliceerd.

Patiënt B is een vrouw van 70 jaar die bekend is wegens een essentiële hypertensie waarvoor zij atenolol en chloorthalidon gebruikt. Na een periode met koorts en hoesten wordt zij suf, met klachten van misselijkheid en braken. Bij opname is de liggende bloeddruk 150/68 mm Hg; bij staan zakt deze naar 90/58 mm Hg als uiting van het bestaan van orthostatische hypotensie. Het bewustzijn is verminderd en er is een algehele spierzwakte. Laboratoriumonderzoek toont de volgende uitslagen: serumnatriumconcentratie: 108 mmol/l; kalium: 2,2 mmol/l; ureum: 6,1 mmol/l; creatinine: 67 ?mol/l; glucose: 6,1 mmol/l. De osmolaliteit van het serum wordt pas enkele uren later bepaald en bevestigt het bestaan van een hypotone hyponatriëmie. In een urineportie zit 43 mmol/l natrium en 64 mmol/l kalium (referentiewaarde: meestal

Samenvattend heeft patiënte een ernstige symptomatische hyponatriëmie en hypokaliëmie, waarschijnlijk op basis van volumedepletie bij diureticagebruik. In de initiële fase van het onderzoek wordt, totdat de laboratoriumuitslagen bekend zijn, een isotone NaCl-oplossing toegediend. In deze periode bedraagt haar urineproductie circa 20 ml per uur. Omdat patiënte symptomen heeft die toegeschreven kunnen worden aan de hyponatriëmie, besluit men vervolgens terecht tot snelle initiële correctie van het serumnatriumgehalte. Ook wordt vanwege de spierzwakte en de ernst van de hypokaliëmie gekozen voor snelle suppletie van kalium. Het gebruik van het diureticum wordt gestaakt, en er wordt gestart met infusie van NaCl 2,5, 500 ml per 5 uur, waaraan 20 mmol kalium wordt toegevoegd. Hiermee wordt inderdaad een snelle correctie van het serumnatriumgehalte bereikt, tot 115 mmol/l (zie figuur 2). Een urineportie bevat dan 55 mmol/l natrium, 35 mmol/l kalium en heeft een osmolaliteit van 423 mosmol/kg H2O.

Omdat patiënte een ernstige hypokaliëmie heeft en de hyponatriëmie al langer bestond, lijkt deze initiële correctie meer dan voldoende. In het verdere beloop zou gestreefd moeten worden naar een stijging van het serumnatriumgehalte van ongeveer 8 mmol per 24 uur. Het infuusbeleid wordt gewijzigd in NaCl 0,9 (154 mmol/l natrium), waaraan 20 mmol/l KCl, 3000 ml/24 uur wordt toegevoegd. In de loop van de nacht wordt in totaal 1500 ml infuus toegediend. De diurese neemt toe tot zo’n 100 ml per uur. De klachten van patiënte zijn inmiddels verdwenen. Bij laboratoriumonderzoek blijkt dat de serumnatriumconcentratie sneller dan bedoeld is gestegen tot 122 mmol/l. Een urineportie bevat 22 mmol/l natrium, 9 mmol/l kalium, en heeft een osmolaliteit van 160 mosmol/kg H2O. Deze uitslagen verklaren de te snelle stijging van het serumnatriumgehalte: de diurese is toegenomen (als uiting van een verminderde ADH-afgifte), de diuretica zijn uitgewerkt en er ontstaat een natriumretentie als uiting van een nog bestaande volumedepletie. Onmiddellijk na het bekend worden van deze uitslagen wordt overgegaan op hypotone infuusvloeistof. Het verdere beloop is ongecompliceerd.

Richtlijnen

Ernstige vormen van hyponatriëmie (die optreden bij een serumnatriumconcentratie 6 7 De door ons beschreven patiëntenvoorbeelden illustreren dat deze doelstelling in de praktijk vaak niet wordt gehaald. Bij patiënt A wordt aanvankelijk gekozen voor een ‘voorzichtige’ behandeling met infusie van isotoon NaCl, met als gevolg een te langzame stijging van het serumnatriumgehalte. Patiënt B wordt aanvankelijk wel adequaat behandeld, maar later in het beloop blijkt dat de serumnatriumconcentratie te snel stijgt, ondanks het vervangen van hypertoon zout als infusievloeistof door isotoon zout.

Ernstige of snel ontstane, al dan niet symptomatische hypotone hyponatriëmie kan als gevolg van zwelling van het intracellulaire cerebrale compartiment leiden tot irreversibele hersenbeschadiging of de dood. Een adequate behandeling van hyponatriëmie is derhalve noodzakelijk. Een te snelle stijging van het serumnatriumgehalte brengt echter gevaren met zich mee. Als gevolg van het daardoor optredende verschil in osmolaliteit tussen het intracellulaire (cerebrale) en het extracellulaire (serum) compartiment zal er een verschuiving plaatsvinden van water vanuit het intracellulaire naar het extracellulaire compartiment. Hierdoor zullen hersencellen krimpen met het gevaar dat er pontine demyelinisatie en irreversibele hersenbeschadiging optreden.

Dergelijke ongewenste verrassingen kan men voorkomen door de initiële behandeling te baseren op berekeningen aan de hand van bekende parameters. Onze patiëntenvoorbeelden maken duidelijk dat voor een juist beleid ook rekening moet worden gehouden met (veranderingen in) de urineproductie en de in de urine aanwezige concentraties van natrium en kalium. Om te komen tot een optimale behandeling verdient het aanbeveling om de verschillende parameters (serumnatriumconcentratie, urineproductie en natrium- en kaliumconcentratie in de urine) minstens iedere 4 h te bepalen en het gekozen beleid hierop aan te passen.

In z’n algemeenheid kan men bij het gebruik van isotoon zout een onvoldoende of te langzame correctie verwachten in situaties waarbij de urinenatriumconcentratie hoog is en blijft. Dit zal met name het geval zijn bij patiënten met een blijvend verhoogde productie van of gevoeligheid voor ADH (‘SIADH’; zie figuur 1). In deze gevallen zal door toename van het extracellulaire volume de natriumconcentratie in de urine alleen maar verder stijgen.

Een te snelle correctie, zelfs bij het gebruik van isotoon zout, is te verwachten in situaties waarbij tijdens de behandeling de diurese toeneemt en tegelijkertijd de urinenatriumconcentraties afnemen. Dit zal met name het geval zijn bij patiënten bij wie het wateruitscheidend vermogen snel herstelt, bijvoorbeeld door het wegvallen van de stimulus voor de verhoogde ADH-productie terwijl er een gelijktijdige natriumretentie is.

Berekening middels effectieve osmolen

Voorbeelden van berekeningen van de te verwachten veranderingen in de serumnatriumconcentratie tijdens behandeling worden gegeven in de tabel.

Bij de berekeningen wordt alleen rekening gehouden met veranderingen in het aantal effectieve osmolen, dat wil zeggen moleculen die invloed hebben op de verdeling van water over de extra- en intracellulaire ruimten. Natrium en kalium zijn effectieve osmolen; natrium is immers vrijwel uitsluitend aanwezig in de extracellulaire vloeistof, terwijl kalium zich vooral in de intracellulaire vloeistof bevindt. Ureum daarentegen is geen effectief osmol; het kan de celmembraan vrijelijk passeren, het verdeelt zich in gelijke mate over de extra- en intracellulaire ruimten en heeft dus geen invloed op de waterbalans.

Er wordt uitgegaan van de totale hoeveelheid lichaamswater en het daarin aanwezige aantal osmotisch actieve deeltjes (hetgeen in de praktijk overeenkomt met 2 × de serumnatriumconcentratie). Vervolgens wordt een balans opgemaakt van het aantal osmotisch actieve deeltjes en de omvang van het volume die aan het totale lichaamswater worden toegevoegd (via het infuus), en van het aantal deeltjes en de omvang van het volume die aan het totale lichaamswater worden onttrokken via de urine (of via ontlasting, wondvocht en dergelijke). De voorbeelden in de tabel maken duidelijk dat men van toediening van isotoon zout geen groot effect op de serumnatriumconcentratie hoeft te verwachten wanneer de urine een hoge concentratie natrium en kalium bevat. De snelheid van correctie van de serumnatriumconcentratie is sterk afhankelijk van het verlies van elektrolyten via de urine. Op dezelfde wijze kunnen berekeningen worden uitgevoerd om te komen tot een juiste correctie. Daarbij wordt de na te streven stijging van het serumnatriumgehalte als doel geformuleerd. Deze berekeningen zijn op simpele wijze uit te voeren middels een rekenschema dat u kunt downloaden via www.umcn.nl/nierziekten. In dit schema vindt u ook een berekening van de verandering van het extracellulaire volume, een gegeven waarmee met name rekening gehouden moet worden bij patiënten met een onvoldoende natriumuitscheidend vermogen, bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie of hartfalen.

