Intoxicatie van een zuigeling door een Dieffenbachia

Klinische praktijk
Roel J.T. Mocking
Kiry M. Schene
Dianne A.P.G.F. Maingay-Visser
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9750
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Intoxicatie door planten vormt steeds vaker een reden om een arts te bezoeken.

Casus

Een 7 maanden oude zuigeling werd door de huisarts ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp wegens vermoeden van een ‘apparent life-threatening event’ (ALTE). Anamnestisch was sprake van plotseling ontstane wisselende rusteloosheid en hangerigheid, oppervlakkige ademhaling, spugen, sufheid en wegvallen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleek en hangerig, wisselend verminderd reactief meisje. Na opname ter observatie knapte patiënte binnen enkele uren goed op; wel had zij eenmalig ontlasting met bloedbijmenging. Na ontslag gaf de oma van patiënte aan dat vergiftiging door een Dieffenbachia-plant de oorzaak van de symptomen kon zijn. De literatuur ondersteunt deze verklaring.

Conclusie

Jonge ouders en dokters lijken minder kennis te hebben over de toxiciteit van planten in het algemeen en Dieffenbachia in het bijzonder. Het is van belang om bij jonge kinderen met onbegrepen symptomen de mogelijkheid van intoxicatie door een plant te overwegen.

Leerdoelen
  • Blootstelling aan giftige planten komt steeds vaker voor, vooral bij kinderen van 0-4 jaar.
  • De kamerplant Dieffenbachia stond in de 20e eeuw al bekend als een giftige plant.
  • Dieffenbachia kan lokale effecten geven bij oculair of dermaal contact.
  • Ingestie van Dieffenbachia kan leiden tot pijn, salivatie, ulceratie, overgeven, diarree of zelfs ernstig orofaryngeaal oedeem of een aorto-oesofageale fistel.
  • De behandeling bestaat uit voorkómen van verdere blootstelling, eventueel toediening van melk, en afkoeling of analgetica om lokale pijn te verlichten.

artikel

Inleiding

Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) ontving in 2014 meer dan 45.000 meldingen, waarvan 1951 over blootstelling aan giftige planten. Daarmee vertoonde deze categorie een stijging van 19% ten opzichte van 2013; in 70% van deze meldingen betrof het een kind van 0-4 jaar.1 De volgende ziektegeschiedenis laat zien dat men bij kinderen met onbegrepen klachten ook moet denken aan intoxicatie met planten, zoals de Dieffenbachia.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 7 maanden oud meisje zonder relevante medische voorgeschiedenis en van autochtone afkomst, kwam op de Spoedeisende Hulp verwezen wegens een vermoeden van een ‘apparent life-threatening event’ (ALTE). Anamnestisch had patiënte tot enkele uren tevoren geen symptomen gehad, totdat het de ouders opviel dat zij minder wilde drinken. Hierbij was zij afwisselend rusteloos en huilerig of juist erg hangerig. Vervolgens was patiënte bleek geworden en daarbij snel en oppervlakkig gaan ademhalen. Hierop had de moeder haar in bed gelegd, waarop patiënte hevig begon te spugen en steeds oncomfortabeler oogde. Zij werd steeds suffer en leek soms weg te raken en te verslappen. Hierop had de moeder haar meegenomen naar de huisarts, die haar doorverwees naar de Spoedeisende Hulp.

Patiënte gebruikte geen medicatie, was niet bekend met allergieën, had de gebruikelijke vaccins gehad, was niet recent in het buitenland geweest en week niet af in ontwikkeling en groei. Er waren geen mensen in haar omgeving ziek, en de ouders hadden geen psychoactieve middelen in huis. Ook had patiënte geen trauma capitis doorgemaakt. Moeder vertelde dat de symptomen waren begonnen kort nadat patiënte in de huiskamer had gespeeld naast een plantenbak gevuld met hydrokorrels, waarvan er enkele op de grond lagen. Hierbij konden ouders niet uitsluiten dat patiënte enkele hydrokorrels had ingenomen.

Op de Spoedeisende Hulp zagen wij een bleek en hangerig meisje dat wisselend verminderd reactief was, maar tot een maximale EMV-score kwam. De hartfrequentie bedroeg 126/min (referentiewaarde: 110-160/min), de ademfrequentie 22/min (30-40/min), de zuurstofsaturatie 98% (niet-afwijkend) en de lichaamstemperatuur 36,9°C (niet-afwijkend). Bij overig lichamelijk en oriënterend neurologisch onderzoek vonden wij geen evidente afwijkingen in het hoofd-halsgebied – geen laesies in de mond bijvoorbeeld – of over hart, longen, abdomen of huid. Patiënte had isocore pupillen met een symmetrische lichtreflex, zweette niet en had geen afwijkingen in de bloeddruk of huidtemperatuur.

