Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een kind met dyspneu en overmatig pleuravocht
Open

Richtlijnen
07-01-1999
W. de Weerd, J.L.L. Kimpen en M.O. Hoekstra

Opzet van dit artikel.

- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een jongen van 9 maanden, werd via de kinderarts elders naar ons ziekenhuis verwezen met een plots ontstane benauwdheid. Patiënt was voorheen altijd gezond geweest. De dag van opname was hij plots bleek, klam en kortademig geworden. Moeder vertelde dat zij een stuk papier uit zijn mond had gehaald. Patiënt gebruikte geen medicijnen en was volgens schema gevaccineerd. Andere gezinsleden werden niet ziek.

Wij zagen een bleek jongetje met een gewicht van 10 kg (P90) met een temperatuur van 36,5°C. Het kind had een steunende ademhaling, het neusvleugelde en het had subcostale intrekkingen. Er werd geen stridor gehoord. Over de longen werd normaal ademgeruis gehoord, over het hart normale tonen en geen souffle. Het abdomen liet geen afwijkingen zien; lever en milt waren niet palpabel. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 18,6 × 109/l met een normale differentiatie, een concentratie C-reactief proteïne (CRP) van 16 mg/l en een normale bloedgasanalyse. De thoraxröntgenfoto toonde rechtsboven een atelectase met vocht in de fissura obliqua en een forse hoeveelheid subpleuraal vocht rechts (figuur 1). Omdat een corpus alienum werd vermoed, werd bronchoscopie verricht. Die leverde niets op; wel werd wat helder, sereus vocht in de rechter onderkwab gezien dat voor kweek werd ingestuurd. De dag na opname was er nog steeds een tachypneu met dyspneu bij inspanning en bij lichamelijk onderzoek percutoir een demping rechts basaal. De thoraxröntgenfoto toonde een forse toename van pleuravocht basaal met verschuiving van het mediastinum naar links.

Laboratoriumonderzoek toonde een stijging van het CRP naar 32 mg/l en een daling van het aantal leukocyten naar 15,7 × 109/l. In verband met het vermoeden van een empyeem bij een pneumonie werd er een thoraxdrain ingebracht en gestart met de toediening van amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus. Na drainage liep 250 ml bloederig pleuravocht af. Nadere analyse toonde dat wij te maken hadden met exsudaat (lactaatdehydrogenase (LDH) 770 U/l; totaal eiwit 45 g/l). Het Gram-preparaat toonde veel erytrocyten, sporadisch leukocyten en geen micro-organismen. De kweek bleef negatief, ook een Ziehl-Neelsen preparaat was negatief en cytologisch onderzoek toonde geen aanwijzingen voor een maligniteit. Een controlefoto enkele dagen na drainage toonde restafwijkingen in de rechter onderkwab, met een sterke afname van het pleuravocht rechts.

Patiënt werd 5 dagen na opname terugverwezen naar het ziekenhuis elders met amoxicilline-clavulaanzuur. De antibioticumkuur werd afgemaakt en nabehandeling vond plaats in orale vorm. Een nieuwe thoraxröntgenfoto elders (figuur 2) toonde een aanhoudende sluiering basaal, terwijl de infectieparameters normaal werden. Een maand na opname werd patiënt opnieuw naar ons ziekenhuis verwezen in verband met het vermoeden van een recidiefhydrothorax. Patiënt was volgens de ouders onrustig en zou steeds meer gaan hoesten. Bij lichamelijk onderzoek was er rechts afgenomen ademgeruis en een demping rechts onderaan de voorzijde. De thoraxröntgenfoto toonde in vergelijking met de oude thoraxröntgenfoto's opnieuw een toename van de sluiering rechts met een onscherp worden van het diafragma.

vragen

commentaar van de clinicus (kinderarts)