Berekening middels de ‘elektrolytvrije-waterbalans’

Een andere manier om de veranderingen in de serumnatriumconcentratie te benaderen, is kijken naar de ‘elektrolytvrije-waterbalans’.8 Elektrolytvrij water is de hoeveelheid water (zonder osmotisch actieve deeltjes) die toegevoegd of onttrokken wordt aan het totale lichaamswater. Onttrekking van elektrolytvrij water leidt tot een stijging van het serumnatriumgehalte, en toevoeging van elektrolytvrij water leidt tot een daling daarvan. De hoeveelheid elektrolytvrij water in een oplossing (urine of infuusvloeistof) kan worden berekend door van het totale volume de hoeveelheid af te trekken die nodig is om het totale aantal effectieve osmolen op te lossen in een concentratie die overeenkomt met de concentratie van osmolen in het serum. Voor urine geldt dan de formule: elektrolytvrij water (in l) = urinevolume (in l) × (1 – (UNa+K/SNa)). Een positieve uitslag betekent verlies van elektrolytvrij water (dus een stijging van de serumnatriumconcentratie) en een negatieve uitslag betekent retentie van elektrolytvrij water (dus een daling van de serumnatriumconcentratie).

Nut van het meten van natrium en kalium in de urine

Zoals gezegd moet bij de berekening van veranderingen in het serumnatriumgehalte uitgegaan worden van veranderingen in het aantal effectieve osmolen. In de urine zijn natrium en kalium de belangrijkste effectieve osmolen. In het serum daarentegen is de hoeveelheid natrium vele malen groter dan de hoeveelheid kalium, zodat daarmee in de berekeningen geen rekening gehouden hoeft te worden. Wanneer kalium bijvoorbeeld via een infuus wordt toegediend, moet men daarmee in de berekening wel degelijk rekening houden.

Het meten van de elektrolytenconcentraties in de urine is niet alleen van belang voor het bepalen van het beleid bij de behandeling van hyponatriëmie. Het volgen van het urinenatriumgehalte tijdens de behandeling geeft ook aanwijzingen over de oorzaak van de hyponatriëmie. De toename van de urinenatriumconcentratie in de correctiefase bij patiënt A suggereert dat er primair geen volumedepletie was; de afname van de natriumexcretie bij patiënt B bewijst juist het bestaan van volumedepletie.

Het beloop bij patiënt B illustreert ook nog eens de regulatie van de afgifte van het ADH. Het is bekend dat de productie van ADH in eerste instantie bepaald wordt door osmolaliteitsveranderingen in het bloed. Geringe veranderingen van de osmolaliteit (1-2) leiden al tot veranderingen in de afgifte van ADH. Veranderingen in het extracellulaire volume hebben ook een effect, maar er zijn grotere afwijkingen nodig (5-10) voor een effect.8 Uiteindelijk overheerst wel de volumeregulatie, hetgeen de hyponatriëmie verklaart die tijdens volumedepletie optreedt. Bij patiënt B is er een gestimuleerde afgifte van ADH door volumedepletie. Door de infusie van NaCl neemt het extracellulaire volume toe; hierdoor verdwijnt de stimulus voor de ADH-afgifte en de verlaagde toniciteit zorgt voor onderdrukking van het ADH, met als gevolg een sterke toename van de diurese met productie van hypotone urine. Dit gebeurt al in een fase dat nog niet de gehele volumedepletie is opgeheven, zoals blijkt uit de natriumretentie en de nog aanwezige orthostase.

Dames en Heren, hyponatriëmie is een serieus probleem waarmee u in de dagelijkse praktijk frequent zult worden geconfronteerd. De behandeling dient adequaat te gebeuren volgens de daarvoor geldende richtlijnen. Het zomaar toedienen van isotoon zout is onvoldoende. Enkele eenvoudige berekeningen, waarbij u onder andere gebruik kunt maken van het voornoemde rekenschema op www.umcn.nl/nierziekten, en het meten en volgen van de hoeveelheid urine en de samenstelling daarvan zijn van groot nut bij het bepalen van het optimale beleid.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med. 1985;102:164-8.

  2. Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:70-6.

  3. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581-9.

  4. Hoorn EJ, Betjes MGH, Zietse R, Halperin ML. Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een oude man met hyponatriëmie ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1206.

  5. Palmer BF, Gates JR, Lader M. Causes and management of hyponatremia. Ann Pharmacother. 2003;37:1694-702.

  6. Nederlandsche Internisten Vereeniging. Richtlijnen elektrolytstoornissen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005.

  7. Lauriat SM, Berl T. The hyponatremic patient: practical focus on therapy. J Am Soc Nephrol. 1997;8:1599-607.

  8. Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Nierziekten, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.dr.G.Vervoort (tevens: afd. Algemeen Interne Geneeskunde) en hr.prof.dr.J.F.M.Wetzels, internisten-nefrologen.

Contact hr.dr.G.Vervoort (g.vervoort@aig.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties