Drug onbekend, maar complicaties wel behandelbaar

Intoxicatie met nieuwe psychoactieve stoffen

Klinische praktijk
Marijke N. Boersma
Johanna J. Nugteren-van Lonkhuyzen
Erik M. van Maarseveen
H.A.H. (Karin) Kaasjager
Antoinette J.H.P. van Riel
Douwe Dekker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1368
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Door het toenemende gebruik van nieuwe psychoactieve stoffen (NPS) stijgt ook het aantal patiënten met een intoxicatie.
  • NPS hebben een stimulerende werking die in meer of mindere mate gepaard gaat met hallucinogene effecten, maar er is relatief weinig bekend over de werking en de toxicologische effecten.
  • Veel artsen hebben geen ervaring met de behandeling van patiënten met een NPS-intoxicatie.
  • Ernstige complicaties van een NPS-intoxicatie zijn geagiteerd delier, perifere vasoconstrictie met ischemie, intracerebrale bloeding, cardiale ischemie, hyperthermie, hyponatriëmie en insulten.
  • Behandeling van een NPS-intoxicatie vindt plaats op basis van het klinisch beeld (‘treat the patient, not the poison’); de ingenomen middelen kunnen eventueel achteraf geïdentificeerd worden.

Dames en Heren,

Het gebruik van nieuwe psychoactieve stoffen (NPS) neemt toe en daarmee ook het aantal patiënten dat met een NPS-intoxicatie op de SEH komt. Hoewel het vaak niet duidelijk is welke stof een patiënt heeft genomen, is het zonder deze kennis toch mogelijk om hem of haar goed op te vangen en te behandelen. Wij beschrijven twee patiënten bij wie inname met 4-broom-2,5-dimethoxyfenethylamine (2C-B) werd verondersteld, en bespreken vervolgens de opvang en behandeling van een patiënt met een NPS-intoxicatie.

Tijdens een nachtdienst werd onze SEH door de meldkamer ingelicht over een groepsintoxicatie bij in totaal tien jonge mannen. Zij hadden naar eigen zeggen 2C-B ingenomen, wat 2,5 h na inname bij alle mannen resulteerde in niet te kalmeren angst en agitatie. Zeven van hen werden op onze SEH gezien. De symptomen in de volgende twee casussen vormen de uitersten van het klinische spectrum dat wij bij onze patiënten zagen.

Patiënt A, een 20-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, vertelde dat hij één tablet 2C-B had genomen, enkele flesjes bier had gedronken en cannabis had gerookt. De anamnese werd door de intoxicatie beperkt; patiënt gaf wel aan dat hij geen pijn voelde, dat ‘alles anders was’ en dat hij ‘kleuren en draaiingen’ zag.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een angstige, in zichzelf gekeerde jongeman met een vrije ademweg, een ademfrequentie van 31/min en een saturatie van 97% bij kamerlucht. Hij voelde klam en perifeer koud aan, en had een hartfrequentie van 118 slagen/min en een bloeddruk van 155/80 mmHg. Het ecg toonde geen afwijkingen, behalve een sinustachycardie en wat uitgesproken R-toppen. De EMV-score was 4-6-4; de pupillen waren wijd en lichtreactief. De lichaamstemperatuur was 37,6°C. Overig lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn weergegeven in tabel 1.

We concludeerden dat er sprake was van hallucinogene en stimulerende effecten na inname van NPS, vermoedelijk 2C-B, cannabis en alcohol. We behandelden patiënt met oxazepam 10 mg en 500 ml 0,9% NaCl-oplossing. Daarna observeerden we hem kortdurend op de SEH. Ruim 4 h na binnenkomst was patiënt klachtenvrij en ontsloegen we hem naar huis.

Nadien werd met vloeistofchromatografie-massaspectrometrie de aanwezigheid van 4-iodo-2,5-dimethoxy-N-(2-methoxybenzyl)-fenethylamine (2C-I-NBOMe), een NPS met LSD-achtige effecten, en benzoylecgonine, een metaboliet van cocaïne, aangetoond, maar geen 2C-B. De plasmaconcentratie van 2C-I-NBOMe was ongeveer 4 h na inname 3,5 µg/l.

