Intraoperatieve neuromonitoring bij endocriene chirurgie

Welke techniek?

Het aantal letsels van de N. laryngeus recurrens (NLR) die tijdens schildklieroperaties veroorzaakt worden, is sterk afgenomen sinds peroperatieve visualisatie van deze zenuw door zorgvuldige dissectie als gouden standaard wordt gehanteerd.1 Bij een visueel intacte NLR kan er echter functionele schade zijn.2 Met behulp van intraoperatieve neuromonitoring (IONM) kan de NLR makkelijker geïdentificeerd worden en kan men de functie peroperatief meten.

Het traject van de NLR tussen de N. vagus en de stemband zelf wordt hierbij getest (figuur 1). Naaldelektroden die zijn aangebracht door het ligamentum cricothyroideum of oppervlakte-elektroden op een nauwkeurig gepositioneerde beademingstube maken contact met de M. vocalis (figuur 2). Door de intacte NLR en N. vagus met een ‘probe’ te stimuleren worden actiepotentialen doorgegeven en wordt de M. vocalis geactiveerd. Deze activatie wordt geregistreerd door de naaldelektroden in het ligamentum cricothyroideum of de oppervlakte-elektroden in de beademingstube. Zo wordt geregistreerd of de afgegeven stimulus door de probe is doorgegeven – via een intacte NLR – aan de M. vocalis. De activatie van de M. vocalis wordt weergegeven als emg-signaal op het scherm. Ditzelfde signaal wordt door het apparaat omgezet in een akoestisch signaal. Zo heeft de chirurg een emg-signaal op het scherm en een door de het apparaat gegenereerd akoestisch signaal. Deze signalen kunnen vervolgens op een monitor worden afgelezen (figuur 3). Het stimuleren van de N. vagus is bij deze techniek de gouden standaard. Op deze manier wordt namelijk het gehele traject van de zenuw gecontroleerd (zie figuur 1). Een onderbreking van de zenuw in het traject vanaf de N. vagus tot de M. vocalis geeft een afwijkend emg en een afwijkend akoestisch signaal.

Een nadeel van IONM is dat er geen langwerkende neuromusculaire spierrelaxantia gebruikt kunnen worden.3,4 Deze relaxantia – veelal gebruikt tijdens intubatie – blokkeren namelijk de overdracht van zenuwimpulsen naar de stembandspieren, waardoor de monitoring onbetrouwbaar wordt.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Letsel van de NLR is een van de majeure complicaties van operaties aan de schildklier of bijschildklier en heeft vaak verstrekkende gevolgen voor het dagelijks leven van de patiënt. Hoewel levensbedreigende situaties pas ontstaan bij bilaterale paralyse van de stembanden, kan unilateraal letsel al leiden tot stemklachten en slik- en ademhalingsproblemen. Permanente schade aan de NLR met een stembandparalyse komt voor bij 0-1,7% van de patiënten en tijdelijke schade bij 0,9-4,7%. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op het aantal complicaties zijn ervaring van de chirurg, onderliggende pathologie en type ingreep. Bij een maligniteit is de kans op tijdelijke of permanente schade van de NLR (7,2% respectievelijk 1,2%) groter dan bij benigne aandoeningen (3,4% respectievelijk 0,3%). Daarnaast komt NLR-letsel vaker voor bij reoperaties en uitgebreide ingrepen, zoals een thyreoïdectomie met halsklierdissectie.1

Met IONM kan peroperatief het verloop en de functie van de NLR gemonitord worden, waardoor mogelijk minder van (bilateraal) NLR-letsel zal optreden. In de toekomst zal paralyse waarschijnlijk te voorkomen zijn door continue stimulatie.

Welke indicaties?

Indicaties voor neuromonitoring zijn ingrepen waarbij zenuwen geïdentificeerd en gespaard moeten worden, zoals tijdens schildklier-, oesofagus- en parotisoperaties.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Neuromonitoring blijkt zeer nuttig om de NLR te identificeren bij anatomische varianten, zoals bij reoperaties.5,6 Een ander belangrijk voordeel is dat bij dubbelzijdige ingrepen bilaterale stembandparalyse voorkomen kan worden door de NLR-functie te meten.7 Bij een veranderd signaal na resectie van de eerste zijde kan besloten worden de operatie te onderbreken en geen bilaterale resectie te verrichten. Op die manier wordt de NLR aan de andere zijde in ieder geval intact gelaten en wordt bilaterale stembandparalyse, met dramatische gevolgen en vaak een noodzaak tot tracheostoma voorkomen. Postoperatief kan de stembandfunctie door de kno-arts onderzocht worden, waarna met de patiënt een definitief behandelplan gemaakt kan worden. Stembandfunctie, pathologische afwijkingen en klachten zijn hierin bepalend.

