Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; smegma en fysiologische fimose

Klinische praktijk
M. Koning
J.G. Streefkerk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1632-4
Download PDF

Het begrip ‘smegma’ is in de literatuur schaars beschreven; onder meer daarom wordt op dit onderwerp wat dieper ingegaan. Belangrijker reden is dat nog steeds misverstanden bestaan omtrent de mogelijk kankerverwekkende invloed van smegma. In dit verband staat het in een kwade reuk – wat ook letterlijk het geval kan zijn als de hygiëne tekortschiet doordat voorlichting onvoldoende is of in de wind wordt geslagen. Dit artikel handelt eerst over smegma en vervolgens over fysiologische fimose, omdat tussen deze twee een onlosmakelijk verband bestaat.

Smegma

Smegma is een stevige witte tot witgele kaasachtige riekende substantie, bestaande uit dode afgeschilferde epitheelcellen en neutrale lichaamsvetten aan de externe genitalia, bij mannen aan de binnenkant van het preputium van de penis, respectievelijk tussen preputium en glans (smegma preputiisebum preputii), bij de vrouw onder het preputium van de clitoris (smegma clitoridis).

Smegma wordt op elke leeftijd gevonden. Bij kinderen bestaat het vrijwel alleen uit afgestoten epitheelcellen, bij volwassenen tevens uit de secretieprodukten van de klieren van Tyson.1 Vettig gedegenereerde celdetritus komt eveneens bij embryo's voor als vernix caseosa (smegma embryonum).2-4

Preputiaal smegma bestaat voor een kwart uit lipiden, onder andere cholesterol, en voor eenzesde deel uit proteïnen.5 Als koolwaterstof komt vooral squalene voor. De eveneens aanwezige vetzuren bestaan bij 17- tot 20-jarige personen voor 20 uit octadecaanzuur, bij personen boven de 35 jaar nog slechts voor 3,3.6

Is smegma carcinogeen?

Om religieuze en andere door de cultuur bepaalde redenen is in het verleden verondersteld dat smegma carcinogeen was en dat alleen circumcisie smegma (en dus kanker) kon voorkomen. Men dacht dat afbraakprodukten van mannelijk smegma penis- en cervixcarcinoom konden veroorzaken.178 Herhaaldelijk zijn dierexperimenten uitgevoerd waarvan de uitkomst een chemische, door smegma uitgelokte carcinogenese deed vermoeden: vrouwtjesmuizen kregen kanker aan de portio.239 In latere discussies inzake de genoemde dierexperimenten kwam echter naar voren dat co-carcinogene ontstekingsprocessen door herpes genitalis en papillomavirussen de oorzaak waren van het portiocarcinoom bij muizen. Daarnaast bestaan andere cofactoren zoals seksueel gedrag, gebrek aan hygiëne, beroeps- en omgevingsnoxen.2

Hebben dus de vele pogingen om de samenhang tussen smegma en kanker te bewijzen gefaald, inmiddels is wel duidelijk dat geïnfecteerd smegma een risicofactor van belang is, terwijl zogenaamd schoon smegma niet carcinogeen is.129

Fysiologie en pathofysiologie

Bij een vrijliggende glans, zoals na circumcisie, is de microbiële flora dezelfde als die van de normale huid, vooral in de gebieden die rijk zijn aan talgklieren, voornamelijk bij het frenulum en de aangrenzende sulcus coronarius.5 Voor deze flora bestaan goede groeivoorwaarden in dit lipidenrijke milieu. Wegens de lage pH, het droge milieu en het afschilferende epitheel komen vooral coagulasenegatieve stafylokokken (Staphylococcus epidermidis 98) en microkokken, aërobe corynebacteriën en lipofiele propionibacteriën (Propionibacterium acnes) voor. Deze hebben een beschermende functie.5 Bij bedekte glans is de situatie geheel anders: het aandeel van de normale huidflora is veel kleiner en potentieel pathogene kiemen nemen hun plaats in. De voorhuidzak vertoont de eigenschappen van een intertrigineuze ruimte. Doordat huid op huid ligt, worden warmteafgifte, verdamping van vloeistof en verwijdering van afgeschilferd epitheel verhinderd. Er ontstaat een warm, vochtig, overwegend anaëroob milieu met een neutrale tot alkalische pH, waardoor de bactericide werking van in water oplosbare vetzuren afneemt en de zuurstofspanning daalt. Dit is gunstig voor de kolonisatie van potentieel pathogene kiemen: coagulasepositieve stafylokokken, Gram-positieve anaëroben als Bacteroides melaninogenicus (een diplokok), enterokokken, enterobacteriën en Pseudo- monas. Mycobacterium smegmatis, een prominent organisme in smegma,6 in 1885 voor het eerst beschreven,5 heeft geen pathogene eigenschappen. Bij regelmatige verwijdering is dit fysiologische ‘schone’ smegma niet carcinogeen. Bij meer dan normale fimose en gebrekkige reiniging is er een basis voor bacteriële en virale ontstekingen van glans en preputium en daarmee voor carcinogenese. Zwarte verkleuring als gevolg van B. melaninogenicus is een sterke aanwijzing voor slechte hygiëne;5 hierbij vervloeit het smegma en worden ontstekingsprocessen van glans en preputium geïnduceerd en onderhouden.58

Hulpvraag en onderzoek

Problemen met smegma doen zich zowel bij jongetjes als bij oude mannen voor. Het is meestal niet het kind dat klachten heeft; het zijn de ouders die zich zorgen maken over de ophoping van dikke geelwitte crèmige ‘pus’ onder de voorhuid van hun zoontje. De huisarts trekt voorzichtig het preputium terug en inspecteert het smegma, dat bij gebrekkige reiniging dikke witte smegmacysten kan vormen.10 Dit terugtrekken mag absoluut geen pijn doen. Is dat wel het geval, dan kan men het na 3 maanden weer proberen, althans wanneer duidelijk een grote hoeveelheid smegma onder de verkleefde voorhuid te zien is. Circumcisie valt te overwegen wanneer recidiverende balanitiden bij deze niet fysiologische adhesies optreden.3 Soms vindt de huisarts bij een lichamelijk onderzoek om een andere reden bij toeval een rijke smegmaverzameling als een havervlokvormige substantie onder de voorhuid, meestal duidend op jarenlang gebrek aan hygiëne.29

De tweede categorie, die van de oudere, zich verwaarlozende mannen, meldt zich evenmin zelf. Niet meer seksueel actief zijn, achteruitgang van fysieke en verstandelijke vermogens, vereenzaming en ondervoeding zijn factoren die veronachtzaming van hygiëne en het optreden van infecties bevorderen.

Behandeling

Smegmavorming is fysiologisch en vraagt geen behandeling in de zin van pogingen dit verschijnsel te voorkomen of definitief weg te werken. Het besef dat het geen infectie is en geen infectie (of kanker) veroorzaakt en dat gewoon schoonhouden voldoende is, werkt geruststellend.10 Smegma laat zich gemakkelijk wegwassen,3 zo niet dan doet een beetje olie op een wattenstokje wonderen. Hygiëneadviezen zijn dus het belangrijkst. Bij vermoeden van gebrek aan hygiëne bij de oudere man is het van belang ook aandacht aan de penis te schenken.

Voorlichting en preventie

Smegma is niet schadelijk.1 Het leren schoonmaken van het preputium en de glans als onderdeel van de opvoeding in algemene hygiëne van jongens (schoon water, schone handen, schone handdoek en schoon ondergoed) wordt steeds meer gewoonte;23811 deze methode biedt dezelfde voordelen als circumcisie en mist de niet geringe nadelen, zoals het ongemak en de operatierisico's.811

De ouders moeten worden gemotiveerd om hun zoontjes het zelfstandige preputiumtoilet vroeg te leren.289 Zij zouden geïnstrueerd kunnen worden om de handeling eerst voor te doen en daarna met de kinderen mee te doen, om ze ten slotte zelf preputium en glans te laten schoonmaken.3 Hierbij moet rekening worden gehouden met de normale ontwikkeling van de preputiale ruimte.2

Fysiologische fimose

Bij baby's is de voorhuid altijd verkleefd aan de glans penis, zodat het preputium niet teruggetrokken kan worden. Fimose bestaat dus bij elk pasgeboren jongetje.241012 De binnenkant van de voorhuid en de glans hebben een gemeenschappelijke laag oppervlakte-epitheel.

Fysiologie

Gedurende de groei treedt door fysiologische, niet-seksuele erecties overdag en 's nachts tijdens de ‘rapid eye movement’ (REM)-slaap een toenemende separatie en daarna keratinisatie van het epitheel op,2 1012 zodat aan het eind van het 3e levensjaar bij driekwart van de jongens een voor wassen voldoende toegankelijke preputiale ruimte aanwezig is,2 bekleed met een meerlagig plaveiselepitheel.

