Invasieve prenatale diagnostiek in Nederland, 1991-2000: aantallen ingrepen, indicaties, en gevonden afwijkingen

Ede, augustus 2004,

Nagel et al. vermelden dat in de periode 1995-2000 33% van de paren (18 van de 54) koos voor abortus provocatus nadat bij invasieve prenatale diagnostiek de chromosoomafwijking 47,XXX was vastgesteld (2004:1538-43). Daarbij vraag ik mij af op grond van welke wetenschappelijke evidentie consultatie geboden wordt na het stellen van deze diagnose.

De beschikbare wetenschappelijke informatie over het tripel-X-syndroom is gering. Mijn zoektocht – in verband met een klinische vraag – naar literatuur over dit onderwerp leverde betrekkelijk weinig informatie op omtrent de consequenties van het syndroom voor het leven van meisjes en vrouwen met deze diagnose. Het bericht dat 18 van de 54 paren kiezen voor zwangerschapsafbreking wanneer deze chromosoomafwijking wordt ontdekt, is ‘lastig’ als men probeert iemand met dit syndroom een hart onder de riem te steken.

In wetenschappelijke publicaties komt het tripel-X-syndroom alleen terecht wanneer er een reden voor chromosomaal onderzoek is. Mogelijk heeft dat bijgedragen tot het beeld dat men van dit syndroom heeft: alleen in problematische gevallen wordt er onderzoek gedaan. Psychische stoornissen bijvoorbeeld zag men in een groep van 16 kinderen met de 47,XXX-afwijking vaker (in 25% van de gevallen) dan bij controlepersonen (van hen kreeg 3% kinderpsychiatrische consultatie). De andere 75% van degenen met het syndroom heeft veelal een leven zonder grote problemen. Wel ziet men problemen bij het leren praten, lezen en schrijven; dit kost meer tijd en het maximale niveau is lager dan dat van broertjes en zusjes.1 2 Bij screening gevonden casussen geven een vergelijkbaar beeld.3

Zijn we het aan onze stand niet verplicht evidence-based informatie te verschaffen, bijvoorbeeld door de 36 (van de 54) meisjes met de 47,XXX-afwijking die wel geboren werden te volgen in een prospectieve longitudinale studieopzet die verder reikt dan de kinderleeftijd en de adolescentie? Informatie over vrouwen met het tripel-X-syndroom die ouder zijn dan 20 jaar is namelijk nog spaarzamer dan informatie over degenen die jonger zijn.

Amsterdam, augustus 2004,

Collega Otter zoomt in op één van de vele gegevens in ons artikel: het feit dat tussen 1995 en 2000 in Nederland 18 van de 54 zwangerschappen met een foetaal 47,XXX-karyotype zijn afgebroken op wens van de zwangere. Hij legt daarbij de vinger op een belangrijk probleem, dat evenwel niet alleen de bevinding ‘47,XXX’ betreft. In feite wordt bij prenatale diagnostiek die gericht is op het downsyndroom een methode gebruikt waarbij ook andere chromosoomafwijkingen herkend worden. In algemene termen klinkt dat weliswaar door in de voorlichting die de aanstaande ouders krijgen voordat de prenatale diagnostiek plaatsvindt, maar zodra de uitslag bekend is, ontstaan vooral bij geslachtschromosomale afwijkingen en de novo gebalanceerde translocaties moeilijke situaties.

De uiteindelijke beslissing van de vrouw over het al dan niet continueren van haar zwangerschap wanneer de foetus een 47,XXX-karyotype heeft, is natuurlijk afhankelijk van de gegevens die in de counseling worden gebruikt en de manier waarop de counseling gebeurt. Ook secundaire omstandigheden van de betreffende zwangerschap spelen in die beslissing een belangrijke rol. In ons artikel hebben wij alleen de aantallen gevonden afwijkingen en zwangerschapsafbrekingen samengevat die in Nederland werden geregistreerd in de periode 1995-2000. De gangbare praktijk was toen – en is nog steeds – dat de zwangere met een 47,XXX-foetus counseling ontvangt van een klinisch geneticus. Tevens wordt de zwangere tijdens het beslissingsproces begeleid door een maatschappelijk/psychosociaal werker.

Naast de door Otter genoemde referenties willen we in dit verband ook nog 3 andere bronnen noemen. In 1988 publiceerden Verp et al. een overzichtsartikel over de beslissingen van ouders nadat er bij prenatale diagnostiek foetale afwijkingen waren vastgesteld.1 In dit artikel staat bij de bespreking van geslachtschromosomale afwijkingen dat de ouders van 47,XXX-foetussen werd geadviseerd een fenotypisch normaal kind te verwachten dat op de schoolleeftijd leermoeilijkheden zou kunnen krijgen, vooral samenhangend met een achterstand in verbale vaardigheden. Er werd gezegd dat de IQ-scores van deze kinderen een spreiding vertoonden die de normale scores overlapte, maar dat ze werden gekenmerkt door een lagere gemiddelde score, zodat een normaal of laag-normaal IQ het waarschijnlijkst was. Overigens blijkt uit het artikel van Verp et al. dat in 1988 35 van de 63 zwangerschappen met 47,XXX (56%) werden afgebroken. Verder wordt anno 2004 bij de counseling over geslachtschromosomale afwijkingen (45,X, 47,XXY, 47,XXX en 47,XYY) veel gebruikgemaakt van het door Milunsky geredigeerde boek over genetische stoornissen bij de foetus.2 Bovendien worden aanstaande ouders in deze situatie ook attent gemaakt op een Deense website (www.aaa.dk/turner/engelsk) met goede informatie over geslachtschromosomale afwijkingen. De Deense gegevens berusten op follow-uponderzoek van kinderen bij wie de diagnose was gesteld in een grote groep pasgeborenen die allemaal in het kader van een onderzoek waren gekaryotypeerd. In dit onderzoek is er dus geen selectiebias.

Tenslotte willen wij hier vermelden dat de technische mogelijkheden binnen de moleculaire cytogenetica inmiddels zover zijn dat men, met behulp van specifieke DNA-probes, de prenatale diagnostiek van chromosoomafwijkingen zou kunnen beperken tot bijvoorbeeld de chromosomen 13, 18 en 21. Voorstanders hiervan gebruiken als argument dat we dan van die moeilijke discussies over geslachtschromosomale afwijkingen af zouden zijn. Tegenstanders vinden het ongewenst als het toepassen van een invasieve procedure (amniocentese of chorionvillusbiopsie), die gepaard gaat met een klein risico, niet gevolgd zou worden door een volledig karyogram.