Invloed van enkele klinische lessen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde op het klinisch handelen

Onderzoek
B.T. van Maldegem
H.C. Walvoort
R. Wolterbeek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1962-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vaststellen of de publicatie van een artikel waarin een laboratoriumbepaling wordt gepropageerd, leidt tot een meetbare toename van het aantal aanvragen van die bepaling.

Opzet

Retrospectief.

Methode

Uit de 138e jaargang (1994) van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) werden 3 klinische lessen geselecteerd met een eenduidige klinische boodschap en de aanbeveling om bij bepaalde patiënten een specifieke laboratoriumbepaling aan te vragen. Alle laboratoria die de desbetreffende diagnostiek uitvoerden, werd gevraagd om het aantal aanvragen per maand in de maanden voor, na en tijdens het verschijnen van het desbetreffende artikel en in dezelfde maanden van 1993 weer te geven. Het verschil tussen het aantal aanvragen in de periode na het verschijnen van het artikel in 1994 en dezelfde periode in 1993 werd bepaald en getoetst, waarbij werd uitgegaan van een Poisson-verdeling.

Resultaten

Bij 2 klinische lessen (een over Coxsackie-virusbepaling bij neonati en een over onderzoek op parvovirus B19 bij artritispatiënten) werd geen significant verschil in het aantal aanvragen na de publicatie gevonden, onder meer doordat de laboratoria geen uitgesplitste gegevens konden verstrekken met als gevolg dat de relevante informatie verloren ging in een overvloed van andere gegevens. Bij de derde klinische les (over bepaling van antistoffen tegen Onchocerca bij patiënten met jeukklachten na een tropenreis) was er een significante toename van het aantal aanvragen (van 50 naar 90; p < 0,001) in de 3 maanden na de publicatie.

Conclusie

Publicatie van een klinische les over een aanbevolen laboratoriumbepaling voor onchocerciasis in het NTvG leidde tot een significante stijging van het aantal aanvragen van de bepaling.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1957 en 1969.

De invloed van een artikel in een medisch-wetenschappelijk tijdschrift kan op verschillende manieren worden bepaald. Een deel van de invloed van artikelen uit bepaalde tijdschriften kan getalsmatig worden gemeten met de ‘Science citation index’ (SCI). Bij deze methode wordt uitsluitend de citatiefrequentie gebruikt als maat voor de uitwerking van een publicatie: hoe vaker een artikel wordt geciteerd door andere auteurs in hun artikelen, hoe belangrijker het artikel kennelijk is. Publicaties kunnen echter ook vele andere effecten teweegbrengen die elk een onderdeel vormen van de totale impact. Een voorbeeld hiervan is het effect op klinisch handelen: in hoeverre worden artsen er door een artikel toe aangezet om hun diagnostiek of therapie te wijzigen? In een eerder in dit tijdschrift gepubliceerd onderzoek bleek dat het diagnostisch oordeel van praktiserende artsen wordt beïnvloed door klinische casuïstiek waarover zij kort daarvoor hebben gelezen in de vakliteratuur.1

Verschillende artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG), bijvoorbeeld de klinische lessen, beogen verandering in klinisch handelen bij het lezerspubliek. Een dergelijke respons is lastig te meten omdat het handelen van medici wordt beïnvloed door vele factoren; het lezen van een relevant artikel is daarvan slechts één, en deze factor is in het geheel moeilijk te onderscheiden. In sommige artikelen wordt echter een vrij eenvoudige aanbeveling gedaan, bijvoorbeeld om bij patiënten met bepaalde symptomen een specifieke laboratoriumbepaling aan te vragen.

Wij kozen 3 klinische lessen uit het NTvG waarin de auteurs een laboratoriumbepaling aanbevalen en gingen na of het aantal aanvragen van die bepaling na de publicatie groter was dan daarvoor.

methode

Er werden 3 klinische lessen geselecteerd uit de 138e jaargang (1994) van het NTvG. Bij de selectie werd gekeken naar de eenduidigheid van de boodschap voor het klinisch handelen. In de gekozen lessen werd een specifieke laboratoriumbepaling aangeprezen voor gevallen waarin de arts vermoedde dat er een bepaalde ziekte in het spel was.