De vervetting en afschilfering resulteren in smegma, het ‘voorhuidsmeer’,5 dat in feite het scheidingsproces helpt.10 Dit proces bereikt zijn voltooiing als het kind 3 tot 5 jaar oud is.41011 De smegmavormende vlakken nemen toe met de puberteit, en ook de smegmaproduktie zelf.9 Er is wel eens verband gesuggereerd tussen de niet verwijderde smegmahoeveelheid en acne.8

Circumcisie

Lange tijd geloofde men vooral in de V.S. dat penis- en cervixcarcinoom alleen te voorkomen waren door circumcisie bij pasgeborenen,18-10 de meest uitgevoerde operatie in bepaalde gebieden van de V.S., Canada en het Verenigd Koninkrijk. In Amerika werden 9 van de 10 jongens in de eerste levensweek besneden.8 Circumcisie zou een veilige en pijnloze operatie zijn, die betere hygiëne zou garanderend.10 Deze massale neonatale niet-religieuze circumcisie heeft haar oorsprong in de 9e eeuw, toen de etiologie van de meeste ziekten nog onbekend was. Circumcisie paste bij de toenmalige opvatting dat door een operatie aan de genitaliën eveneens masturbatie ontmoedigd kon worden, een ‘zonde’ die vele ziekten en kwalen – bijvoorbeeld astma, hernia, epilepsie, enuresis, geslachtsziekten en alcoholisme – zou veroorzaken.1

In de oosterse wereld is de ingreep als religieus ritueel aan islamieten en joden voorgeschreven. Peniscarcinoom komt bij de joden niet voor en het percentage moslims met deze aandoening is laag.18 Het percentage bedraagt ongeveer het tienvoudige bij hindoes in India, die geen besnijdenis kennen. Baarmoedermondcarcinoom komt bij vrouwen van volken zonder rituele besnijdenis van de mannen tot 5 maal zo veel voor als bij joodse vrouwen. De conclusie was dat niet besnijden gevaar opleverde en dat besnijden bescherming bood.8

In de westerse wereld komt cervixcarcinoom niet voor bij nonnen, maar veel bij prostituées. Het feit dat cervixcarcinoom meer bij ‘onreine’ vrouwen voorkomt, werd verklaard uit de omstandigheid dat vrouwelijk smegma samen met smegma van de man in het portiogebied van de vrouw ingemasseerd wordt bij de coïtus.8

Later bleek echter dat er wel een samenhang bestond tussen seksueel gedrag en cervixcarcinoom, maar dat deze onafhankelijk was van het al dan niet besneden zijn van de man. Er moesten dus andere factoren zijn die een rol spelen bij deze carcinogenese.9

In de jaren zeventig ontstond een teruglopende trend van de routinecircumcisie bij pasgeborenen;9 er was uiteindelijk geen harde absolute medische indicatie.1 Bovendien kan circumcisie niet beschouwd worden als een veilige en pijnloze operatie:110 er zijn complicaties als meatusstenose ten gevolge van ammoniak (in urine), postoperatieve hemorragie (7), urethrale fistelvorming na een verkeerd geplaatste hechting, te veel of te weinig verwijderde huid, sepsis ten gevolge van wondinfectie (4) en gangreen (zelden).10

Hulpvraag en onderzoek

Evenals dit bij smegma het geval is, vragen ouders van (vooral) eerstgeboren jongetjes zich wel eens af of het niet kunnen opschuiven van de voorhuid wel normaal is. Soms is de opening zo klein dat bij het urineren het preputium opgeblazen wordt en pas bij grotere druk het gaatje doorgankelijk wordt. Soms zijn roodheid, zwelling en pijn begeleidende verschijnselen; soms zijn ze de reden van de gang naar de medicus. Bij onderzoek zal snel duidelijk zijn of de fimose fysiologisch (met verstopping van de nauwe opening door smegma of ontstekingsdébris) dan wel pathologisch is (pathologische fimose is overigens zeldzaam).

Echte fimose kan worden veroorzaakt door littekenvorming (ten gevolge van onterechte manipulatie). Een andere vorm kenmerkt zich door een dikke fibreuze ring in het preputium, die retractie onmogelijk maakt. Deze vorm is zeldzaam en wordt gewoonlijk veroorzaakt door balanitis xerotica obliterans.10 Indien balanitis de fimose compliceert, dient deze ontsteking uiteraard te worden behandeld. Een patiënt met pathologische fimose, door welke oorzaak ook (litteken, balanitis xerotica of iets anders), dient te worden verwezen naar uroloog of chirurg om te laten onderzoeken of circumcisie geïndiceerd is.

Beleid

De fysiologische fimose staat in de eerste levensjaren nog geen preputiumreiniging toe. De zorg voor de voorhuid op deze leeftijd is simpel: met rust laten!1312 De meeste kinderen groeien over hun fimose

heen zonder enige manipulatie; op 5-jarige leeftijd is deze bijna altijd verdwenen.1012 Geforceerd terugtrekken van het preputiumn veroorzaakt pijn door epitheeldefecten of inscheuren en kan naast bloedingen een iatrogene secundaire littekenfimose doen ontstaan.1-412 In deze zin dienen voorlichting en instructie aan opvoeders te worden gegeven. Goede penishygiëne houdt in: het volgens instructie zo ver mogelijk terugtrekken van de voorhuid om het smegma van glans en preputium te wassen. Na het 3e jaar moet dit dagelijks gebeuren,19 ter verwijdering van vuil en onaangename lichaamsgeur.2

Uit onderzoek blijkt dat bij jongens die de voorhuid regelmatig terugtrekken als zij baden (2-3 maal per week) de frequentie van problemen als smegma-ophoping, ontstekingen, fimose of adhesies lager is.311 De reinigingsfrequentie hoeft geen verband te houden met de hoeveelheid smegma of met ontsteking.11 Het is dus fout te denken dat ontsteking of veel smegma wijst op gebrek aan hygiëne.

Preventie

Inspectie van het preputium van de penis vanaf het einde van het 3e levensjaar zou moeten zijn opgenomen in het standaardprogramma van de consultatiebureaus en schoolartsonderzoeken.2 Er moet gelet worden op de mogelijkheid om het preputium terug te trekken (dit kan bij ongeveer 70 van de 3-jarigen en 80 van de 6-jarigen), evenals op de vaardigheid om de voorhuid zelfstandig terug te schuiven (dit kan ongeveer 4 van de 3-jarigen en 73 van de 6-jarigen).3 Daarnaast zou er controle kunnen zijn door huisarts en opvoeder.29 Alleen het gelijktijdig aanspreken van de ouders en van het kind, voordat het naar de kleuterschool gaat, schijnt succesvol te zijn.9

Conclusie

Smegmavorming is een fysiologisch proces en zogenaamd schoon smegma is niet carcinogeen; geïnfecteerd smegma wel. Smegma laat zich na het 3e jaar gemakkelijk verwijderen, daarvóór is dat niet nodig. Circumcisie om alleen hygiënische redenen is overbodig en gevaarlijk; de beoogde voordelen blijken niet te bestaan. Infecties van smegma (en peniscarcinoom) en infecties van preputium en glans kunnen door voorlichting en preventieve maatregelen (hygiëne) vermeden worden.

Fysiologische fimose vraagt om een fysiologische aanpak, pathologische fimose moet als zodanig worden onderkend en patiënten met die aandoening dienen naar een specialist te worden verwezen. Heldere, duidelijke, vroege instructies aan ouders en kind kunnen de hygiëne ten aanzien van smegma en fimose verbeteren. Goede samenwerking tussen ouders en artsen is wezenlijk.

Literatuur
  1. Wallerstein E. Circumcision. The uniquely American medicalenigma. Urol Clin North Am 1985;12:123-32.

  2. Pfefferkorn A. über Ergebnisse in derPräputialhygieneerziehung von Knaben. Zeitschrift für die GesamteHygiene und Ihre Grenzgebiete 1990;36:547-8.

  3. Pfefferkorn A. Zum Präputiallösungsgrad und zurFähigkeit der selbständigen Vorhautretraktion bei Vorschulknaben,die zwei Hauptvorraussetzungen zur Anerziehung einer guten Intimhygiene beimmännlichen Geschlecht. Kinderárztl Prax 1987;55:357-61.

  4. Nijs Bik H de. Het pasgeboren kind. Leiden: Spruyt, VanMantgem & De Does, 1983:14, 21.

  5. Neubert U, Lentze I. Die bakterielle Flora desPräputialraumes. Hautarzt 1979;30:149-53.

  6. O'Neill HJ, Gershbein LL. Lipids of human and equinesmegma. Oncology 1976;33:161-6.

  7. Wales A. The role of the combination of dead cells andneutral fats of the body in cancer. Am J Clin Nutr 1977;30:657-8.

  8. Harmsen H. Körperliche Sauberkeit als vorbeugendeMassnahme zur Verhutung bestimmter Krebsarten bei Mann und Frau.Cosmetologica 1970;19:333-6.

  9. Pfefferkorn A. Über die Anerziehung dermännlichen Intimhygiene im Schulalter. Arztl Jugendkd1974;65:110-9.

  10. Tan HL. Foreskin fallacies and phimosis. Ann Acad MedSingapore 1985;14:226-30.

  11. Krueger H, Osborn L. Effects of hygiene among theuncircumcised. J Fam Pract 1986;22:353-5.

  12. Oster J. Clinical phenomena noted by a school physiciandealing with healthy children. Clin Pediatr (Phila)1976;15:748-51.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 2088, 2301 CB Leiden.

Mw.M.Koning; dr.J.G.Streefkerk, huisarts.

Contact dr.J.G.Streefkerk

Gerelateerde artikelen

Reacties

D.C.
van der Zee

Utrecht, augustus 1995,

Het artikel van Koning en Streefkerk (1995;1632-4) geeft aan dat er eindelijk een eind komt aan de mythologie rond het smegma en de fysiologische fimose: smegmavorming is een fysiologisch proces en schoon smegma is niet carcinogeen; fysiologische fimose vraagt om een fysiologische aanpak. Dat het toch moeilijk is het heilig geloof in één keer helemaal overboord te gooien, blijkt uit het advies aan ouders om het preputium zo ver mogelijk terug te trekken en het smegma van de glans te wassen; dit zou na het 3e jaar dagelijks moeten gebeuren.

Er bestaat een grote interindividuele variatie voor wat betreft het loskomen van het preputium. De auteurs geven zelf al aan dat dit varieert van 70% bij 3-jarigen tot 80% bij 6-jarigen. Het geven van poetsinstructies bergt het gevaar in zich van dwang en strijd met als gevolg beschadiging en kans op littekenvorming. Overigens hoeft het vóórkomen van ‘smegmacysten’ geen gevolg te zijn van gebrekkige hygiëne bij kleine jongens. Veelal is er sprake van een gelokaliseerde lysis tussen preputium en glans met dientengevolge lokale ‘smegma’-ophoping. Ons advies is: laat de fysiologische fimose een fysiologisch beloop en laat de omgeving ervan afblijven. Algemene goede hygiëne is een schone zaak. Bij baden weekt het eventueel aanwezige smegma er vanzelf af. Is het niet vandaag, dan is het wel morgen.

D.C. van der Zee
N.M.A. Bax
T.M. Boemers
J.J.
Drenth

Groningen, oktober 1995,

Het artikel van Koning en Streefkerk bevat welkome informatie, maar psychologische aspecten blijven mijns inziens onderbelicht. Onderwerpen als smegma, voorhuidshygiëne en circumcisie zijn vaak zwaar beladen, maar moeilijk bespreekbaar; dat leert de seksuologische praktijk. Zo komt niet alleen somatische, maar ook psychische iatrogene schade met betrekking tot de genitaliën voor (door geforceerd opschuiven van de voorhuid). Ontijdige, voor het jongetje onbegrijpelijke manipulaties kunnen een negatief effect hebben, met soms verstrekkende gevolgen. In schoolartsenkringen wordt benadrukt dat aandacht voor de voorhuid nodig is, maar dat het verstandig is dat de jongen zelf de manipulaties verricht.1 Onderzoeken door consultatiebureau- en schoolartsen zijn inderdaad ideale gelegenheden voor hygiënische instructie; de auteurs zijn echter wat erg categorisch in hun keuze voor een vroege start. Er is veel discussie geweest over de leeftijd waarop het wenselijk is dat penishygiëne geïnstrueerd wordt,1 maar ik denk dat de kalenderleeftijd in dezen minder belangrijk is, en dat men zeker ook rekening zou moeten houden met de emoties van het jongetje, en de interactie met zijn ouders.

De auteurs spreken van ‘fysiologische fimose’, het is de vraag of in die term voldoende naar voren komt dat hierbij ook psychologische oorzakelijke factoren een rol spelen. Want het kan toch geen toeval zijn dat de ene jongen de verruiming van zijn voorhuid in minder dan geen tijd voor elkaar heeft, terwijl anderen er nooit aan toekomen. De ontwikkeling van de voorhuid staat onder invloed van gedragingen van de jongen, en die zijn sterk afhankelijk van zijn gevoelsleven. De ervaringen van mannen die vanwege seksuele problemen seksuologen consulteren, doen sterk vermoeden dat een negatieve instelling ten aanzien van het eigen (seksuele) lichaam de ontwikkeling van de voorhuid kan remmen. ‘Nauwe voorhuid zonder somatische aandoening’ is dan onderdeel van psychoseksuele problematiek. Wanneer geen al te sterke fixatie bestaat, is de nauwe voorhuid gelukkig een makkelijk te behandelen fenomeen. De jongeman die de dokter consulteert, is soms stomverbaasd dat hij alleen maar een ontwikkelingsachterstand hoeft in te halen.2

Wat circumcisie betreft, motiveren de auteurs hun terughoudende standpunt eveneens geheel vanuit somatische argumenten; het gebeuren kan echter ook emotioneel heel traumatisch zijn. Ik sprak ooit een man die in het begin van zijn lagere-schooljaren besneden was. Hij wist niet meer precies waarvoor, en aan de ingreep zelf had hij ook geen herinnering, maar wel stond hem levendig bij dat hij kort daarna bij het verkleden na gymnastiek opeens ontdekte dat hij ‘anders’ was. Zijn spontane conclusie was: ‘ik kan dus nu nooit meer kinderen krijgen’, en met die zekerheid heeft hij 10 jaar rondgelopen (hij kwam uit een gezin waar over zorgen en angsten nooit gecommuniceerd werd). Ook in de V.S. blijkt dysforie over het besneden-zijn lang niet zeldzaam te zijn.3 Op het spreekuur van de Rutgers Stichting is circumcisie het onderwerp waarover het vaakst een second opinion wordt gevraagd. De huisarts heeft soms wel een poging tot geruststelling gedaan, maar er wordt kennelijk toch ook vaak gereageerd in de zin van ‘dan laat je je toch even besnijden’. Voor artsen lijkt dit een kleine ingreep; voor de man zelf niet. Mede om die reden kan men de dorsale klieving als sparender alternatief noemen.

Een volwassen man die een nauwe voorhuid heeft, zonder somatische aandoening, laat zich vaak correct kenschetsen als een man die in enige mate last heeft van castratieangst. Het is wel wat ironisch dat men zulke mannen nogal eens naar een ‘snijdend’ specialist verwijst.

J.J. Drenth
Literatuur
  1. Akos J. Voorhuidhygiëne. Leiden: Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg, 1991.

  2. Drenth JJ. The tight foreskin: a psychosomatic phenomenon. J Sex Marital Ther 1991;6:297-306.

  3. Bigelow J. The joy of uncircumcising. Aptos: Hourglas, 1992.

J.G.
Streefkerk

Den Haag, oktober 1995,

Collega Drenth geeft waardevolle toevoegingen. De verklaring voor het inderdaad volledig voorbijgaan aan de psychische en vooral emotionele aspecten van smegma en fimose is drieledig. In de reeks ‘Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde’ is bewust gekozen voor uitsluitend somatische aspecten. Wanneer men de mis(ver)standen ten aanzien van de somatische aspecten bestrijdt, worden psychische mechanismen eveneens beïnvloed; zo kan men angst, fobieën en obsessief-compulsieve verschijnselen voorkomen. Ten slotte is de seksuologie een zo specifiek en belangrijk gebied dat wij niet durven pretenderen dat seksuologische beschouwingen van ons zinrijk zouden kunnen zijn. In dit verband is het goed te vermelden dat collega Levie, seksuoloog van het eerste uur, ons vereerde met een persoonlijke reactie, waarin hij onder meer schreef ‘... dat ik destijds meer aandacht schonk aan de psychische achtergronden, zoals u uit bijgevoegde overdruk kunt lezen’. De overdruk is een zeer lezenswaardig en leerzaam artikel in het Tijdschrift.1

J.G. Streefkerk
Literatuur
  1. Levie LH. Phimosis. [LITREF JAARGANG="1954" PAGINA="2811-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1954;98:2811-8.[/LITREF]