Patiënt B, een eveneens 20-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd wegens hevige onrust geboeid en onder begeleiding van 2 politieagenten op onze SEH gebracht. In de ambulance had de verpleegkundige zonder effect midazolam 20 mg intraveneus toegediend. Hevige verbale en fysieke onrust verhinderden adequate opvang en onderzoek van de vitale parameters, waarop besloten werd patiënt te sederen (met propofol), te verslappen (met rocuronium) en te intuberen. Direct na sedatie werd een arteriële bloedgas bepaald en de uitslagen pasten bij hyperventilatie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een geagiteerde, niet-coöperatieve jongeman met wie niet goed contact te krijgen was. De hartfrequentie was 109 slagen/min met daarbij een bloeddruk van 151/64 mmHg. Het ecg toonde een sinusritme van 83 slagen/min met een rechteras-deviatie bij een incompleet rechterbundeltakblok. De pupillen waren wijd en lichtreactief. De temperatuur was 37,0°C. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek staan in tabel 1. Bij toxicologische screening van de urine testte patiënt positief op cocaïne, cannabis en benzodiazepines.

We concludeerden dat er sprake was van een geagiteerd delier na inname van cocaïne en, op basis van de heteroanamnese, 2C-B. We namen patiënt ter observatie op op de IC. 8 h na zijn komst op de SEH werd de sedatie afgebouwd, waarna patiënt rustig ontwaakte. Daarna werd een secundair onderzoek (‘secondary survey’) verricht, waarbij patiënt pijn aangaf ter plaatse van de rechter proximale falanx van digitus 2. Dit bleek te berusten op een intra-articulaire fractuur, die werd behandeld met een gipsverband. De inname van cocaïne werd later bevestigd door de aanwezigheid van benzoylecgonine in de urine. Er werd geen 2C-B aangetoond, maar de plasmaconcentratie van 2C-I-NBOMe was 5,7 µg/l, ongeveer 4 h na inname.

Beschouwing

Anders dan de anamnese suggereerde werd bij onze patiënten geen 2C-B, maar 2C-I-NBOMe aangetroffen in plasmaconcentraties die overeenkomen met die van patiënten met vergelijkbare symptomen.1

Nieuwe psychoactieve stoffen, ook wel bekend als ‘designerdrugs’, ‘legal highs’ of ‘research chemicals’, worden in Nederland steeds vaker gebruikt (zie info). Hoewel een exacte definitie ontbreekt, worden psychoactieve stoffen doorgaans als ‘NPS’ bestempeld als ze niet onder een van de internationale verdragen van de Verenigde Naties betreffende drugsbestrijding uit 1961 of 1971 vallen.2 Het gaat daarom om een grote en gevarieerde groep psychoactieve stoffen, die kunnen worden ingedeeld op grond van hun chemische structuur (tabel 2). De populaire drug methoxetamine valt buiten deze groepsindeling. Het is een structurele variant van het geneesmiddel ketamine dat tevens als tripmiddel wordt gebruikt, vooral vanwege zijn dissociatieve eigenschappen.3

De meeste NPS zijn afgeleiden van amfetamines. Bij een intoxicatie met dergelijke NPS zal het klinisch beeld veelal worden gedomineerd door een combinatie van adrenerge, dopaminerge en serotonerge effecten, wat resulteert in een gemengd toxidroom met sympathicomimetische, entactogene (gevoelens van saamhorigheid en openheid) en hallucinogene verschijnselen. De mate waarin deze verschijnselen domineren varieert per stof of stofgroep (figuur).3

Voor veel NPS geldt dat er weinig bekend is over de werking en de toxicologische effecten. Zoals onze casussen illustreren kan er daarnaast sprake zijn van een combinatie van middelen en komt verkoop onder een foutieve benaming voor.2 Zaken als versnijding of vervuiling van de drug kunnen het klinisch beeld beïnvloeden.

Urinesneltesten kunnen niet screenen op de aanwezigheid van NPS. Ondanks de structurele verwantschap van NPS met amfetamines en methamfetamines kruisreageren ze over het algemeen niet of matig met deze middelen. Een negatieve ‘drugs-of-abuse’-urinescreening heeft daardoor geen voorspellende waarde voor eventuele expositie aan NPS. Ook bij onze patiënten waren de urinesneltesten voor amfetamines en methamfetamines negatief.

Ondanks al deze onzekerheden is het bij patiënten met NPS-gerelateerde verschijnselen goed mogelijk om hen zonder gedetailleerde kennis over de ingenomen stof of stoffen veilig en adequaat op te vangen en te behandelen. Naast de algemene aspecten van opvang en behandeling gaan wij hier verder in op enkele specifieke complicaties die zich kunnen voordoen bij een intoxicatie met een NPS.

Opvang en behandeling

Ongeacht de specifieke symptomen zijn een snelle volledige beoordeling en behandeling aan de hand van de ABCDE-systematiek essentieel. Rehydratie en benzodiazepines vormen de hoeksteen van de behandeling, zowel bij sympathicomimetische als hallucinogene verschijnselen. Daarnaast is het van belang om levensbedreigende complicaties, waaronder een geagiteerd delier of hyperthermie, snel te herkennen.

Geagiteerd delier Fysieke onrust komt veel voor en kan in extreme situaties leiden tot een geagiteerd delier dat adequate inventarisatie van de symptomen en daarmee ook de behandeling vertraagt, zoals bij patiënt B. Een geagiteerd delier wordt vaak in verband gebracht met cocaïnegebruik, wat ook bij patiënt B het geval was. Het beeld is echter ook beschreven na gebruik van verschillende NPS, waaronder 2C- en NBOMe-verbindingen.4,5 Bij een geagiteerd delier vormen plotselinge hartdood en hyperthermie een reëel gevaar;4 beide kunnen door snelle, adequate sedatie worden voorkomen. Behandeling met antipsychotica wordt afgeraden vanwege het risico op het maligne neurolepticasyndroom, verlaging van de insultdrempel, hypotensie en verlenging van het QT-interval.4,6

Vasculaire complicaties Gebruik van NPS kan resulteren in tachycardie en hypertensie. Bij de meeste patiënten volstaat behandeling met een benzodiazepine. Gecombineerde adrenerge en serotonerge effecten kunnen echter ook leiden tot ernstige hypertensie met perifere vasoconstrictie, die zich uit als een wit of blauw verkleurde huid en soms resulteert in ischemie van de extremiteiten.3,6 Daarnaast kan ernstige hypertensie gepaard gaan met een intracerebrale bloeding en cardiale ischemie.

Wanneer benzodiazepines onvoldoende effectief zijn of complicaties zoals ischemie of bloedingen optreden, kan voor de keuze van het middel en de streefwaarden voor de bloeddruk de richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ van de Nederlandse Internisten Vereniging worden aangehouden.7 Gebruik van een bètablokker wordt meestal afgeraden vanwege het ‘unopposed alpha effect’, dat betekent dat blokkade van dilaterende β2-receptoren in combinatie met de aanwezige stimulatie of overstimulatie van α-receptoren kan leiden tot perifere en coronaire vasoconstrictie.5 Bij een intoxicatie met cocaïne of 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA; de werkzame stof van ecstasy) wordt daarom een behandeling met fentolamine, een α-receptorblokker, geadviseerd, wat bij een hypertensieve crisis met perifere vasoconstrictie ook een betere keuze is.7 Als fentolamine niet beschikbaar is, is continue intraveneuze behandeling met nitroglycerine of nitroprusside waarschijnlijk het beste alternatief.

Hyperthermie Een van de ernstigste complicaties van een NPS-intoxicatie is hyperthermie. Vanwege de hoge mortaliteit is snelle en agressieve behandeling belangrijk.6 Hyperthermie is het gevolg van overmatige fysieke activiteit door adrenerge stimulatie en van spiercontracties door serotonerge stimulatie. Beide zijn te behandelen met benzodiazepines en zo nodig met sedatie en spierverslapping.6 Daarnaast beperken dehydratie en de vaak hoge omgevingstemperatuur en luchtvochtigheid de mogelijkheid om warmte af te geven. Agressieve rehydratie is dan ook een essentieel onderdeel van de behandeling.

Bij ernstige hyperthermie is het bovendien nodig de patiënt actief te koelen. Begin met het verwijderen van kleding en gebruik koude infusievloeistof, van bijvoorbeeld 4°C. Onderdompeling in een ijswaterbad is de effectiefste koeltechniek, maar dit is niet in alle ziekenhuizen voorhanden. Andere technieken die gebruikmaken van conductie zijn goede alternatieven, zoals het plaatsen van koelelementen over het gehele lichaam en evaporatie, waarbij de ontblote en bevochtigde patiënt wordt blootgesteld aan een koude luchtstroom.8 Het is van groot belang de beschikbare methoden snel en simultaan in te zetten met het streven de lichaamstemperatuur in een half uur te laten dalen tot onder de 39°C.

Rabdomyolyse Als complicatie van hyperthermie en overmatige fysieke activiteit kan rabdomyolyse met acute nierinsufficiëntie en metabole acidose optreden. Ruime rehydratie en het wegnemen van de veroorzakende factoren, zoals hierboven beschreven onder het kopje ‘Hyperthermie’, zijn aangewezen.5

Serotonerg syndroom Door de serotonerge stimulatie van veel NPS kan het serotonerg syndroom ontstaan, zeker in combinatie met het gebruik van andere serotonerge drugs of medicatie. De klinische verschijnselen bestaan uit neuromusculaire hyperactiviteit (onder andere hyperreflexie, clonus en rigiditeit), verwardheid (onder andere geagiteerd delier) en autonome ontregeling (onder andere hypertensie en hyperthermie). De behandeling hiervan bestaat, naast het staken van de serotonerge medicatie, uit benzodiazepines. Bij ernstige intoxicaties kan behandeling met cyproheptadine, een 5-HT1A- en 5-HT2A-receptorantagonist, worden overwogen.6 Daarbij moet worden opgemerkt dat het gunstige effect hiervan voornamelijk lijkt voort te komen uit de sedatieve (antihistaminerge) werking en niet uit de antiserotonerge werking. Het is dan ook aannemelijk dat behandeling met benzodiazepines voldoende effectief is.

Hyponatriëmie Het optreden van hyponatriëmie is een bekend verschijnsel bij het gebruik van MDMA, maar is ook beschreven bij het gebruik van synthetische cathinonen en piperazinen.4,6 Het is het gevolg van overmatige ADH-productie door serotonerge stimulatie, hevig transpireren door fysieke activiteit in een warme omgeving en overmatige inname van hypotone vloeistoffen door dipsogene effecten van de drug.9 Het optreden van een symptomatische hyponatriëmie bij MDMA is onafhankelijk van de hoeveelheid ingenomen drug. De behandeling is gelijk aan die voor hyponatriëmie door elke andere oorzaak en bestaat uit de toediening van hypertoon zout.9

Insulten Het optreden van insulten is beschreven voor verschillende NPS. Behandeling hiervan bestaat wederom uit een benzodiazepine, rectaal of intraveneus toegediend.4,6

Contact met NVIC

Voor informatie over de symptomen en behandeling van een intoxicatie met voor u onbekende NPS kunt u 24/7 telefonisch informatie inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) (030-274 8888). Via het NVIC kan bemiddeld worden bij de analytische bevestiging van NPS-inname; dit duurt vaak enkele weken en is dus niet zinnig voor de bepaling van het beleid in de acute fase. Het NVIC ontvangt graag meldingen over ongebruikelijke intoxicaties en gebruikt de verzamelde gegevens in het belang van de publieke gezondheid.10

Dames en Heren, in de toxicologie is ‘treat the patient, not the poison’ een belangrijk adagium. Ook bij de behandeling van patiënten met een intoxicatie met nieuwe psychoactieve stoffen is het van ondergeschikt belang te weten welke middelen precies zijn ingenomen. De opvang en behandeling kunnen het beste geleid worden door de symptomen van de patiënt, die worden veroorzaakt door de veelal adrenerge, dopaminerge en serotonerge effecten van NPS. Bij ongecompliceerde intoxicaties zijn benzodiazepines en rehydratie veelal afdoende om de meest voorkomende symptomen te bestrijden. Ernstige complicaties vereisen echter snelle en agressieve behandeling.

Literatuur
  1. Nikolaou P, Papoutsis I, Stefanidou M, Spiliopoulou C, Athanaselis S. 2C-I-NBOMe, an N-bomb that kills with Smiles. Toxicological and legislative aspects. Drug Chem Toxicol. 2015;38:113-9. Medlinedoi:10.3109/01480545.2014.911882

  2. Hondebrink L, Nugteren-van Lonkhuyzen JJ, Van Der Gouwe D, Brunt TM. Monitoring new psychoactive substances (NPS) in The Netherlands: data from the drug market and the Poisons Information Centre. Drug Alcohol Depend. 2015;147:109-15. Medlinedoi:10.1016/j.drugalcdep.2014.11.033

  3. Hill SL, Thomas SHL. Clinical toxicology of newer recreational drugs. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:705-19. Medlinedoi:10.3109/15563650.2011.615318

  4. Weaver MF, Hopper JA, Gunderson EW. Designer drugs 2015: assessment and management. Addict Sci Clin Pract. 2015;10:8. Medline

  5. Miotto K, Striebel J, Cho AK, Wang C. Clinical and pharmacological aspects of bath salt use: a review of the literature and case reports. Drug Alcohol Depend. 2013;132:1-12. Medlinedoi:10.1016/j.drugalcdep.2013.06.016

  6. Smith CD, Robert S. Designer drugs: update on the management of novel psychoactive substance misuse in the acute care setting. Clin Med (Lond). 2014;14:409-15. Medlinedoi:10.7861/clinmedicine.14-4-409

  7. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Hypertensieve crisis. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2010. p. 7-79.

  8. Lipman GS, Eifling KP, Ellis MA, Gaudio FG, Otten EM, Grissom CK; Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of heat-related illness. Wilderness Environ Med. 2013;24:351-61. Medlinedoi:10.1016/j.wem.2013.07.004

  9. Van Dijken GD, Blom RE, Hené RJ, Boer WH; NIGRAM Consortium. High incidence of mild hyponatraemia in females using ecstasy at a rave party. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2277-83. Medlinedoi:10.1093/ndt/gft023

  10. Mulder-Spijkerboer HN, et al. Acute vergiftigingen bij mens en dier. NVIC-Jaaroverzicht 2015. Utrecht: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum; 2016.

  11. Monshouwer K, van der Pol P, Drost YC, van Laar MW. Het Grote Uitgaansonderzoek 2016. Uitgaanspatronen, middelengebruik en preventieve maatregelen onder uitgaande jongeren en jongvolwassenen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2016.

Auteursinformatie

UMC Utrecht, Utrecht.

Afd. Interne geneeskunde: drs. M.N. Boersma, aios interne geneeskunde, ouderengeneeskunde en klinische farmacologie (thans: internist ouderengeneeskunde en klinisch farmacoloog in opleiding, Medisch Spectrum Twente, afd. Interne geneeskunde, Enschede); prof.dr. H.A.H. Kaasjager, internist acute geneeskunde; drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde en klinisch farmacoloog.

Afd. Klinische farmacie: dr. E.M. van Maarseveen, ziekenhuisapotheker.

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Utrecht.

J.J. Nugteren-van Lonkhuyzen, MSc, onderzoeker; A.J.H.P. van Riel, MSc, toxicoloog (ERT).

Contact drs. M.N. Boersma (mn.boersma@mst.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Marijke N. Boersma ICMJE-formulier
Johanna J. Nugteren-van Lonkhuyzen ICMJE-formulier
Erik M. van Maarseveen ICMJE-formulier
H.A.H. (Karin) Kaasjager ICMJE-formulier
Antoinette J.H.P. van Riel ICMJE-formulier
Douwe Dekker ICMJE-formulier
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties

Mark
Tuithorn

Vond het een interessant artikel over 2C-B. Zeker dat eigenlijk de behandeling ervan zo eenvoudig is. Een benzodiazepine en wat vocht, en je bent er eigenlijk al. 

Je ziet maar weer dat je research chemicals of nieuwe psychoactieve stoffen en allerlei drugs niet door elkaar dient te gebruiken. Blijf gewoon lekker bij  veilig researchen. Dat zie je door dit artikel maar weer duidelijk naar voren komen. 

Mark Tuithorn, researcher