Kanttekeningen bij de onderwijsvisitatie geneeskunde 1997

Opinie
J. van der Meer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:757-9
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 802.

Het symfonieorkest bestaat uit circa 100 topmuzikanten die dagenlang intensief gerepeteerd hebben. De muziekcriticus geeft circa 120 minuten zijn oren de kost en schrijft dan zonder verder overleg zijn lovende/afkeurende recensie. De Onderwijsvisitatiecommissie Geneeskunde 1997 heeft honderden pagina's facultair proza moeten lezen en heeft daarna een rondreis van 24 dagen door het land gemaakt.1 Het resultaat is een rapport van 350 pagina's.2 In alle acht faculteiten hebben besturen en onderwijscommissies de visitatie voorbereid, hoorzittingen gehouden en tientallen pagina's tellende ‘zelfstudies’ geschreven. Met veel respect voor al het denk- en drukwerk geef ik hierbij mijn recensie.

de opdracht aan de commissie was een onmogelijke

De visitatiecommissie had de opdracht gekregen zich een oordeel te vormen over het niveau van het onderwijs, de kwaliteit van het onderwijsproces en het niveau van de afgestudeerden. Bij de eerste twee punten kan ik mij iets voorstellen, maar hoe kan het niveau van basisartsen worden vastgesteld? De commissie weet beter dan wie ook dat dit voor haar een onmogelijke opgave is. Niet voor niets vraagt zij in het rapport meer aandacht voor toetsing van kennis en vaardigheden van co-assistenten en voor verbetering van de kwaliteit van het basisartsexamen. De beoordeling van het ‘eindproduct’ viel dus buiten het gezichtsveld van de commissie en daarom heeft zij zich vooral beziggehouden met het onderwijsproces in de verwachting dat verbetering van het proces een hoogwaardiger product zal opleveren. Deze begrijpelijke, maar onbewezen stelling vormt de basis van het rapport.

de werkwijze was zorgvuldig en rechtvaardig

In De revisor van de Russische schrijver Gogol raakt een provinciestadje in rep en roer bij het bericht van de naderende inspectie. De (pseudo-)inspecteur-generaal wordt vorstelijk onthaald en voortdurend verwend om de schreeuwende misstanden binnen de gemeente te verdoezelen. In het programma van de visitatiecommissie waren weliswaar diners met de lokale bestuurders opgenomen, maar van enige ongeoorloofde beïnvloeding is in het rapport niets te vinden. De commissie heeft zo goed mogelijk alle betrokkenen om informatie en hun oordeel gevraagd. Wanneer de gegevens tegenstrijdig leken, heeft zij verdere navraag gedaan. Faculteiten die ondermaatse zelfstudies hadden vervaardigd, hebben ongezouten kritiek gekregen. De commissie is niet in de val van het legendarische Potemkin-dorp gelopen, maar heeft ook achter de fraaie façades gekeken. Mijn enige punt van kritiek op de werkwijze betreft het kleine aantal verslagen van wetenschappelijke stages op grond waarvan een negatief oordeel is gegeven.

veel conclusies zijn niet ‘evidence-based’

In de klinische geneeskunde berusten veel handelingen op kennis van de (patho)fysiologie. Daarmee zijn veel successen geboekt, maar toch blijft het nodig om te meten of de patiënt gezonder en langer leeft. De commissie is zonder duidelijk bewijs van mening dat alle faculteiten basisartsen afleveren die voldoen aan de verwachtingen en die zich met succes op de arbeidsmarkt kunnen begeven (pagina 333 van het rapport). Geen enkele faculteit onderscheidt zich in dit opzicht van andere. Vervolgens is het onderwijsproces onder de loep genomen en is gekeken of dat verbeterd zou kunnen worden. Op pagina 14 concludeert de commissie ‘dat in de opleiding geneeskunde aan de wetenschappelijke vorming onvoldoende aandacht wordt besteed’. Wat is onvoldoende?

Een andere conclusie luidt dat er te weinig vrijekeuzeonderwijs is. Afgezien van de vraag hoe deze conclusie te onderbouwen is, verbaast het me dat de commissie de wetenschappelijke stage niet tot het vrijekeuzeonderwijs rekent. De student is toch vrij een keus te doen uit de verschillende onderwerpen die de facultaire onderzoeksgroepen aanbieden?

Ten aanzien van de dagelijkse begeleiding van co-assistenten wordt gesteld dat geen van de faculteiten aan de minimumeisen van de commissie voldoet. Daar kan ik me zeker iets bij voorstellen, maar hoe komt het dan dat het ‘eindproduct’ voldoende en arbeidsgeschikt is? De arbeidstijdverkorting en de ploegendienst van de assistent-geneeskundigen hebben de vroeger bestaande nauwe contacten tussen co-assistent en assistent-geneeskundige veel losser gemaakt. De afgelopen jaren is de druk op de medische staven toegenomen. Niet alleen wordt de patiëntenzorg steeds intensiever, ook in wetenschappelijk opzicht wordt meer van de stafleden verwacht. Het onderwijs in kleine groepen vraagt meer docententijd dan het verzorgen van hoorcolleges. Ik zou dan ook verwachten dat de formatie uitgebreid moet worden. De commissie komt evenwel tot de conclusie ‘dat bij alle opleidingen het aantal formatieplaatsen toereikend is om het onderwijs te kunnen verzorgen’. Het huidige onderwijs of het curriculum dat aan alle wensen van de commissie voldoet?

worden goede dokters gemaakt of geboren?

Rapporten over de Nederlandse gezondheidszorg beginnen vaak met de constatering dat wij mondiaal een goed figuur slaan als het gaat om bestrijding van ziekte en sterfte. Wanneer de geneeskunde in die eer mag delen, moet de kwaliteit van onze huidige artsen (en hun voorgangers) op zijn minst ook goed zijn (geweest). Natuurlijk vraagt een veranderende samenleving om artsen die rekening houden met die veranderingen. Een logisch gevolg is dat ook de medische curricula regelmatig bijgesteld zullen moeten worden. Ik vraag me evenwel af of de huidige curriculumbouwers niet te veel bezield zijn door verlichtingsidealen. Het ‘Raamplan 1994, Eindtermen van de artsopleiding’ ademt die geest.3 Allerlei loffelijke leerdoelen worden expliciet gemaakt. Dan gaat het niet alleen om kennis, inzicht en manuele en sociale vaardigheden, maar ook om persoonlijkheidskenmerken. Natuurlijk kan een student veel leren, maar het is de vraag of een goede dokter zo maakbaar is als onderwijsdeskundigen ons willen doen geloven. Ik denk dat karakter en aanleg zeker zo belangrijk zijn en dat de waarde van onze voortdurende curriculumvernieuwing gerelativeerd moet worden. Deze stelling kan niet door feiten worden onderbouwd, maar dat geldt ook voor veel beweringen in de onderwijskunde. Hoe dan ook is het van belang zoveel mogelijk getalenteerde en geschikte studenten aan te trekken en die zodanig op te leiden dat zij met toenemend enthousiasme zich op het artsexamen voorbereiden. De bureaucratisering van het onderwijs met eisen van studeerbaarheid, gefixeerde hoeveelheden studielasturen en onderhandelingen over het aantal pagina's tekst dat een student per uur kan verwerken, kan die geestdrift gemakkelijk dempen. Een goed curriculum moet ruimte laten voor markante leermeesters die te denken geven of tegenspraak uitlokken. Het effect van hun onderwijs is moeilijk te toetsen met behulp van meerkeuzevragen, maar is van langer duur dan de invloed van een procesbegeleider bij het kleine groepsonderwijs. Generaties studenten hebben in Amsterdam de invloed ondergaan van krachtige persoonlijkheden als Boerema, Biemond en Borst en ook Woerdeman, De Froe, Durrer en vele anderen hebben blijvend bijgedragen aan onze medische opvoeding. Binnen de huidige curricula is voor dergelijke kleurrijke figuren weinig ruimte; grijs overheerst.

De visitatiecommissie noemt op pagina 7 en 8 algemene uitgangspunten die voor alle opleidingen gelden. Deze negen geboden over inhoud en opbouw van het curriculum, leerdoelen, behoeften van de samenleving en vaardigheden van de student zouden afgesloten moeten worden met een tiende: het onderwijs in de geneeskunde moet uitdagend zijn, een appèl doen op verstand en emoties, kortom, spannend zijn (in de moderne volksmond ‘leuk’).

de visitatiecommissie wil te veel

Alles gehoord en gezien hebbend, doet de visitatiecommissie maar liefst 27 algemene aanbevelingen om het medisch onderwijs in Nederland te verbeteren. Voorbeelden: de zelfwerkzaamheid en de eigen verantwoordelijkheid van de student moeten centraal staan, leden van facultaire opleidingscommissies moeten onderwijsmanagementcursussen volgen, meer vrouwelijke hoogleraren en universitaire hoofddocenten moeten worden aangesteld, klinisch ervaren docenten moeten meer worden betrokken bij de dagelijkse begeleiding van co-assistenten. Verder heeft de commissie voor elke faculteit afzonderlijk nog 7 tot 10 aanbevelingen. De goede bedoelingen zijn duidelijk, maar het is irreëel te veronderstellen dat er in de faculteiten zoveel heilig vuur brandt om met dezelfde formatie dit ambitieuze takenpakket uit te voeren. De Specialisten Registratie Commissie hanteert bij visitaties de volgende categorieën: voorwaarden, zwaarwegende adviezen en aanbevelingen. Een dergelijke prioritering wordt in de aanbevelingen van de onderwijsvisitatiecommissie gemist. Ik zou bijvoorbeeld de positie van de co-assistent hoog op de lijst willen zetten. Het is niet acceptabel dat co-assistenten kluswerk moeten verrichten wanneer ondersteunende ziekenhuisdiensten het laten afweten.

besluit

De visitatiecommissie heeft zeker nuttig werk gedaan. Iedere faculteit is zich weer bewust geworden van haar onderwijstaken. Faculteitsbesturen hebben gebruik kunnen maken van een U-bochtconstructie: via het zelfstudierapport en de visitatiecommissie hebben zij binnen hun faculteit vastgelopen discussies op gang kunnen brengen en met het stempel van de visitatiecommissie meer gewicht kunnen geven aan eigen plannen. Ook al heeft de commissie geen rangorde van faculteiten opgesteld, toch zal iedere rechtgeaarde onderwijsinstelling meer haar best doen wanneer andere faculteiten beter uit de verf komen. Ik vraag me alleen nog af of een kosten-batenanalyse van deze hele exercitie positief zou uitvallen. Voorbereiding en uitvoering hebben duizenden man- en vrouwuren gekost; hoeveel stimulerend onderwijs had in die tijd niet gegeven kunnen worden? Ik pleit dan ook voor een bescheidener opzet van de volgende onderwijsvisitatie. Voor mij de volgende keer geen symfonieorkest, maar een strijkkwartet.

Literatuur
  1. Meijer van Putten JB. Onderwijsvisitatie geneeskunde 1997.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:802-4.

  2. Onderwijsvisitatie geneeskunde engezondheidswetenschappen. Utrecht: Vereniging van samenwerkende Nederlandseuniversiteiten, 1997.

  3. Metz JCM, Pels Rijcken-van Erp Taalman Kip EH,Brand-Valkenburg BWM van den. Raamplan 1994 artsenopleiding. Nijmegen:Universitair Publicatiebureau, 1994.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Prof.dr.J.van der Meer, internist.

Gerelateerde artikelen

Reacties