Invasieve aspergillose: epidemiologie, diagnose en therapie
Open

Stand van zaken
15-04-1994
P.E. Verweij, B.E. de Pauw, J.A.A. Hoogkamp-Korstanje, B.J. Kullberg en J.F.G.M. Meis
Zie ook het artikel op bl. 758.

Aspergillus is een saprofytaire schimmel, waarvan enkele honderden species bekend zijn. Deze schimmel kan bij de mens in de long een aantal klinische ziektebeelden teweegbrengen (tabel 1), maar wij beperken ons in dit artikel tot pulmonale invasieve aspergillose. De toepassing van immunosuppressieve therapieën in de laatste 30 jaar heeft geleid tot een stijging van de incidentie van opportunistische infecties met Aspergillus. Na candidose is invasieve aspergillose de frequentst voorkomende gegeneraliseerde schimmelinfectie bij patiënten met een gestoorde weerstand. Invasieve aspergillose is een gevreesde complicatie van neutropenie en intensieve immunosuppressie na orgaantransplantatie, omdat het ante mortem stellen van de diagnose zeer moeilijk is, de therapeutische mogelijkheden beperkt zijn en de letaliteit zeer hoog is. In deze bijdrage geven wij een overzicht van de epidemiologie van invasieve aspergillose en van recente ontwikkelingen op het gebied van de diagnostiek en behandeling.

EPIDEMIOLOGIE, PATHOGENESE EN PROGNOSE

Aspergillus-soorten zijn ubiquitair aanwezig; ze kunnen in hoge concentraties voorkomen in potgrond, vochtige kelders en andere stoffige ruimten, en in specerijen, met name peper. Invasieve aspergillose wordt beschouwd als een nosocomiale infectie, waarbij inademing van Aspergillus-conidia (sporen) een pulmonale infectie tot gevolg kan hebben. Uit de literatuur is bekend de contaminatie van de lucht met sporen door gecontamineerde ventilatiesystemen, als gevolg van het gebruik van ongefilterde lucht, tijdens verbouwingswerkzaamheden in een gezondheidszorginstelling en via voedsel en planten.1 Sluitend bewijs voor een causaal verband tussen expositie aan Aspergillus-conidia tijdens verblijf in een ziekenhuis en invasieve aspergillose is niet geleverd, maar toepassing van recentelijk ontwikkelde DNA-fingerprinting-technieken voor genotypering van fungi zal het inzicht in de (nosocomiale) epidemiologie van deze aandoening in de nabije toekomst vergroten.2

Bij personen met een normale weerstand worden ingeademde conidia in de longen opgeruimd door macrofagen, die uitgroei van sporen voorkomen. Wanneer de conidia ontkiemd zijn, spelen neutrofiele granulocyten een belangrijke rol bij het voorkomen van invasieve groei. Stoornissen in de functie van macrofagen in de longen en neutropenie geven een vergroot risico van het zich ontwikkelen van invasieve aspergillose. Een vergroot risico hebben patiënten die behandeld worden voor een hematologische maligniteit, die een orgaantransplantatie hebben ondergaan of die behandeld worden met hoge doses corticosteroïden. Het risico van het zich ontwikkelen van invasieve aspergillose neemt toe met de duur van de neutropenie.34 Bij patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) daarentegen zijn in de literatuur slechts zelden gegeneraliseerde Aspergillus-infecties beschreven.5

Invasieve aspergillose wordt voornamelijk veroorzaakt door A. fumigatus en in mindere mate door A. flavus. Ongeveer 90 van de invasieve Aspergillus-infecties doet zich voor als invasieve pulmonale aspergillose,6 maar hematogene disseminatie naar andere inwendige organen, zoals hersenen, lever en nieren, kan ook optreden.

Gegevens over de incidentie van invasieve aspergillose bij patiënten die tot de risicogroepen behoren, zijn gebaseerd op bevindingen bij obductie, omdat de diagnose ante mortem moeilijk te stellen is. Beschreven is een stijging van de incidentie van invasieve aspergillose bij patiënten met hematologische maligniteiten van 6 tussen 1953 en 1961 naar – volgens de recentste onderzoeken 20-30.7 Deze stijging wordt toegeschreven aan de toepassing van agressievere behandelingsmethoden en therapie met breed-spectrumantibiotica. In ons ziekenhuis waren bij obductie in de periode 1987-1992 infecties met schimmels en gisten doodsoorzaak bij 36 van patiënten met maligne hematologische aandoeningen. Van deze groep werd bij 41 een invasieve aspergillose vastgesteld.

De prognose van patiënten bij wie invasieve aspergillose vermoed wordt, is slecht (tabel 2) en is afhankelijk van een aantal factoren, zoals de mate van zekerheid van de diagnose, het instellen van vroege empirische antifungale therapie en het herstel van de weerstand.

DIAGNOSTIEK VAN INVASIEVE ASPERGILLOSE

Het vroegtijdig onderkennen en behandelen van invasieve aspergillose bij patiënten met risicofactoren is van groot belang, omdat dit resulteert in een grotere overlevingskans.13 Het klinische beeld van invasieve aspergillose is echter aspecifiek, waardoor het vroegtijdig stellen van de diagnose op grond van het klinische beeld alleen niet mogelijk is. Typische pulmonale verschijnselen, zoals hoesten en dyspnoe, kunnen afwezig zijn in een vroeg stadium van de ziekte. Koorts komt veelvuldig voor, maar kan gemaskeerd worden door het gebruik van corticosteroïden. De diagnose ‘invasieve aspergillose’ kan alleen met zekerheid gesteld worden door aantonen van schimmeldraden in weefsel of door kweek uit materiaal verkregen door (long)biopsie. Invasieve diagnostiek is bij deze patiëntengroep echter vaak niet mogelijk, omdat er meestal ook een ernstige trombocytopenie bestaat, zodat andere, aanvullende diagnostiek verricht moet worden.

Radiodiagnostiek.

De radiologische kenmerken van invasieve pulmonale aspergillose zijn vaak aspecifiek. Initiële afwijkingen op een thoraxfoto kunnen bestaan uit vlekkige infiltraten die zich niet houden aan anatomische begrenzingen,14 of een nodus (figuur),15 maar kunnen in een vroege fase ook afwezig zijn. Afwijkingen bij computertomografie (CT) kunnen bestaan uit een zogenaamd halo-teken (een ronde verdichting met een rand van verminderde densiteit) of clusters van nodi.16 De ervaring met CT in de diagnostiek van invasieve aspergillose bij zieke patiënten met neutropenie en persisterende koorts is echter beperkt, vooral ten aanzien van de toegevoegde waarde van ‘ultrafast high resolution CT’.

Kweek. A. fumigatus en A. flavus kunnen uit sputum of bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof gekweekt worden op Sabouraud-medium bij 42°C. De interpretatie van positieve kweken met Aspergillus is vaak moeilijk, omdat deze schimmel zowel voor kan komen als contaminant vanuit de lucht, als kolonisator van de bovenste luchtwegen en ook als verwekker van pulmonale aspergillose. Een positieve kweek is zeer suggestief voor een Aspergillus-infectie en herhaalde positieve kweken zijn dat zeker.17 De sensitiviteit van kweken is echter laag (voor sputum 25,17 en voor BAL-vloeistof 58),18 en een negatieve kweekuitslag sluit een invasieve pulmonale aspergillose niet uit. Mogelijk gaat kolonisatie van de neus vooraf aan longinfectie, doch de waarde van het kweken van neusuitstrijken in de vroege diagnostiek van invasieve aspergillose is nog onduidelijk.19

Serologie.

Serologische tests zijn beschikbaar voor het aantonen van antilichamen tegen Aspergillus-antigenen. De antilichaamrespons bij patiënten met een verminderde weerstand is zwak en fout-negatieve resultaten komen veel voor bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Een seroconversie treedt pas laat in het beloop van de ziekte op en is gecorreleerd met herstel van de weerstand en met een gunstige prognose.20 De bijdrage van serologische tests in de vroege diagnostiek is beperkt.

Men kan echter ook direct Aspergillus-antigenen aantonen in serum, urine of BAL-vloeistof. Antigeendetectie richt zich vooral op celwandbestanddelen, zoals het galactomannan, die bij patiënten met invasieve aspergillose in lage en wisselende concentraties in lichaamsvloeistoffen aanwezig zijn. Gevoelige serologische technieken zoals ‘radio-immuno-assay’ (RIA) en ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA) zijn met wisselend succes in de diagnostiek toegepast.21 Tevens bestaat er een commerciële latexagglutinatietest, waarbij latexpartikels gekoppeld zijn aan monoklonale antilichamen gericht tegen galactomannan.22 De tests voor antigeendetectie zijn zeer specifiek, maar de sensitiviteit is slechts 25-75.23 Door serum en urine van risicopatiënten wekelijks te screenen op de aanwezigheid van Aspergillus-antigenen neemt de kans op detectie van een antigenemie toe.24 De hoogte van de antigeentiter is gecorreleerd met de uitgebreidheid van de infectie. Bij patiënten met een bewezen gedissemineerde aspergillose werden hogere antigeentiters gevonden dan bij patiënten met alleen pulmonale aspergillose.23

Wanneer een antigenemie wordt aangetoond, kan met antifungale therapie gestart worden. Het beloop van de antigeentiter tijdens therapie is gecorreleerd met de prognose. Patiënten bij wie de uitslag van de antigeentest onder antifungale therapie negatief bleek te worden, overleefden de infectie, terwijl patiënten met persisterende antigenemie overleden ten gevolge van de invasieve aspergillose.23 De laatste jaren is er duidelijk vooruitgang geboekt op het gebied van de serodiagnostiek van invasieve aspergillose, maar meer onderzoek is nodig. Zo kan enerzijds verlaging van de detectielimiet voor antigenen, door verdere verfijning van de technieken, leiden tot het aantonen van een antigenemie in een vroeger stadium van de ziekte en kan anderzijds identificatie van de verschillende Aspergilius-antigenen in het serum van patiënten met invasieve aspergillose uitwijzen welk antigeen het belangrijkste is voor de vroege diagnostiek.

Moleculaire biologie.

Moleculair-biologische technieken vinden in de klinische diagnostiek hun toepassing onder andere op het gebied van moeilijk te diagnostiseren infectieziekten. De polymerase-kettingreactie (PCR) is een techniek waarmee in klinisch materiaal enkele moleculen DNA gedetecteerd kunnen worden.25 Detectie van Aspergillus-soorten met deze techniek is toegepast op BAL-vloeistof, waarbij bij immuungecompromitteerde patiënten een specificiteit van 94,4 en een sensitiviteit van 100 bereikt werden.26 In dit onderzoek werd echter ook bij 18 van niet-immuungecompromitteerde patiënten A. fumigatus of A. flavus gedetecteerd, wat zou kunnen wijzen op kolonisatie van de luchtwegen. Bij de interpretatie van positieve bevindingen moet men dan ook rekening houden met de aard van de onderliggende aandoening en de plaats van herkomst van het materiaal.

THERAPIE VAN INVASIEVE ASPERGILLOSE

Aangezien de vroege diagnostiek van invasieve aspergillose nog steeds een probleem is en het vroegtijdig behandelen met antifungale middelen samengaat met een betere prognose,13 zal men bij risicopatiënten in de praktijk met blinde antifungale therapie beginnen op basis van een vermoeden van invasieve aspergillose of bij koorts die persisteert ondanks toediening van breed-spectrum-antibiotica. Hierbij is het van belang dat men zich realiseert, dat het toedienen van antifungale middelen hooguit bijdraagt tot het onderdrukken van de infectie, omdat de daadwerkelijke genezing sterk afhangt van het herstel van de weerstand van de patiënt. Bij de evaluatie van nieuwe geneesmiddelen moet dus het specifieke effect van het middel gescheiden worden van het herstel van de weerstand van de gastheer. De bepaling van in vitro-gevoeligheden van gisten en schimmels voor antifungale middelen neemt momenteel nog een bescheiden plaats in, maar zal in de toekomst belangrijker worden. Vooral bij gisten is er in de laatste jaren vooruitgang geboekt bij de bepaling van minimaal remmende concentraties.27 Het onderzoek voor de bepaling van in vitro-gevoeligheden van Aspergillus voor antifungale middelen in het laboratorium staat nog in de kinderschoenen. Condities als optimale incubatieduur en temperatuur zijn niet gestandaardiseerd en onderzoek naar bruikbare inocula dient verricht te worden. De consequenties van in vitro-gevoeligheid van Aspergillus voor het te voeren beleid zijn onduidelijk. Een overzicht van een aantal antifungale middelen met (vermeende) werkzaamheid tegen Aspergillus staat weergegeven in tabel 3. Hiervan zijn amfotericine B en itraconazol de belangrijkste middelen bij de behandeling van invasieve aspergillose.

Amfotericine B.

Amfotericine B is het middel van keuze bij invasieve pulmonale aspergillose. Aan het werkingsmechanisme en de farmacotherapie van amfotericine B werd eerder aandacht besteed in dit tijdschrift.29 Bij invasieve aspergillose wordt 1 mgkg als een optimale dosering beschouwd. Vaak wordt echter de dosis bepaald door de ernst van de bijwerkingen en de mate waarin de patiënt deze bijwerkingen verdraagt (zie tabel 3). De duur van de behandeling is variabel, maar veelal wordt er gestreefd naar een totale cumulatieve dosis van 2-4 g.30 De toediening kan meestal gestaakt worden wanneer herstel van het aantal granulocyten in het perifere bloed optreedt, maar dient empirisch bij volgende perioden van neutropenie hervat te worden, omdat er bij patiënten met een hematologische maligniteit een recidiefkans bestaat van ongeveer 50.31

Vanwege de geringe therapeutische breedte heeft men gezocht naar nieuwe toedieningsvormen. Zo heeft men amfotericine B toegevoegd aan liposomen, waardoor er een aanzienlijke reductie in toxiciteit bereikt werd,32 en een hogere dosering, tot 5 mgkgdag, toegediend kan worden. Klinische ervaring met deze toedieningsvormen is veelbelovend wat betreft bijwerkingen,33 maar de kosten van behandeling zijn zeer hoog en onderzoek wordt verricht om te bepalen of de effectiviteit ook verbetert. Een alternatief is amfotericine B opgelost in gefractioneerde sojaolie (Intralipid), waarmee vooral in Frankrijk enige ervaring is opgedaan.34 Hierbij werden ook minder bijwerkingen geconstateerd; verder onderzoek naar farmacokinetiek, farmacodynamiek en werkzaamheid van deze toedieningsvorm wordt verricht.

Itraconazol.

Het triazool itraconazol is een lipofiel middel. De resorptie na orale toediening is afhankelijk van de zuurgraad van de maag en interacties zijn beschreven bij gelijktijdig gebruik van maagzuurremmers. Regelmatige controle van de serumspiegels van itraconazol is noodzakelijk.

Er wordt onderzoek verricht naar nieuwe toedieningsvormen van itraconazol, zoals het oplossen in cyclodextrine, waardoor na orale toediening de resorptie verbetert.35 Itraconazol wordt sterk aan eiwit gebonden (99,8) en bereikt, behalve in de liquor, goede weefselspiegels. Het middel wordt in de lever gemetaboliseerd en met de gal uitgescheiden. Interacties zijn beschreven met cumarinen, fenytoine, digoxine, orale bloedsuikerverlagende middelen, ciclosporine, rifampicine en isoniazide. Aspergillus-soorten zijn in vitro en in dierexperimenteel onderzoek goed gevoelig voor itraconazol.

De klinische ervaring met itraconazol bij de behandeling van invasieve aspergillose is nog beperkt. Onderzoek toont geen significant verschil aan tussen itraconazol en amfotericine B bij de behandeling van neutropenische patiënten met gegeneraliseerde mycosen,8 en invasieve aspergillose.36 In beide groepen waren de resultaten bij bewezen infectie met Aspergillus slecht.

Combinaties van antimycotica.

Dierexperimenteel onderzoek naar de effectiviteit van combinaties van antimycotica bij de behandeling van invasieve aspergillose heeft geen duidelijke conclusies opgeleverd.37 De combinatie van amfotericine B en flucytosine bleek in enkele onderzoeken synergistisch of indifferent, antagonisme werd nooit aangetoond.30 In ons ziekenhuis waren de resultaten van behandeling met de combinatie amfotericine B en flucytosine niet beter dan die van behandeling met amfotericine B alleen.38

Chirurgie.