Microbiologen van verschillende laboratoria in Nederland werden opgebeld; zo werd vastgesteld in welke laboratoria de desbetreffende diagnostiek werd uitgevoerd. Vervolgens werden de betreffende laboratoria schriftelijk uitgenodigd aan het onderzoek deel te nemen.

De gekozen artikelen

Als eerste artikel kozen wij een klinische les van Van Loenen et al., die als boodschap heeft dat bij een klinisch vermoeden van sepsis bij pasgeborenen naast onderzoek naar bacteriën ook onderzoek dient te worden gedaan naar virale verwekkers, zoals Coxsackie-virussen.2 Aan 19 laboratoria werd gevraagd om opgave van het aantal serologische bepalingen van antistoffen tegen en het aantal fecesonderzoeken naar Coxsackie-virussen en virussen in het algemeen, aangevraagd door neonatologieafdelingen voor de maanden februari-juni in de jaren 1993 en 1994 (het gekozen artikel werd gepubliceerd op 2 april 1994).

In het tweede artikel pleitten Postma et al. ervoor bij gewrichtsklachten zo vroeg mogelijk IgM-antistoffen tegen humaan parvovirus B19 te bepalen, ter uitsluiting van een infectie met dat virus.3 Hierbij werden 16 laboratoria uitgenodigd om het aantal bepalingen door te geven van IgM-antistoffen tegen humaan parvovirus B19, gedaan op verzoek van de afdelingen en poliklinieken Algemene Interne Geneeskunde, Kindergeneeskunde en Reumatologie en op verzoek van huisartsen, voor de maanden juni-oktober in de jaren 1993 en 1994 (het artikel verscheen op 13 augustus 1994).

Het derde artikel ging over onchocerciasis: De Vries et al. propageerden bepaling van antistoffen tegen Onchocerca volvulus.4 Het artikel heeft als boodschap dat bij een patiënt met jeuk die recentelijk in de tropen verbleef aan onchocerciasis dient te worden gedacht en dat, naast onderzoek naar eosinofilie in het bloed, serumdiagnostiek (antistoftiter) aanvullende waardevolle informatie kan opleveren, waarna gepoogd zou moeten worden de diagnose parasitologisch te bevestigen. De 3 laboratoria in Nederland waar bepaling van antistoffen tegen onchocerciasis plaatsvindt, werden uitgenodigd om het aantal bepalingen door te geven dat was aangevraagd door de afdelingen en poliklinieken Dermatologie, Tropische Geneeskunde en Inwendige Geneeskunde en door huisartsen, voor de maanden juli-november in de jaren 1993 en 1994 (het artikel kwam uit op 3 september 1994).

Berekeningen

De aantallen aanvragen per maand in de maanden voor, na en tijdens het verschijnen van het desbetreffende artikel werden met elkaar en met het aantal laboratoriumaanvragen in dezelfde maanden van het voorafgaande jaar vergeleken, om seizoensfluctuaties te elimineren. Daarbij werd ervan uitgegaan dat de aantallen aanvragen in gelijknamige maanden realisaties zijn van Poisson-verdelingen met dezelfde parameter (?), mits zich geen epidemische verheffingen voordoen. In de berekeningen werden maanden en laboratoria samengevoegd met als parameterwaarde de som van de afzonderlijke parameterwaarden. Onder de nulhypothese (er is geen effect van publicatie) volgen de aantallen aanvragen in de overeenkomstige perioden voor en na publicatie Poisson-verdelingen met dezelfde parameter, die wordt geschat door van beide perioden tezamen. Bij X1 en X2 als respectievelijk het aantal aanvragen vóór en ná publicatie volgt T = ?{(Xi - )2/}, i = 1,2, mits ? 10, een ?2-verdeling met 1 vrijheidsgraad. Bij T > 3,84 wordt de nulhypothese (?vóór = ? = ?) verworpen en kan men dus besluiten dat er een effect is van publicatie (?2-heterogeniteitstoets voor Poisson-verdelingen).

resultaten

Coxsackie-virusinfectie

Van 8/19 aangeschreven laboratoria kregen wij over de gevraagde periode cijfers van het aantal aanvragen voor algemene virusdiagnostiek in serum of feces van neonati. De andere laboratoria konden geen uitgesplitste cijfers geven, bleken in tweede instantie de betreffende bepaling toch niet uit te voeren of reageerden uiteindelijk niet op ons verzoek. Twee laboratoria meldden specifiek het aantal aanvragen voor Coxsackie-virusbepaling; dat aantal varieerde van 0-3 per maand en was te klein voor statistische toetsing - in de periode na publicatie was het groter dan ervoor. Bij vergelijking van de totale aantallen aanvragen voor serologische virusdiagnostiek of algemeen fecesonderzoek naar virussen werden er geen significante stijgingen gevonden na het verschijnen van de klinische les.

Parvovirus B19

Van 8/16 laboratoria werden cijfers over de aanvragen van parvovirus-B19-diagnostiek ontvangen (tabel 1). De publicatie was medio augustus 1994; daarom werden september en oktober vergeleken met die maanden in 1993. De gegevens van de laboratoria E, F en H werden verder buiten beschouwing gelaten: die van E vanwege de mededeling van een epidemische verheffing in 1993, die van F omdat ze incompleet waren en die van H omdat niet duidelijk was wanneer men in september 1993 met de diagnostiek was begonnen. Het aantal aanvragen in de maanden september en oktober 1993 was 62, in 1994 83; dit verschil was niet significant (0,05

Onchocerca volvulus

Van alledrie laboratoria werden de aantallen aanvragen ontvangen (tabel 2). Het eerste laboratorium (J) werd bij de berekeningen buiten beschouwing gelaten omdat de microbiologen twijfelden aan de representativiteit van hun gegevens aangezien Onchocerca een speciaal aandachtspunt van hun afdeling was en ook de publicatie uit hun afdeling kwam. In de maanden september-november 1993 was het aantal aanvragen in de laboratoria K en L 50, in de overeenkomende 3 maanden in 1994 (na de publicatie) 90; dit verschil was significant (p

beschouwing

Het is heel moeilijk om de waarde van een klinisch wetenschappelijk artikel vast te stellen. Het ene artikel blijkt achteraf een doorbraak te markeren, het andere blijft ongelezen. Bij instanties die onderzoek financieel mogelijk maken of die zelf onderzoekers in dienst nemen, bestaat de behoefte om toch verschillende onderzoeksprojecten of individuele onderzoekers met elkaar te kunnen vergelijken, het liefst op het punt van wetenschappelijke kwaliteit. Alleen zo kan men een verantwoorde keus voor financiële ondersteuning maken.

Het tellen van citaties om daaraan de wetenschappelijke betekenis van een artikel af te meten is in zwang gekomen. Er kleven allerlei bezwaren aan. Zo is niet alles wat wetenschappelijk interessant is (en wat dus veel wordt aangehaald) ook klinisch relevant.

