Opzet van dit artikel
- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar weergegeven van ervaren clinici, die niet betrokken waren bij de behandeling van de patiënt. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 23-jarige Marokkaanse vrouw, meldde zich 's ochtends op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met misselijkheid, braken, ‘duizeligheid bij overeind komen’, koorts en diarree. De laatste maanden was zij in toenemende mate vermoeid geraakt, had zij hoofdpijnklachten en verminderde eetlust. Zij was 7 kg afgevallen. Daarnaast waren gedragsveranderingen opgevallen: patiënte was snel prikkelbaar en had een aantal woede-uitbarstingen gehad.
Zij had enkele maanden tevoren gedurende 3 maanden als verpleegkundestudente stage gelopen in een ziekenhuis in Marokko. Voorafgaand aan deze reis had zij adequate vaccinaties gehad. Haar huisarts vermoedde dat zij nog vermoeid was van haar bezoek aan Marokko of dat zij een…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2004,
Als verwekker van de endocarditis in het artikel van collega's Voermans et al. (2004:1079-86) wordt ‘gezien de diarree’ Streptococcus faecalis overwogen. Endocarditis door enterokokken komt vooral voor bij ouderen en heeft geen relatie met diarree.
De meest voorkomende verwekkers van endocarditis zijn niet ‘Streptococcus pneumoniae en S. viridans, Staphylococcus aureus en enterokokken’. Pneumokokken zijn tegenwoordig zelden de verwekker van endocarditis. Bovendien veroorzaken S. pneumoniae en S. aureus een acute bacteriële endocarditis. De meest voorkomende verwekkers van endocarditis lenta zijn vergroenende streptokokken en enterokokken.
Over de duur van de behandeling, volgens de auteurs ‘2 weken op geleide van de serumspiegels’, kan geen uitspraak worden gedaan voordat bekend is wat de verwekker is en voordat zijn gevoeligheid voor antibiotica is vastgesteld.1 De antibioticaspiegels spelen hierbij geen enkele rol.
Het is niet duidelijk wat de reden was om bij patiënte op dag 5 de mitralisklep te vervangen. Op de 3e dag na opname werd een toename van de vegetatiegrootte gezien en op dag 4 was de mitralisinsufficiëntie toegenomen. Toename van de vegetatiegrootte is een controversiële indicatie voor klepvervanging, die ook volgens de voorstanders alleen geïndiceerd is als de patiënt meer dan 7 dagen is behandeld met antibiotica.2 Ook een toenemende mitralisklepinsufficiëntie is geen indicatie voor klepvervanging, tenzij die acuut is en/of gepaard gaat met toenemend hartfalen (klasse III of IV volgens de New York Heart Association), of wanneer die uiting is van een moeilijk behandelbare infectie. Zeker bij een patiënte met intracerebrale bloedingen is terughoudendheid aan te raden gezien de noodzaak tot postoperatieve antistolling.
De auteurs verbazen zich erover dat patiënte tevoren niet bekend was wegens een klepafwijking en dat niet achterhaald kon worden op welke manier zij geïnfecteerd was. Ongeveer de helft van alle patiënten met endocarditis was tevoren niet bekend wegens een klepvitium en bij het overgrote deel van de patiënten wordt niet duidelijk hoe zij geïnfecteerd zijn. Dat een gastro-intestinale infectie de bron was bij patiënte, is onwaarschijnlijk. Streptococcus gordonii is een mondbewoner en waarschijnlijk heeft een ‘spontane’ bacteriëmie, bijvoorbeeld na tandenpoetsen, tot endocarditis geleid.
De auteurs benadrukken terecht dat bij patiënten met koorts en een hartgeruis de diagnose ‘endocarditis’ moet worden overwogen en dat klachten van malaise en gewichtsverlies hierbij passen. De bloedkweek is een van de pijlers van de diagnostiek en echocardiografie is een belangrijk hulpmiddel. Echter, de suggestie van de auteurs dat het hiermee mogelijk zou zijn om de diagnose altijd te bevestigen of uit te sluiten is onjuist. De aanwezigheid van vegetaties bewijst niet dat er sprake is van bacteriële endocarditis: ook de niet-bacteriële trombotische endocarditis gaat gepaard met vegetaties. Bovendien zijn bij bacteriële endocarditis vegetaties niet altijd aantoonbaar.
Verhagen DWM, Feltz M van der, Plokker HWM, Buiting AGM, Tjoeng MM, Meer JTM van der. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. VII. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met infectieuze endocarditis. [LITREF JAARGANG="2003" PAGINA="2417-21"]Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2417-21.[/LITREF]
Olaison L, Petterson G. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002;16:453-75.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 2004,
Collega Van der Meer wijst onder meer op de onduidelijkheid over de gestelde operatie-indicatie. In de beschrijving van de ziektegeschiedenis worden de argumenten van de betrokken specialisten weergegeven: in verband met de fors toegenomen mitralisinsufficiëntie en linksdecompensatie ondanks inotropie werd na onderling overleg door cardioloog, hartchirurg en intensivist besloten tot een klepvervangende operatie. De onafhankelijke cardioloog aan wie de casus werd voorgelegd noemde ‘onbehandelbaar hartfalen bij klepdisfunctie’ als indicatie voor operatie. Hierbij werd vermeld dat de aanwezigheid van intracerebrale bloedingen een relatieve contra-indicatie vormt in verband met de antistollingsbehandeling. Dit wordt in de epicrise nog eens herhaald.
Tenslotte merkt Van der Meer op dat het onjuist zou zijn te stellen dat het altijd mogelijk is om de diagnose ‘bacteriële endocarditis’ uit te sluiten of aan te tonen met boedkweken en echocardiografisch onderzoek alleen. Wij noemen het echocardiografisch onderzoek als onderzoek van keuze, omdat eventuele vegetaties hiermee in beeld gebracht kunnen worden, maar verwijzen in de daaropvolgende alinea naar de Duke-criteria, bestaande uit microbiologische, echocardiografische en klinische markers.