Met een sensitiviteit van 45,9% en een positief voorspellende waarde van 11,6% voorspelt een veranderd signaal de kans op permanente NLR-schade onvoldoende. Deze techniek heeft echter een zeer hoge specificiteit (97,6%) en negatief voorspellende waarde (99,6%).2,3 Een positief signaal betekent dus dat bij 99,6% van de metingen de NLR intact is en eventuele stemveranderingen zullen verbeteren.

IONM wordt in Duitsland en de VS al geruime tijd gezien als aanvulling op de gouden standaard en als ondersteuning bij schadeclaims.3 Het gebruik is in richtlijnen vastgelegd. In Nederland is neuromonitoring pas recent populair geworden sinds er gebruiksvriendelijkere apparatuur beschikbaar is.

Wat is er bekend over effectiviteit?

IONM is niet gerandomiseerd vergeleken met NLR-visualisatie. In grote patiëntengroepen is alleen gekeken naar het effect van IONM als hulpmiddel bij visualisatie; hierbij was een duidelijke selectiebias. Onderzoek bevestigde wel dat peroperatieve visualisatie de gouden standaard is.2 Een significante vermindering van het aantal letsels kon in kleinere patiëntengroepen niet gereproduceerd worden.4,6 Bij een dergelijk lage incidentie van letsels zal een zeer groot aantal patiënten nodig zijn om significante verschillen te vinden.

Een trend in het verminderen van het aantal letsels wordt wel gezien bij het gebruik van IONM, met name bij hoog-risico-ingrepen in verband met maligniteiten en reoperaties.5,6

Hoewel de apparatuur voor dissectie en hemostase die bij schildklieroperaties gebruikt wordt vele malen duurder is, brengt IONM ook kosten met zich mee. Deze zijn € 215-273 per ingreep, waardoor de totale behandeling 5% duurder wordt.8 Deze getallen zijn niet gecorrigeerd voor de kostenbesparing van het vermijden van complicaties en de aanvullende behandeling hiervan. Daarnaast is de verwachting dat met name complexe ingrepen korter zullen zijn, omdat de identificatie van de NLR wordt gefaciliteerd.

Protocollaire toepassing van IONM met een beademingstube met oppervlakte-elektroden vindt plaats in het AMC. In een 1e serie ondergingen 29 patiënten verschillende bijschildklieroperaties waaronder reoperaties. Volgens een 4-stappenmethode werden de NLR en N. vagus gestimuleerd.9 Bij een goed signaal werd overgegaan op resectie. Na de resectie werden de NLR en N. vagus nogmaals gestimuleerd, waarbij gelet werd op veranderingen in het signaal. Eenmaal werd een foutieve meting verricht, doordat de tube direct gestimuleerd werd in plaats van het traject van de zenuw, de meting werd vervolgens op een juiste wijze herhaald. Bij stimulatie na resectie bleek het signaal in 1 patiënt afgenomen, zonder postoperatieve klachten. Tijdens een reoperatie bij een struma-recidief was de identificatie van de NLR uiterst moeizaam. Uiteindelijk werd de NLR gelokaliseerd en vrijgeprepareerd op geleide van het IONM-signaal.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Deze techniek kan in cursusverband gemakkelijk worden aangeleerd. In verband met de leercurve wordt geadviseerd IONM bij elke ingreep te gebruiken als een continue training om het meeste profijt bij complexe ingrepen te behalen.3,6

Toekomstverwachting

Intraoperatieve neuromonitoring is bruikbaar als hulpmiddel bij de identificatie en het vrijprepareren van de NLR, juist bij patiënten met uitgebreide schildkliercarcinomen of bij reoperaties. Ook maakt het goede voorlichting van de patiënt met postoperatieve stemveranderingen mogelijk. Een onveranderd signaal van de N. vagus na resectie stelt chirurg en patiënt gerust in de onzekere periode waarin het herstel van de stem op zich laat wachten.

De verwachting is dat neuromonitoring bij schildklieroperaties ook in Nederland gestandaardiseerd zal worden en dat op die manier de kwaliteit van de operaties in maat en getal zal kunnen worden uitgedrukt.

Waar in Nederland?

In elk centrum waar schildklier- en bijschildklieroperaties worden uitgevoerd, kan neuromonitoring in de standaardzorg geïmplementeerd worden.