Om na te gaan of een publicatie in het NTvG leidt tot een meetbare respons in de klinische geneeskunde in Nederland, kozen wij voor 3 artikelen met een eenduidige aanbeveling (het aanvragen van een specifieke laboratoriumbepaling bij patiënten met een gegeven klinisch beeld) in een rubriek die veel wordt gelezen (klinische lessen worden door 74 van de lezers ‘altijd’ of ‘vaak’ gelezen).5

Bij 1 van de 3 gekozen klinische lessen stelden wij een significante verandering vast in het aantal laboratoriumaanvragen na de publicatie:4 het artikel waarin bepaling van antistoffen tegen Onchocerca wordt gepropageerd bij reizigers die met een jeukende aandoening uit de tropen terugkeren. Het is goed denkbaar dat andere factoren dan de publicatie bij deze toename van invloed zijn geweest. Het aantal laboratoriumaanvragen is de resultante van een groot aantal invloeden, bijvoorbeeld veranderingen in het reizigersverkeer naar de tropen. In de periode 1993-1994 nam het totale reizigersverkeer wegens vakantie met bijna 10 toe.6 Overigens is de incubatietijd van onchocerciasis 1-4 jaar,4 hetgeen het moeilijk maakt onze onderzoeksresultaten tegen het reizigersverkeer in bepaalde jaren af te zetten. Andere denkbare invloeden op het aanvraaggedrag zijn eventuele nascholingsactiviteiten over tropische ziekten en de eventuele implementatie van richtlijnen over het aanvragen van laboratoriumbepalingen. Dat soort invloeden hebben wij niet onderzocht.

Bij de andere 2 klinische lessen stelden wij geen significante verandering in het aantal aanvragen na de publicatie vast. Dit kan betekenen dat er in werkelijkheid geen toename was, dus dat de artikelen geen effect hadden op de klinische praktijk. Een andere verklaring is dat het onderwerp (Coxsackie-virusinfectie bij neonati en parvovirus-B19-infectie bij patiënten met artritis) niet geschikt was voor een dergelijke meting. Uit de opmerkingen van de microbiologen bij de gegevens die zij leverden, blijkt dat het aantal aanvragen was beïnvloed door allerlei andere factoren, zoals een waterpokkeninfectie op een afdeling, een epidemische verheffing van een parvovirus en het nog maar kort geleden in gebruik nemen van een bepaalde test. Bovendien waren weinig laboratoria in staat om specifiek het aantal aanvragen van bepalingen betreffende Coxsackie-virus of parvovirus B19 op te geven en een aantal bleek in tweede instantie de test niet uit te voeren. Voor de berekeningen waren alleen gegevens beschikbaar waarin ook aanvragen van andere virusbepalingen verscholen waren. Overigens vermeldde de eerste auteur van het artikel over parvovirus B19 desgevraagd zelf een duidelijke toename van het aantal aanvragen van parvovirusdiagnostiek te hebben geconstateerd na de publicatie.7

conclusie

Bij 1 van de gekozen klinische lessen stelden wij vast dat na het verschijnen ervan de boodschap in de klinische praktijk was doorgedrongen: het aantal aanvragen voor een laboratoriumbepaling die in de les werd gepropageerd, was na de publicatie groter dan ervoor. Een klinische les in het NTvG kan dus een meetbare verandering in het klinisch handelen in Nederland teweegbrengen.

De volgende laboratoria stelden hun gegevens ter beschikking: Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Klinische Microbiologie, Amsterdam; Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie, Tilburg; Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid IJsselstreek, Deventer; Academisch Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie, Nijmegen; Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, laboratorium voor Medische Microbiologie, Veldhoven; Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, afd. Medische Microbiologie, Haarlem; St. Maartens Gasthuis, Bacteriologisch Laboratorium, Venlo; Westeinde Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie, Den Haag; Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, afd. Medische Microbiologie, Amsterdam; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, laboratorium voor Virologie en laboratorium voor Parasitologie, Bilthoven; Streeklaboratorium ‘Zeeland’, afd. Medische Microbiologie, Goes; Leids Universitair Medisch Centrum, laboratorium voor Parasitologie, Leiden; Academisch Medisch Centrum, afd. Tropengeneeskunde, Amsterdam.

Literatuur
  1. Rossum HJM van, Bender W, Meinders AE. De invloed vanbiografische details in casuïstische mededelingen op het diagnostischoordeel. Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:802-5.