Gezien het onbegrepen beeld werd patiënte opgenomen met monitorbewaking van de vitale functies. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan intoxicatie met een onbekend substraat, ingestie van hydrokorrels die mogelijk geleid had tot gastro-intestinale obstructie, beginnende infectie – bijvoorbeeld een gastro-enteritis – of een allergische reactie op een onbekend allergeen. Hierop consulteerden wij het NVIC, dat aangaf dat er geen toxiciteit van hydrokorrels bekend was.

Tijdens opname knapte patiënte binnen enkele uren goed op. Haar kleur trok bij, zij was niet meer hangerig, werd alerter en at en dronk weer. Wel had zij eenmaal ontlasting met bloedbijmenging. Gezien het voorspoedige klinische beloop werd patiënte 6 h na binnenkomst ontslagen uit het ziekenhuis. Met ouders spraken wij af dat zij zich opnieuw zouden melden als patiënte klinisch achteruit zou gaan of als er opnieuw bloed bij de ontlasting zou zitten.

Na thuiskomst namen de ouders contact met ons op. De oma van patiënte had gezien dat er in de met hydrokorrels gevulde plantenbak een Dieffenbachia-plant stond (figuur). De ouders zagen geen ‘hapjes’ uit de bladeren van deze plant, maar mogelijk wel enkele plaatsen waar aan de plant gesabbeld was. Wij consulteerden het NVIC opnieuw en leerden dat Dieffenbachia de toxische component calciumoxalaat bevat, waarmee onder andere het spugen en de bloederige defecatie verklaard konden worden. Bloedbijmenging heeft zich na thuiskomst van patiënte niet meer voorgedaan.

Beschouwing

Wat had anders gekund?

Volgens de Naranjo-schaal is het waarschijnlijk dat de ziekteverschijnselen van onze patiënte te wijten waren aan Dieffenbachia-intoxicatie (tabel). Toch zijn andere verklaringen niet met zekerheid uit te sluiten. De afwisseling tussen agitatie en slap zijn kan verklaard worden door het oncomfortabele gevoel na ingestie van Dieffenbachia-bestanddelen, maar kan ook duiden op intoxicatie door andere, psychoactieve middelen. Er is geen aanvullend onderzoek gedaan om dit uit te sluiten. Met toxicologisch urineonderzoek kunnen drugs als cocaïne, opioïden en benzodiazepines aangetoond worden. Bij patiënten met onbegrepen toxische beelden kan het plasma uitgebreid onderzocht worden met massaspectrometrie-technieken.

Dieffenbachia-toxiciteit

Al in de jaren 70 stonden 2 artikelen in het NTvG die wezen op de potentiële problemen van de wijdverbreide toepassing van de Dieffenbachia als interieurdecoratie. Deze plant werd namelijk in een meer roemrucht verleden onder andere als pijlgif gebruikt.2,3 Hoewel het mechanisme van de toxiciteit niet volledig bekend is, lijken calciumoxalaatkristallen de weg vrij te maken voor toxische proteases.4-10 Naast lokale effecten door contact van het plantensap met oogslijmvliezen of de huid kan ingestie van Dieffenbachia leiden tot pijn, oedeem, salivatie, ulceratie, overgeven, diarree en dysfagie.4 De ernst van de symptomen die zijn beschreven in de literatuur loopt uiteen, van lokale effecten tot ernstig orofaryngeaal oedeem of zelfs een aorto-oesofageale fistel.4,6,7

Epidemiologie

In tegenstelling tot deze ernstige complicaties in casusbeschrijvingen, suggereert epidemiologisch onderzoek dat het gemiddelde toxische profiel van de Dieffenbachia mee lijkt te vallen. Een Amerikaans epidemiologisch onderzoek rapporteerde klachten bij 34,7% van de personen die aan de plant waren blootgesteld. Na ingestie, zoals bij onze patiënte, waren de meest voorkomende klachten orale irritatie (18,2%), braken (2,6%), irritatie van de keel (2,3%) en oraal oedeem (2,2%).8 Duits onderzoek beschrijft ernstige schadelijke effecten bij 1,4% van de personen die aan Dieffenbachia waren blootgesteld.9

