'Kennisinfrastructuur Public Health'; een advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek

Opinie
C. Spreeuwenberg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2459-62
Abstract
Download PDF

artikel

Recent heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) het advies ‘Kennisinfrastructuur Public Health: kennisverwerving en kennistoepassing’ uitgebracht.1 Dit geeft samen met enkele andere adviezen antwoord op de vraag van de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW) om vanuit het perspectief van het volksgezondheid- en gezondheidszorgbeleid de kennislacunes op het gebied van ‘public health’ en ‘genomics’ nader in kaart te brengen en aanbevelingen te doen op welke wijze het onderzoek naar deze thema's het beste gestalte kan krijgen binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur.2-5 Volgens de bewindslieden maken maatschappelijke en wetenschappelijke/technologische ontwikkelingen een omslag in denken noodzakelijk van gerichtheid op ziekte naar gerichtheid op gezondheid en van cure naar preventie. Een advies ter zake vonden zij noodzakelijk omdat de huidige kennisinfrastructuur van public health volgens hen onvoldoende multidisciplinair samengestelde onderzoekteams en nieuwe onderzoekprogramma's heeft om relevante vragen op te pakken en de noodzakelijke omslag wetenschappelijk te ondersteunen.

begripsbepaling

Het advies betreft een terrein, omschreven met de Angelsaksische term ‘public health’, waarvan het van belang is te omschrijven wat de relatie is tot andere in ons land gehanteerde begrippen als sociale geneeskunde, maatschappelijke gezondheidszorg, openbare gezondheidszorg en ‘occupational health’ (tabel). De auteur van een analyse uit 1972 over 50 jaargangen van het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde gebruikt de term ‘lijdensweg’ als het gaat over doelstellingen, begripsbepaling, taakafbakening en begrenzing van de sociale geneeskunde.6 Van een herkenbare praktijk of wetenschappelijk vakgebied zou binnen de sociale geneeskunde geen sprake zijn.6 Recent hebben Post en Groothoff een veel optimistischer kijk op het verleden gegeven. Immers, al vanaf de opkomst van de sociale geneeskunde in de 19e eeuw onder invloed van de hygiënisten hebben preventie en gezondheidsbevordering dé kern uitgemaakt van de sociale geneeskunde.7

De maatschappelijke en de openbare gezondheidszorg werden door Mertens in 1979 ‘schematiserend’ omschreven als ‘de overwegend preventief gerichte, van particuliere organisaties (maatschappelijke gezondheidszorg) en overheidsdiensten (openbare gezondheidszorg) uitgaande, gezondheidszorg ten behoeve van individuen en groepen individuen, verblijvend in hun eigen milieu’.8 Het onderscheid tussen particulier en openbaar vond hij van weinig belang omdat het gros van de taken dat in Nederland door particuliere organisaties als kruisverenigingen wordt verricht en daarom tot de maatschappelijke gezondheidszorg behoort, in andere landen door de overheid wordt uitgevoerd en daar als openbare gezondheidszorg (public health, santé publique, öffentliche Gesundheitsfürsorge) wordt beschouwd.

Voor ‘public health’ hanteert de RGO een recente Engelse omschrijving: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organised efforts of society’, waarin het onderscheid tussen al dan niet directe verantwoordelijkheid van de overheid niet meer wordt gemaakt.9 Zoals in veel op de praktijk van de gezondheidszorg betrekking hebbende disciplines wordt hiermee uitgedrukt dat het bij de public health gaat om zowel een omschreven wetenschappelijk vakgebied als om een specifieke wijze van beroepsbeoefening. Inhoudelijk wordt het gebied gekenmerkt door een gerichtheid op bevordering van (volks)gezondheid, inclusief de ‘collectieve’ maatregelen die daarvoor noodzakelijk zijn. Preventieve maatregelen, gezondheidsvoorlichting, sociale voorzieningen en beleid en management om de effecten van de zorg op de volksgezondheid te maximaliseren behoren daarmede tot de public health. Anders gezegd: in de public health gaat het om de bevordering van gezondheid door op collectief niveau de determinanten van gezondheid te beïnvloeden.

Tenslotte wordt opgemerkt dat de sociale geneeskunde niet alleen bijdraagt aan het gebied public health, maar ook aan het eveneens verwante maar te onderscheiden gebied ‘occupational health’, het gebied van ‘arbeid en gezondheid’.

voorkeur voor public health

De RGO onderstreept de verwantschap tussen het Angelsaksische begrip ‘public health’ en het binnen continentaal Europa meer ingeburgerde begrip ‘sociale geneeskunde’. Sociaal-geneeskundigen hebben inderdaad grote invloed gehad op de inrichting van de maatschappelijke en openbare gezondheidszorg. Post en Groothoff wijzen op de overeenkomsten en verschillen.7 Als overeenkomsten zien zij de oriëntatie op ‘gezondheid’ en de nadruk op de collectieve aspecten van gezondheid. Verschilpunten zijn uiteindelijk toch de medische oriëntatie van de sociale geneeskunde en het bredere karakter van de public health waaraan de sociale geneeskunde weliswaar een essentiële bijdrage levert, maar waarbinnen ook wetenschappers op gebieden als psychologie, bestuurskunde, epidemiologie, sociologie en beleidswetenschappen werkzaam zijn.

De RGO meent dat het verschil tussen sociale geneeskunde en public health is terug te voeren tot de klassieke tegenstelling tussen Bismarck en Beveridge over de positie van particulier initiatief en overheid in het stelsel van sociale voorzieningen, inclusief de gezondheidszorg. De vraag is of dit klopt: de verschillen bestaan ook binnen het Europese continent, en Groot-Brittannië en de Verenigde Staten kunnen niet over één kam worden geschoren. Gordon laat in een recente studie zien hoe botsende visies over overheid en particulier initiatief in de Verenigde Staten het totstandkomen van een effectieve en efficiënte gezondheidszorg in de weg hebben gestaan.10

De RGO spreekt zijn voorkeur uit voor een benadering waarin public health vooropstaat. De term ‘sociale geneeskunde’ voldoet niet meer omdat deze verwijst naar een medische discipline en de hieraan verbonden geneeskundige beroepsgroep, terwijl binnen de openbare en maatschappelijke gezondheidszorg veel andere beroepsbeoefenaren zelfstandig werkzaam zijn.

indeling van public health

Het advies demonstreert, mogelijk onbedoeld, de problematiek van breedte versus diepte in de public health. Het brede scala van determinanten en interventies kan het afbakenen van een herkenbaar vakgebied immers in de weg staan.

In het advies wordt aanvankelijk voor een brede benadering van de public health gekozen. Uitgangspunt zijn daar de maatregelen om de volksgezondheid te maximaliseren en de uiteenlopende terreinen te benoemen die van de praxis deel uitmaken. Later in het advies versmalt de blik van de RGO echter. De raad deelt het gebied van de public health dan in naar de maatregelen die worden genomen om de gezondheid te bevorderen – gezondheidsbescherming en -bevordering en ziektepreventie – en verliest vervolgens, als de behoefte aan onderzoek wordt geïnventariseerd, terreinen als beleid, regelgeving, management en financiering van de zorg uit het oog.

de kennisinfrastructuur van de public health

Aandacht voor public health is noodzakelijk omdat Nederland gemeten naar de staat van de gezondheid van de bevolking zijn leidende positie verliest. Zo heeft Nederland ten opzichte van andere Europese landen een relatief hoge sterfte rond de geboorte en is de sterfte aan een aantal belangrijke doodsoorzaken als hart- en vaatziekten, long- en borstkanker hoog.11

Voor een deel is deze relatieve achterstand te wijten aan ongezond gedrag. Om deze situatie te wijzigen zijn nieuwe, wetenschappelijk verantwoorde, impulsen en initiatieven noodzakelijk. Meer inzicht in de aard van de kennislacune is noodzakelijk om de public health te vernieuwen en te onderbouwen. De RGO vindt het noodzakelijk naar de gehele kennisinfrastructuur te kijken. Hieronder verstaat hij ‘het geheel aan structurele voorzieningen dat is gericht op het genereren en toepassen van hoogwaardige kennis voor, respectievelijk in de praktijk van de public health’. De wisselwerking tussen onderzoek (‘kennisproductie’) en praktijk (‘kennistoepassing’) is van eminent belang en daarom moeten probleemsignalering, onderzoek, kennistransfer en de praktijk in relatie tot elkaar worden beschouwd.

Om de public health beter te doen functioneren, moet worden gelet op het hele scala van fundamenteel en toegepast onderzoek en naar het geheel van voorzieningen aan menskracht, opleiding, onderzoeksfaciliteiten en financiële middelen.

de behoefte aan onderzoek

De RGO constateert dat op het gebied van onderzoek naar determinanten te weinig aandacht wordt besteed aan milieurisico's, sociale factoren, ongezond gedrag en genetische factoren. Daarnaast wordt het noodzakelijk geacht onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van interventies op het gebied van gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Tenslotte wil de raad meer systematische reviews van interventies en meer aandacht voor standaarden en richtlijnen en de implementatie hiervan. Om een totaalbeeld te krijgen moeten de recente adviezen over de gebieden infectieziekten en het aanpalende terrein van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde worden meegenomen.3 4 Wat de raad wil met het onderzoek op het gebied van management, beleid en financiering van de zorg komt nauwelijks aan de orde.

het aanbod aan onderzoek

De breedte van het terrein public health en de verbrokkelde structuur van veel onderzoek maken het niet gemakkelijk betrouwbaar aan te geven hoeveel onderzoekers in Nederland op dit terrein werkzaam zijn. De RGO schat het aantal wetenschappelijke onderzoekers op dit terrein 731 op fulltimebasis (fte), namelijk 272 fte aan de universiteiten, 405 fte aan de buitenuniversitaire instituten en 54 fte aan de GGD’en. In zijn schatting van het universitaire onderzoek is de RGO waarschijnlijk te behoudend. Zo is het onderzoek op het gebied van management, beleid en financiering (Erasmus Universiteit Rotterdam, Universiteit Maastricht) niet meegeteld, evenmin als het universitair onderzoek op het terrein van public health dat buiten de medische faculteiten plaatsvindt.

De kwaliteit van het onderzoek is goed: alle universitair onderzoek dat de RGO heeft meegeteld, is in onderzoeksinstituten ondergebracht en door de KNAW als goed beoordeeld.12

Ondanks deze lof plaatst de RGO ook kritische kanttekeningen. De verspreiding van het onderzoek over een groot aantal universitaire en buitenuniversitaire groepen brengt met zich mee dat het onderzoek te versnipperd is. De potentiële synergie van een groot centrum dat exclusief op public-healthonderzoek is gericht, en waar dergelijk onderzoek in de volle breedte en met inbreng van alle relevante disciplines wordt bedreven, komt niet tot stand. Een aantal onderzoeksgroepen mist de kritische massa die nodig is voor de continuïteit en de handhaving van de kwaliteit van het onderzoek.

Tevens ontbreekt het aan een goede academische verankering van het public-healthonderzoek. De RGO wil de positie van de sociale geneeskunde aan de medische faculteiten versterken, omdat deze zich op het snijvlak bevindt van geneeskunde en public health. Het ontbreekt in dit verband ook aan academische werkplaatsen waar praktijk, onderwijs en onderzoek worden ge-integreerd.

Inhoudelijk kan het onderzoek eveneens worden versterkt. Voor een goed begrip van het ontstaan van gezondheidsproblemen is onderzoek naar determinanten noodzakelijk. De praktijk van public health bestaat voor een belangrijk deel uit interventies. Er is behoefte aan gedegen evaluatieonderzoek, onder meer naar de effectiviteit van deze interventies. De RGO meent dat het huidige onderzoek te veel beperkt is tot de thema's die gedekt worden door de programmering en de financiering van bijvoorbeeld ZonMw. Er zijn te weinig mogelijkheden voor longitudinaal cohortonderzoek, voor onderzoek naar interventies die buiten het strikte kader van de gezondheidszorg vallen (zogenoemde facetmaatregelen) en voor interventies die nog niet kunnen worden geïmplementeerd omdat ze nog in een ontwikkelingsfase verkeren.

aanbevelingen

De RGO sluit in zijn aanbevelingen aan bij zijn analyse. Drie jaar geleden al beval de raad aan academische werkplaatsen in te richten en te financieren door een deel van de rijksbijdrage aan universiteiten te oormerken.13 De RGO wil deze werkplaatsen alleen inrichten bij een universiteit met een hoogleraar en vakgroep Sociale Geneeskunde of een equivalent daarvan. De onderzoeksfinanciering moet worden verbeterd, waarbij ZonMw als taak heeft de inbreng van de verschillende departementen te integreren. In de kennisinfrastructuur en -transfer dienen richtlijnontwikkeling en opleiding een bijzondere plaats in te nemen. De RGO wil dat de public health een grotere plaats krijgt in de opleiding tot basisarts. Gewezen wordt op de opleiding tot Master in Public Health die de Netherlands School of Public Health met de onderzoeksschool Netherlands Institute for Health Sciences opnieuw vorm geeft in twee varianten: een (deels Nederlandstalige) praktijkvariant en een (volledig Engelstalige) onderzoeksvariant. In een conferentie moeten de betrokken partijen afspraken maken over de bundeling van onderzoek, onderwijs en praktijk.