De mogelijkheden van chirurgische behandeling van patiënten met invasieve pulmonale aspergillose worden beperkt door de uitgebreidheid van de afwijkingen en de toestand van de patiënt. Een belangrijke indicatie voor chirurgische behandeling van invasieve pulmonale aspergillose is (preventie van) hemoptysis. Door infarcering van geïnfecteerde delen van de long kunnen holten ontstaan, waardoor er een vergroot risico bestaat van het zich ontwikkelen van massale bloedingen. Met resectie van deze geïnfarceerde gebieden kunnen ernstige longbloedingen voorkomen worden.39 Patiënten met holten in de longen die in het kader van de behandeling van de onderliggende aandoening chemotherapie moeten ondergaan, hebben een vergroot risico van invasieve aspergillose. Verwijdering van gelokaliseerde afwijkingen bij patiënten tijdens een remissie van de onderliggende aandoeningen blijkt de infectiedruk te verlagen.40 In deze gevallen wordt de chirurgische behandeling gecombineerd met antifungale therapie.

PROFYLAXE EN PREVENTIE

De effectiefste maatregel ter preventie van invasieve aspergillose bestaat uit het installeren van luchtverversingssystemen met ‘high efficiency particulate airtype’ (HEPA)-filters in ruimten waarin risicopatiënten verpleegd worden. Bij verpleging in ruimten met HEPA-filters is het risico van invasieve aspergillose duidelijk verminderd en blijkt chemoprofylaxe niet altijd nodig.41 Chemoprofylaxe door middel van intranasale verneveling van amfotericine B of intraveneuze toediening van lage doses amfotericine B kan succesvol zijn.42-44 De effectiviteit van het profylactisch toedienen van itraconazol staat nog niet vast, maar de eerste resultaten zijn weinig hoopvol.45 Itraconazol heeft theoretisch de voorkeur boven fluconazol, omdat het werkzaam is tegen zowel Candida als Aspergillus. De combinatie van itraconazol p.o. met amfotericine B intranasaal lijkt wel effectief te zijn ter preventie van invasieve aspergillose.46

De interpretatie van bovengenoemde onderzoeken is echter moeilijk, omdat in veel onderzoeken kleine groepen patiënten zijn geëvalueerd met een wisselend aantal granulocyten en er gebruik is gemaakt van historische controlewaarden, waarbij de expositie aan Aspergillus-sporen in onderzoeks- en controlegroep in verschillende perioden kan verschillen. Bevestiging van deze gegevens door prospectief, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek wordt verricht.47

CONCLUSIE

Het beleid bij een patiënt bij wie invasieve aspergillose vermoed wordt, vereist een multidisciplinaire aanpak die gericht moet zijn op de vroege diagnostiek en behandeling van deze aandoening. Op het gebied van de diagnostiek en de behandeling van invasieve aspergillose is in de afgelopen jaren veel onderzoek verricht. Vooral de toepassing van moleculair-biologische diagnostiek, betere beeldvormende technieken en de ontwikkeling van minder toxische antifungale geneesmiddelen kunnen in de toekomst leiden tot betere behandelingsresultaten bij patiënten met invasieve aspergillose.

Literatuur

  1. Denning DW. Epidemiology and pathogenesis of systemicfungal infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1991;28: 1-16.

  2. Belkum A van, Quint WGV, Pauw BE de, Melchers WJG, MeisJF. Typing of Aspergillus species and Aspergillus fumigatus isolates byinterrepeat polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993; 31:2502-5.

  3. Saral R. Candida and Aspergillus infections inimmunocompromised patients: an overview. Rev Infect Dis 1991; 13:487-92.

  4. Wiley JM, Smith N, Leventhal BG, et al. Invasive fungaldisease in pediatric acute leukemia patients with fever and neutropeniaduring induction chemotherapy: a multivariate analysis of risk factors. JClin Oncol 1990; 8: 280-6.

  5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. Pulmonary aspergillosis in the acquired immunodeficiencysyndrome. N Engl J Med 1991; 324: 654-62.

  6. Young RC, Bennett JE, Vogel CL, Carbone PP, DeVita VT.Aspergillosis. The spectrum of the disease in 98 patients. Medicine(Baltimore) 1970; 49: 147-73.

  7. Bodey G, Bueltmann B, Duguid W, et al. Fungal infectionsin cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 1992; 11: 99-109.

  8. Wout JW van 't, Nováková I, VerhagenCAH, Fibbe WE, Pauw BE de, Meer JWM van der. The efficacy of itraconazoleagainst systemic fungal infections in neutropenic patients: a randomisedcomparative study with amphotericin B. J Infect 1991; 22: 45-52.

  9. Whimbey E, Kiehn TE, Brannon P, Blevins A, Armstrong D.Bacteremia and fungemia in patients with neoplastic disease. Am J Med 1987;82: 723-30.

  10. Pizzo PA, Robichaud KJ, Gill FA, Witebsky FG. Empiricantibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged feverand granulocytopenia. Am J Med 1982; 72: 101-10.

  11. Walsh TJ, Pizzo PA. Treatment of systemic fungalinfections: recent progress and current problems. Eur J Clin Microbiol InfectDis 1988; 7: 460-75.

  12. EORTC International Antimicrobial Therapy CooperativeGroup. Empiric antifungal therapy in febrile neutropenic patients. Am J Med1989; 86: 668-72.

  13. Aisner J, Schimpff SC, Wiernik PH. Treatment of invasiveaspergillosis: relation of early diagnosis and treatment to response. AnnIntern Med 1977; 86: 539-43.

  14. Nováková IRO, Heystraten FMJ, Donnelly JP,Pauw BE de. Roentgenographic appearance of pulmonary infiltrates in patientswith hematological malignancies. In: Nováková IRO. Diagnosticand therapeutic aspects of infection in the granulocytopenic patient.Nijmegen: SSN druk, 1993: 119-34. Proefschrift.

  15. Orr DP, Myerowitz RL, Dubois PJ. Patho-radiologiccorrelation of invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host.Cancer 1978; 41: 2028-39.

  16. Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive pulmonaryaspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halosign, and the role of CT in early diagnosis. Radiology 1985; 157:611-4.

  17. Nalesnik MA, Myerowitz RL, Jenkins R, Lenkey J, HerbertD. Significance of Aspergillus species isolated from respiratory secretionsin the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. J Clin Microbiol 1980;11: 370-6.

  18. Kahn FW, Jones JM, England DM. The role ofbronchoalveolar lavage in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis.Am J Clin Pathol 1986; 86: 518-23.

  19. Martino P, Raccah R, Gentile G, Venditti M, Girmenia C,Mandelli F. Aspergillus colonization of the nose and pulmonary aspergillosisin neutropenic patients: a retrospective study. Haematologica 1989; 74:263-5.

  20. Repentigny L de. Serological techniques for diagnosis offungal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989: 8: 362-75.

  21. Kurup VP, Kumar A. Immunodiagnosis of aspergillosis. ClinMicrobiol Rev 1991; 4: 439-56.

  22. Rogers TR, Haynes KA, Barnes RA. Value of antigendetection in predicting invasive pulmonary aspergillosis. Lancet 1990; 336:1210-3.

  23. Andriole VT. Infections with Aspergillus species. ClinInfect Dis 1993; (suppl 2) 17: 481-6.

  24. Wilson EV, Hearn VM, Mackenzie DWR. Evaluation of a testto detect circulating Aspergillus fumigatus antigen in a survey ofimmunocompromised patients with proven or suspected invasive disease. J MedVet Mycol 1987; 25: 365-75.

  25. Belkum A van, Melchers W, Uijthof JM, Cock AWAM de, MeisJFGM, Quint WGV, Hoog GS de. DNA-diagnostiek van systemische opportunisten:toekomstmogelijkheden voor detectie en identificatie van humane gist- enschimmelinfecties. Ned Tijdschr Med Microbiol 1993; 1: 51-5.

  26. Tang CM, Holden DW, Aufauvre-Brown A, Cohen J. Thedetection of Aspergillus spp. by the polymerase chain reaction and itsevaluation in bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1313-7.

  27. Sheehan DJ, Espinel-Ingroff A, Steele Moore L, Webb CD.Antifungal susceptibility testing of yeasts: a brief overview. Clin InfectDis 1993; (suppl 2) 17: 494-500.

