Klinisch denken en beslissen in de praktijk. De internist als consulent bij een patiënt met onverklaarde anemie op de afdeling Cardiologie

- A man aged 73, admitted because of unstable angina pectoris also had a anaemia with a haemoglobin concentration of 2.8 mmol/l. The department of Consultative Internal Medicine was asked to elucidate this anaemia. The anamnesis proved to contain extensive diagnostic tests concerning the anaemia which had had no results. In spite of a negative anamnesis, the low serum iron level had prompted an unsuccessful search for a source of haemorrhage in the proximal and distal parts of the digestive tract. The bone marrow had been examined three times without a clear diagnosis. It was also found that there had been a deviation from the classification of anaemia which should be guided by the size of the erythrocyte and the reticulocyte count. This had resulted in diagnostics that where inconvenient to the patient; also the patient had been treated without success with ferrofumarate. Ultimately, he proved to suffer from autoimmune hypothyroidism; the anaemia was resolved by substitution therapy.

Opzet van dit artikel

- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een man van 73 jaar, werd wegens instabiele angina pectoris opgenomen op de afdeling Cardiologie. Hij bleek anemisch te zijn, met een hemoglobineconcentratie van 2,8 mmol/l. Hij werd behandeld met intraveneus nitroglycerine, heparine, acetylsalicylzuur en een ?-blokker en er volgde ook een bloedtransfusie. De biochemische laboratoriumuitslagen gaven geen aanwijzingen voor een myocardinfarct (tabel 1). Tijdens de opname volgde een cardiologische evaluatie met coronairangiografie en ventriculografie links, met als bevinding een 3-vatslijden en een matig ernstige aortastenose (maximale drukgradiënt: 25 mmHg) bij een diffuus matig tot slecht bewegend linker ventrikel. Mede omdat er een indicatie bestond voor chirurgische revascularisatie van…