Tenslotte meent de RGO dat de overheid de public health dient te stimuleren met een bijdrage van 48,5 miljoen euro, te spreiden over een periode van 5-8 jaar.

slotbeschouwing

Ten opzichte van de curatieve zorg wordt public health beleidsmatig in hoge mate ondergewaardeerd. Redenen hiervan zijn onder meer dat resultaten van interventies veelal pas na lange tijd zichtbaar zijn en dat niet goed wordt onderkend dat organisatie, regelgeving, management en beleid de resultaten van de gezondheidszorg mede bepalen. Alleen al om deze reden is het toe te juichen dat de RGO aandacht heeft gegeven aan de public health. De raad heeft in zijn advies zinvolle en bruikbare aanbevelingen gedaan om het effect van de public health te verbeteren. Een goede kennisinfrastructuur en -transfer zijn immers onmisbaar.

Jammer is dat het advies de indruk wekt dat de RGO wat ambivalent staat tegenover het nemen van afscheid van de sociale geneeskunde en het van harte en consequent omarmen van het concept ‘public health’. Om te bereiken dat Nederland wat betreft de staat van de gezondheid van zijn bevolking weer toonaangevend wordt, zijn wij in hoge mate aangewezen op een interdisciplinaire aanpak met gelijkwaardige inbreng van medici en andere wetenschappers. Een dergelijke inclusieve benadering vormt de kracht van de public-healthbenadering van gezondheidsproblemen.

Uit de grote waardering van de KNAW voor het lopende onderzoek op het gebied van public health is af te leiden dat er in Nederland reële mogelijkheden zijn voor enkele gezaghebbende en vooraanstaande centra waarin praktijk, onderwijs en onderzoek worden geïntegreerd. Deze centra zijn in staat interdisciplinaire universitaire opleidingen op het gebied van de public health te verzorgen. Vooral kan worden gedacht aan masteropleidingen met een internationale oriëntatie en toespitsing op specifieke onderdelen van dit brede veld. Deze kansen mogen niet onbenut blijven.

De enkele kanttekening neemt niet weg dat de RGO lof verdient voor dit advies. De raad geeft belangrijke handvatten voor degenen die in Nederland vanuit hun betrokkenheid bij de volksgezondheid de public health wetenschappelijk verder willen ontwikkelen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). AdviesKennisinfrastructuur Public Health: kennisverwerving en kennistoepassing.Publicatienr 39. Den Haag: RGO; 2003.

  2. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Advies NieuweToepassingen van genetische kennis in de gezondheidszorg: welke kennis isnodig? Adviesnr 35. Den Haag: RGO; 2002.

  3. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). AdviesKennisinfrastructuur infectieziekten. Adviesnr 40. Den Haag: RGO;2003.

  4. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Advies OnderzoekArbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Adviesnr 41. Den Haag: RGO; 2003.

  5. VWS/OCW. Adviesvraag Public Health en Genomics. Brief aande voorzitter van de Raad voor Gezondheidsonderzoek. Den Haag: Ministeriesvan VWS en OCW; 2000.

  6. Bergink AH. Verleden, heden en toekomst van hetTijdschrift voor Sociale Geneeskunde. T Soc Geneeskd1972;50:861-75.

  7. Post D, Groothoff JW. Sociale geneeskunde of publichealth? Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003.

  8. Mertens AThLM. Algemene maatschappelijke en openbaregezondheidszorg. In: Roscam Abbing EW, redacteur. Bouw en werking van degezondheidszorg in Nederland. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema; 1979. p.151-80.

  9. Acheson D. Independent inquiry into inequalities inhealth. Londen: HMSO; 1988.

  10. Gordon C. Dead on arrival: the politics of health care intwentieth-century America. Princeton: Princeton University Press;2003.

  11. Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning2002. Bilthoven: RIVM; 2002.

  12. Discipline-Advies Geneeskunde. Amsterdam: KNAW;1998.

  13. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Advies Werkplaatsenbuiten het academisch ziekenhuis. Adviesnr 21. Den Haag: RGO;2000.

Auteursinformatie

Universiteit Maastricht, faculteit der Gezondheidswetenschappen, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Prof.dr.C.Spreeuwenberg, hoogleraar Eerste- en Tweedelijnszorg voor chronisch zieke patiënten.

Gerelateerde artikelen

Reacties