  28. Odds F. The recognition and handling of fungal pathogens.Tilburg: Dr. Paul Janssen Medical Institute, 1993.

  29. Wout JW van 't, Furth R van. Antimycotica bijgegeneraliseerde schimmelinfecties.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:900-4.

  30. Denning DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatmentof invasive aspergillosis: review of 2,121 published cases. Rev Infect Dis1990; 12: 1147-201.

  31. Karp JE, Burch PA, Merz WG. An approach to intensiveantileukemia therapy in patients with previous invasive aspergillosis. Am JMed 1988; 85: 203-6.

  32. Meunier F, Prentice HG, Ringdén O. Liposomalamphotericin B (AmBisome): safety data from a phase IIIII clinicaltrial. Antimicrob Chemother 1991; 28: 83-91.

  33. Ringdén O, Meunier F, Tollenaar J, et al. Efficacyof amphotericin B encapsulated in liposomes (AmBisome) in the treatment ofinvasive fungal infections in immunocompromised patients. J AntimicrobChemother 1991; 28: 73-82.

  34. Caillot D, Chavanet P, Casasnovas O, et al. Clinicalevaluation of a new lipid-based delivery system for intravenousadministration of amphotericin B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:722-5.

  35. Patterson TF, Fothergill AW, Rinaldi MG. Efficacy ofitraconazol solution in a rabbit model of invasive aspergillosis. AntimicrobAgents Chemother 1993; 37: 2307-10.

  36. Denning DW, Tucker RM, Hanson LH, Stevens DA. Treatmentof invasive aspergillosis with itraconazole. Am J Med 1989; 86:791-800.

  37. George D, Kordick D, Miniter P, Patterson TF, AndrioleVT. Combination therapy in experimental aspergillosis. J Infect Dis 1993;168: 692-8.

  38. Verweij PE, Donnelly JP, Kullberg BJ, Meis JFGM, Pauw BEde. Amphotericin B versus amphotericin B plus 5-flucytosine: poor result inthe treatment of proven systemis mycoses in neutropenic patients. Infection(ter perse).

  39. McWhinney PHM, Kibbler CC, Hamon MD, et al. Progress inthe diagnosis and management of aspergillosis in bone marrow transplantation:13 years‘ experience. Clin Infect Dis 1993; 17: 397-404.

  40. Cohen J. Clinical manifestations and management ofaspergillosis in the compromised patient. In: Warnock DW, Richardson MD, eds.Fungal infection in the compromised patient. New York: Wiley, 1991:117-52.

  41. Working party of the British Society for AntimicrobialChemotherapy. Chemoprofylaxis for candidosis and aspergillosis in neutropeniaand transplantation: a review and recommendations. J Antimicrob Chemother1993; 32: 5-21.

  42. Conneally E, Cafferkey MT, Daly PA, Keane CT, McCann SR.Nebulized amphotericin B as prophylaxis against invasive aspergillosis ingranulocytopenic patients. Bone Marrow Transplant 1990; 5: 403-6.

  43. Jeffery GM, Beard MEJ, Ikram RB, et al. Intranasalamphotericin B reduces the frequency of invasive aspergillosis in neutropenicpatients. Am J Med 1991; 90: 685-92.

  44. Rousey SR, Russler S, Gottlieb M, Ash RC. Low-doseamphotericin B prophylaxis against invasive Aspergillus infections inallogeneic marrow transplantation. Am J Med 1991; 91: 484-92.

  45. Vreugdenhil G, Dijke BJ van, Donnelly JP, et al. Efficacyof itraconazol in the prevention of fungal infections among neutropenicpatients with hematologic malignancies and intensive chemotherapy. A doubleblind, placebo controlled study. Leuk Lymph 1993; 11: 353-8.

  46. Todeschini G, Murari C, Bonesi R, et al. Oral itraconazolplus nasal amphotericin B for prophylaxis of invasive aspergillosis inpatients with hematological malignancies. Eur J Clin Microbiol Infect Dis1993; 12: 614-8.

  47. Hay RJ. The prevention of invasive aspergillosis –a realistic goal? J Antimicrobial Chemother 1993: 32: 515-7.

  48. Como JA, Dismukes WE. Oral azole drugs as systemicantifungal therapy. N Engl J Med 1994; 330: 263-72.