1. Samengevat was er bij deze patiënt van 9 maanden sprake van een plots ontstane dyspneu zonder koorts, met afwijkingen op de thoraxröntgenfoto. Daarnaast werd bij laboratoriumonderzoek een lichte stijging van de leukocyten- en een normale CRP-concentratie gevonden. Voor de differentiaaldiagnose valt te denken aan twee grote groepen, namelijk een infectieuze en een niet-infectieuze. De niet-infectieuze oorzaken zijn gezien de anamnese en de kliniek, waarbij er geen symptomen zijn van algemeen ziek zijn of koorts, het waarschijnlijkst. Voor de niet-infectieuze oorzaken staat de aspiratie van een corpus alienum hoog in de differentiaaldiagnose. Dit is echter met een bronchoscopie uitgesloten. Voor andere oorzaken dient gedacht te worden aan aangeboren longafwijkingen, decompensatio cordis bij een congenitaal vitium cordis, neoplasmata met reactief pleuravocht of pleuravocht ten gevolge van een obstructie, en een bloeding bij een stollingsstoornis. De anamnese en kliniek maken deze oorzaken echter onwaarschijnlijk. Infectieuze oorzaken zijn in overweging te nemen na het beoordelen van de thoraxröntgenfoto, waarop pleuravocht te zien is. Hiervoor zijn bacteriële verwekkers onwaarschijnlijk gezien de kliniek (geen koorts), laboratoriumparameters en de negatieve kweekuitslag. Virale verwekkers geven daarentegen zelden of nooit pleuravocht. Mycoplasma pneumoniae geeft zelden pleuravocht en is onwaarschijnlijk gezien de jonge leeftijd van de patiënt. Een immuundeficiëntie is niet bekend en lijkt onwaarschijnlijk, daar de patiënt tot op heden gezond was; bovendien geven de anamnese en het lichamelijk onderzoek hiervoor geen aanwijzingen. Om dezelfde reden kunnen ook parasieten en schimmels als verwekker worden verworpen. De kliniek zonder koorts kan wel verklaard worden door tuberculose. Graag zou ik meer weten over de nationaliteit van de patiënt en of hij behoort tot een risicogroep.

2. Uitgaande van de diagnose ‘pleura-empyeem’ is de keuze voor amoxicilline-clavulaanzuur als antibioticum redelijk, echter, het middel geeft te weinig dekking tegen stafylokokken, terwijl Staphylococcus aureus een van de belangrijke verwekkers is van een pleura-empyeem. Ik zou kiezen voor cefuroxim of flucloxacilline.

3. Bij het verdere diagnostische beleid zou ik aanvullende diagnostiek inzetten naar tuberculose. Te denken valt aan een ‘purified protein derivative’, een gezuiverd en gestandaardiseerd tuberculine voor de mantouxreactie, een polymerasekettingreactie op tuberculose, een nieuwe punctie voor kweek en een Ziehl-Neelsenkleuring van nuchtere maaginhoud. Te overwegen valt reeds te starten met tuberculostatica tot de diagnostiek naar tuberculose bekend is.

beschouwing

Samengevat is er in deze casus sprake van een kind met een acuut ontstane dyspneu zonder koorts met op de thoraxröntgenfoto een sluiering van de rechter long met pleuravocht. Drainage van het pleuravocht en behandeling met antibiotica geven een aanvankelijke verbetering, maar binnen een maand zijn er opnieuw afwijkingen op de thoraxröntgenfoto ontstaan. Voor het bespreken van de differentiaaldiagnose van de patiënt is het belangrijk terug te gaan naar de presentatie van het ziektebeeld. Er was sprake van acuut ontstane dyspneu, nadat de patiënt met papier speelde en moeder papier uit zijn mond had verwijderd. Hoog in de differentiaaldiagnose staat dus aspiratie van een corpus alienum. Het is juist dat dit werd uitgesloten met behulp van een bronchoscopie. Daarnaast had de patiënt geen koorts en liet een thoraxröntgenfoto pleuravocht zien. Drainage en analyse van het vocht toonden dat er sprake was van exsudaat. Voor de differentiaaldiagnose bij pleuravocht is dit van belang.

Het is belangrijk bij pleuravocht een onderscheid te maken in transsudaat en exsudaat met het oog op de oorzaak. Transsudaat ontstaat ten gevolge van een verandering van de hydrostatische en oncotische druk, waardoor er meer vloeistof wordt gefilterd in plaats van geabsorbeerd. Exsudaat ontstaat meestal ten gevolge van ontstekingen die de pleura aantasten en een verhoogde capillaire permeabiliteit veroorzaken of ten gevolge van oorzaken die de lymfedrainage verstoren. De eiwitconcentratie en de LDH-activiteit van het pleuravocht helpen het pleuravocht te classificeren in exsudaat of transsudaat (tabel).1 2

De differentiaaldiagnose van exsudaat dient de volgende oorzaken te omvatten. Infectieuze oorzaken, waarbij aan bacteriën, virussen en parasieten gedacht dient te worden; neoplastische verschijnselen, uitgaande van de long of de lymfeklieren, of metastasen van tumoren op afstand; auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis en de ziekte van Wegener. De vierde groep omvat toxische oorzaken, waarbij gedacht kan worden aan bijwerkingen van diverse medicijnen (bijvoorbeeld nitrofurantoïne en diverse cytostatica).1-3

epicrise

Bij onze patiënt werd na analyse van het pleuravocht exsudaat gevonden. Hierdoor werd er aan een infectieuze oorzaak gedacht en werd behandeling met antibiotica gestart. Belangrijk in de anamnese is dat de patiënt geen koorts had; hierdoor wordt een infectieuze oorzaak minder waarschijnlijk. Zoals genoemd in het commentaar van de clinicus dient wel aan tuberculose gedacht te worden. Er werd dan ook na drainage van het pleuravocht een Ziehl-Neelsen-preparaat gemaakt, dat negatief was. De thoraxröntgenfoto's die na de drainage werden gemaakt, toonden een aanhoudende sluiering van de rechter long. Bij een exsudaat zonder aanwijzingen voor een infectie is het belangrijk aanvullende diagnostiek te verrichten om een ruimte-innemend proces uit te sluiten. Cytologisch onderzoek van het sputum toonde aanvankelijk geen aanwijzingen voor een maligniteit. Bij terugkomst van de patiënt, toen een recidiefhydrothorax werd vermoed, werd aanvullend beeldvormend onderzoek gedaan met een CT-scan van de thorax, omdat een recidiefpleura-empyeem niet voorkomt. Op de CT-scan werd een inhomogene massa van de rechter hemithorax gezien. Bij een daarna verrichte thoracotomie werd een afwijking in de rechter hemithorax gevonden; een incisiebiopt toonde bij vriescoupeonderzoek aanwijzingen voor een maligniteit. Gezien de uitgebreidheid van de tumor werd voor een andere benadering gekozen; bij rethoracotomie kon de tumor worden geëxcideerd, waarop de diagnose ‘infantiele fibromatose’ werd gesteld. Nabehandeling vond niet plaats. Patiënt ontwikkelde na 5 maanden een recidieftumor. Ondanks nabehandeling overleed hij.

Deze casus illustreert de volgende punten:

- Infectieuze oorzaken zijn niet waarschijnlijk bij een kind met pleuravocht zonder koorts.

- Bij de differentiaaldiagnose van pleuravocht zijn anamnese en lichamelijk onderzoek de belangrijkste parameters en is het van belang het pleuravocht te onderzoeken op exsudaat of transsudaat en naar aanleiding daarvan aanvullende diagnostiek in te zetten.

Literatuur

  1. Pagtakhan RD, Chernick V. Liquid and air in the pleuralspace. In: Kendig EL, Chernick V, editors. Disorders of the respiratory tractin children. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1990:545-57.

  2. Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR. Theevaluation of pleural effusion. Chest 1994;106:1209-14.

  3. Hancock BJ, Di Lorenzo MD, Youssef S, Yazbeck S, MarcotteJE, Collin PP. Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatr Surg1993;28:1133-6.