  2. Loenen NTVM van, Rothbarth PH, Anker JN van den. Neonatalesepsis: niet altijd bacterieel. NedTijdschr Geneeskd 1994;138:697-9.

  3. Postma BH, Rijthoven AWAM van, Romeijnders ACM.Besmettelijke artritis? Ned TijdschrGeneeskd 1994;138:1649-52.

  4. Vries PJ de, Kingma WP, Wetsteyn JCFM. Een jeukende ziekteuit de tropen: onchocerciasis als importziekte.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1793-8.

  5. Lagerwij EW. De lezers van het Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:402-4.

  6. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statistischjaarboek 1997. Voorburg: CBS; 1997.

  7. Maldegem BT van, Walvoort HC, Overbeke AJPM. Effecten vanartikelen gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1957-61.

Auteursinformatie

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam.

Mw.B.T.van Maldegem, arts-stagiair (thans: assistent-geneeskundige, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam); dr.H.C.Walvoort, wetenschappelijk eindredacteur.

R.Wolterbeek, arts-epidemioloog, Utrecht.

Contact mw.B.T.van Maldegem, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Postbus 75971, 1070 AZ Amsterdam

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.G.
Kapsenberg

Bilthoven, september 1999,

In de interessante reeks over de invloed van het publiceren van artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskundegingen Van Maldegem et al. in een retrospectief onderzoek na of in een klinische les aanbevolen microbiologische laboratoriumbepalingen leidden tot toeneming van het aantal aanvragen van deze bepalingen (1999:1962-5). Ten aanzien van de veelvuldig voorkomende Coxsackie-virussen (subgroep A of B?) en parvovirus B19 was het resultaat teleurstellend, dat wil zeggen een toeneming van het aantal aanvragen was niet aantoonbaar.

Wat ik in dit artikel mis, is onderzoek naar een actieve rol van de medisch microbioloog. Deze behoort als eerste op de hoogte te zijn van de klinische relevantie van laboratoriumbepalingen en dient het vakgebied goed bij te houden. Zij/hij is immers een te raadplegen specialist, die soms op grond van telefonische informatie, maar zeker op grond van klinische informatie die bij inzending van patiëntenmateriaal verkregen is, beslist welk onderzoek moet of kan worden verricht, desnoods in een ander laboratorium. Routinematig een aanvraag zonder informatie honoreren is een kunstfout.1

De vraag is dus: waren de aangezochte medisch microbiologen op de hoogte van de aanbevelingen in de betrokken klinische lessen? Uit het artikel kan ik niet opmaken of de auteurs dit aan hen hebben gevraagd bij hun verzoek om medewerking. Zo niet, dan is dit een gemiste kans geweest om de invloed van Nederlandse virologische artikelen te achterhalen.

J.G. Kapsenberg
Literatuur
  1. Kapsenberg JG. Oratio pro domo: het nut van virologische diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:613-4.

B.T.
van Maldegem

Amsterdam, oktober 1999,

Het pleidooi van collega Kapsenberg voor de actieve rol van de medisch microbioloog spreekt ons zeker aan. Het zou inderdaad interessant geweest zijn om tijdens ons onderzoek eveneens te informeren of de deelnemende microbiologen op de hoogte waren van de aanbevelingen in de desbetreffende klinische lessen. Tijdens ons onderzoek hebben wij echter geprobeerd zo objectief mogelijke gegevens te verkrijgen. Het informeren naar het bekend zijn met aanbevelingen uit een artikel dat ongeveer een jaar eerder werd gepubliceerd zal echter lang niet altijd objectieve informatie opleveren. Daarom hebben wij ons beperkt tot het vaststellen of een artikel waarin een laboratoriumbepaling werd gepropageerd leidde tot een meetbare toename van het aantal aanvragen van die bepaling. Ongetwijfeld zal de kennis van de microbioloog van de gegevens uit een dergelijk artikel het aantal aanvragen kunnen beïnvloeden.

B.T. van Maldegem
H.C. Walvoort