Dames en Heren,
Een spontane intracraniële bloeding in de zwangerschap kan ontstaan door een ruptuur van een arterioveneuze malformatie (AVM). Een dergelijke bloeding kan leiden tot foetale en maternale morbiditeit en sterfte. Een intracraniële bloeding veroorzaakt 5-12 van alle maternale sterfgevallen en is daarmee een van de meest voorkomende niet-obstetrische oorzaken van moedersterfte.1 Al lange tijd bestaat de vraag of de zwangerschap een verhoogd risico met zich meebrengt op het optreden van een bloeding uit een intracraniële AVM. Hoewel een AVM bij weinig zwangerschappen wordt gevonden, is het gezien het levensbedreigende karakter van de afwijking noodzakelijk om goed geïnformeerd te zijn over de therapeutische mogelijkheden. Aan de hand van drie ziektegeschiedenissen zullen wij bespreken wat de beslissingen kunnen zijn met betrekking tot verschillende aspecten van de intracraniële AVM in de zwangerschap.
Patiënt A, een 27-jarige vrouw, is sinds haar kinderjaren bekend wegens linkszijdig gelokaliseerde hoofdpijnaanvallen, die 2 à 3…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, maart 1999,
De problemen die Perquin et al. in hun klinische les bespreken (1999:497-500), komen wij soms tegen bij patiënten met de ziekte van Rendu-Osler-Weber. In Nederland heeft circa 11% van deze patiënten cerebrale vaatafwijkingen (CVM's) in de vorm van dikwijls multipele arterioveneuze malformaties (AVM's) en/of teleangiëctasieën.1 Ze komen vooral bij de vrouwelijke patiënten voor en er is een samenhang met pulmonale AVM's. Screening op de pulmonale en cerebrale lokalisatie wordt door ons dan ook geadviseerd aan leden van families waarin deze dominant-erfelijke ziekte voorkomt.1 Bij vrouwen dient deze screening uiteraard vóór de zwangerschap te geschieden. De behandeling van de cerebrale AVM bestaat - afhankelijk van de lokalisatie, grootte en angioarchitectuur - gewoonlijk uit stereotactische radiotherapie. Het effect hiervan laat vaak enige tijd op zich wachten en soms is er geen effect.
De door Perquin et al. geschetste problemen doen zich nu voor bij zwangere patiënten die niet werden behandeld wegens een - vermoedelijk - laag bloedingsrisico en patiënten die - nog? - niet op de behandeling hebben gereageerd. De situatie verschilt echter enigszins, omdat wij niet zoals gebruikelijk (patiënten B en C in de klinische les) worden geconfronteerd met een hersenbloeding tijdens de graviditeit, maar met een zwangere met een CVM welke nog niet heeft gebloed. Wij delen de mening van Perquin et al. dat afbreking van de zwangerschap in het algemeen niet is aangewezen. Tot op heden hebben wij echter steeds verlossing door middel van een keizersnede geadviseerd vanwege de grote hemodynamische schommelingen bij een vaginale bevalling en vanwege de grote kans op neurologische restafwijkingen na een hersenbloeding. Wij vragen ons af of het literatuuronderzoek van Perquin et al. voldoende wetenschappelijke argumenten oplevert om ons advies te wijzigen in een vaginale bevalling met epidurale anesthesie en vaginale kunstverlossing. De laatste mogelijkheid levert uiteraard obstetrische en emotionele ‘winst’ op.
Haitjema Tj, Disch FJM, Overtoom TThC, Westermann CJJ, Lammers JWJ. Screening family members of patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Med 1995;99:519-24.
(Geen onderwerp)
's-gravenhage, april 1999,
De vraag van Mager et al. is of aan vrouwen met een cerebrale AVM waaruit nog geen bloeding is opgetreden een vaginale baring geadviseerd kan worden. Uit de literatuur werd niet duidelijk of men de kans op een bloeding kan verminderen door het verrichten van een sectio caesarea. Wij vonden slechts één artikel waarin melding werd gemaakt van twee vrouwen met een cerebrale AVM die ruptureerde tijdens de baring.1 Er wordt niet vermeld of er sprake was van epidurale anesthesie of van een vaginale kunstverlossing.
Het grootste retrospectieve onderzoek over zwangerschap en de kans op een bloeding uit een AVM is dat van Horton et al.2 In hun artikel beschrijven zij 438 bevallingen met 375 vaginale bevallingen en 63 keizersneden. Noch bij de vaginale bevallingen, noch bij de keizersneden kwamen hersenbloedingen voor. Ook in dit artikel wordt geen vermelding gemaakt van epidurale anesthesie of van vaginale kunstverlossingen.2 Viscomi et al. beschrijven een patiënte met een cerebrale AVM die vaginaal beviel met epidurale anesthesie en een forcipale extractie.3 Door tijdens de partus vrouwen met een AVM epidurale anesthesie te geven, voorkomt men zoveel mogelijk een toename van de cerebrale veneuze druk, zoals die plaatsvindt tijdens weeën en persen. De voordelen van epidurale anesthesie boven spinale en ook algehele anesthesie werden in ons artikel beschreven.
Om de genoemde redenen zijn wij van mening dat er voldoende argumenten zijn om zwangere vrouwen met een ongeruptureerde cerebrale AVM het advies te geven om met epidurale anesthesie en een vaginale kunstverlossing te bevallen.
Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg 1966;25:219-39.
Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1990;27:867-72.
Viscomi CM, Wilson J, Bernstein I. Anesthetic management of a parturient with an incompletely resected cerebral arteriovenous malformation. Reg Anesth 1997;22:192-7.