Behandeling

Bij patiënten met een intoxicatie door Dieffenbachia is allereerst essentieel om verdere blootstelling aan het toxische substraat te voorkomen. Verwijder stukjes plant en spoel de plaats van blootstelling. Gezien het risico op luchtwegoedeem wordt afgeraden om de patiënt te laten braken. Er is geen antidotum tegen Dieffenbachia, maar melk kan mogelijk lokale effecten verminderen.1,4 Koeling of analgetica kunnen lokale pijn verlichten. Ondanks gebrek aan bewijs worden bij patiënten met hevige ontstekingsverschijnselen antihistaminica, antibiotica, glucocorticoïden of anesthetica toegepast.1,2,4 In het uiterste geval kan tracheotomie noodzakelijk zijn.4

Conclusie

Intoxicatie door planten vormt een veelvoorkomende en toenemende reden tot bezoek aan een arts. Zeker bij kleine kinderen met onbegrepen symptomen, moet deze mogelijkheid niet worden vergeten. Het feit dat de oma van onze patiënte deze diagnose suggereerde, wekt het vermoeden dat jonge ouders en dokters tegenwoordig minder kennis hebben over de toxische eigenschappen van traditionele kamerplanten als de Dieffenbachia. Middels deze casusbeschrijving hopen we bij te dragen aan snellere diagnostiek, zodat specifiekere prognose en behandeling kunnen worden gegeven.

Literatuur
  1. Mulder-Spijkerboer HN, Kan AA, van Velzen AG, van Riel AJHP, Meulenbelt J, de Vries I. Acute vergiftigingen bij mens en dier. NVIC-jaaroverzicht 2014. Utrecht: UMC Utrecht/Nationaal Vergiftigingen Informatie centrum; 2015.

  2. Van Heijst AN, Pikaaren SA, Van Kesteren RG. Dieffenbachia van pijlgif tot kamerplant. Ned Tijdschr Geneeskd. 1977;121:1996-9 Medline.

  3. Van Baar A. Dieffenbachia: houdt den dief … niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 1975;119:1187-8 Medline.

  4. Cumpston KL, Vogel SN, Leikin JB, Erickson TB. Acute airway compromise after brief exposure to a Dieffenbachia plant. J Emerg Med. 2003;25:391-7. doi:10.1016/j.jemermed.2003.02.005Medline

  5. www.vergiftigingen.info/stofmonografie_inzien.htm, zoek op ‘Planten, uit de Araceae familie’. Geraadpleegd 8 februari 2016.

  6. Altin G, Sanli A, Erdogan BA, Paksoy M, Aydin S, Altintoprak N. Severe destruction of the upper respiratory structures after brief exposure to a dieffenbachia plant. J Craniofac Surg. 2013;24:e245-7. doi:10.1097/SCS.0b013e318286068bMedline

  7. Snajdauf J, Mixa V, Rygl M, Vyhnánek M, Morávek J, Kabelka Z. Aortoesophageal fistula - an unusual complication of esophagitis caused by Dieffenbachia ingestion. J Pediatr Surg. 2005;40:e29-31. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.03.036Medline

  8. Pedaci L, Krenzelok EP, Jacobsen TD, Aronis J. Dieffenbachia species exposures: an evidence-based assessment of symptom presentation. Vet Hum Toxicol. 1999;41:335-8 Medline.

  9. Plenert B, Prasa D, Hentschel H, Deters M. Plant exposures reported to the Poisons Information Centre Erfurt from 2001-2010. Planta Med. 2012;78:401-8. doi:10.1055/s-0031-1298253 Medline

  10. Mirastschijski U, Schnabel R, Naumann M, Kähne T. Novel plant metalloproteinase from Dieffenbachia seguine causes fingertip necrosis. Br J Dermatol. 2010;162:1150-2. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.09686.xMedline

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam.

Drs. R.J.T. Mocking, arts-onderzoeker; drs. K.M. Schene, anios kindergeneeskunde (thans: Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht).

Flevoziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Almere.

Drs. D.A.P.G.F. Maingay-Visser, kinderarts-neonatoloog.

Contact drs. D.A.P.G.F. Maingay-Visser (dmaingay@flevoziekenhuis.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Roel J.T. Mocking ICMJE-formulier
Kiry M. Schene ICMJE-formulier
Dianne A.P.G.F. Maingay-Visser ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties