Intoxicatie met een nitazeen

Gebruik van een kleine hoeveelheid nitazenen kan leiden tot een intoxicatie met een ernstig beloop. Het is aannemelijk dat intoxicaties met nitazenen in de toekomst vaker gezien gaan worden in de kliniek.1-4

Patiënt, een 60-jarige man bekend met verslavingsproblematiek en een verder nagenoeg blanco voorgeschiedenis, werd rond 22:00 uur door zijn partner op de vloer van zijn woning gevonden. Zij belde direct 112, waarna binnen 5 minuten een ambulance ter plaatse was. Bij aankomst had de patiënt geen voelbare noch zichtbare ademhaling of polsslag. Hierop begonnen de ambulanceverpleegkundigen met ‘basic life support’. De patiënt had ‘pinpoint’-pupillen, waarbij in de directe omgeving van de patiënt een zakje korrels en een neussprayflacon werden aangetroffen. Bij verdenking op een opiaatintoxicatie besloten de ambulanceverpleegkundigen om 2 mg naloxon intraveneus toe te dienen. Binnen 1 minuut na toediening begon de patiënt heel oppervlakkig, spontaan te ademen. Hierna werd de patiënt overgebracht naar de Spoedeisende Hulp, waar hij werd gezien door de Interne Geneeskunde.

Bij eerste evaluatie zagen wij een somnolente man, die zijn ogen opende op aanspreken, maar geen opdrachten kon uitvoeren (EMV-score: 9; E3M4V2). Hij had een spontane ademhaling, regulaire cortonen zonder souffles, pinpoint-pupillen en een zeer spaarzame peristaltiek. Hemodynamisch was de patiënt relatief stabiel met een sinustachycardie zonder significante afwijkingen op het elektrocardiogram (ecg). De controles waren: hartfrequentie: 123/min; bloeddruk 176/100 mmHg; zuurstofsaturatie: 97%; ademfrequentie: 16/min; temperatuur: 37,4 °C.

We zetten bloedgasanalyse in en internistisch laboratoriumonderzoek. We verrichtten geen toxicologisch onderzoek, aangezien dit geen directe klinische implicatie had en het toxidroom duidelijk paste bij een opiaatintoxicatie (pinpoint-pupillen, ademhalingsdepressie, verminderde peristaltiek; zie ook ntvg.nl/D7305). De snelle respons op naloxon en de klinische bevindingen bevestigde ons vermoeden van een opiaatintoxicatie en sloot een intoxicatie door sedatieve hypnotica uit. Binnen 45 minuten na toediening van naloxon verdween de somnolentie en normaliseerde het bewustzijn (EMV-score: 15), de ademhaling en de pupilgrootte.

De patiënt vertelde dat hij uit recreatieve overwegingen een enkele spray nitazeen nasaal had toegediend. Uit het bloedonderzoek en de arterieel-bloedgasanalyse kwamen geen bijzonderheden naar voren. Vanwege onbekende farmacokinetiek van nitazenen en het risico op ademhalingsdepressie bij het uitwerken van naloxon besloten wij om de patiënt ter bewaking van de ademhaling te observeren op de Intensive Care. Gedurende de nacht liet de patiënt geen ademhalingsdepressies zien en bleef hij goed aanspreekbaar. De volgende ochtend werd hij naar huis ontslagen, zonder verdere restverschijnselen.

Een nitazenenscreeningsanalyse met referentiestandaarden, op een later moment uitgevoerd door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), bevestigde de aanwezigheid van isotonitazepyne in het bloed.

Beschouwing

Nitazenen

Nitazenen zijn rond 1950 als pijnstiller ontwikkeld. Vanwege een hoog risico op ademhalingsdepressie zijn deze pijnstillers niet op de markt geïntroduceerd. Sinds 2019 is het gebruik van nitazenen in opkomst in het illegale circuit en sinds 2020 worden nitazenen als drugs geclassificeerd onder de nieuwe synthetische opioïden. In Nederland werd in augustus 2024 de eerste partij tabletten onderschept waarin protonitazeen verwerkt was.1,2 Op 18 maart 2025 werd een eerste sterfgeval in Nederland gemeld door onbewust gebruik van een nitazeen.5

Vaak worden nitazenen niet bewust gebruikt, doordat ze in andere middelen worden verwerkt. Ze worden bijvoorbeeld verkocht als heroïne of zitten als contaminanten in gefalsificeerde medicijnen, zoals in medicinale opioïden of benzodiazepinen.6 Daarnaast treedt er mogelijk een verschuiving op van heroïnegebruik naar het gebruik van synthetische opioïden, uitgelokt door heroïnetekorten die ontstaan zijn doordat de Taliban de papaverteelt heeft verboden.

Wanneer een gebruiker bewust kiest voor een nitazeen, wordt het middel meestal toegediend door het te ‘chinezen’ (verwarmen en inhaleren), te injecteren of te snuiven (zoals bij heroïnegebruik).3,4,7 Gefalsificeerde medicijnen die zijn verontreinigd met nitazenen worden meestal oraal gebruikt.

Nitazenen zijn volledige agonisten van de µ-opioïde receptor met een hoge potentie en selectiviteit. Daarnaast zijn nitazenen partiële agonisten van κ- en δ-receptoren.3,8 Doordat nitazenen een hoge potentie hebben voor de µ-opioïde receptor, verlopen nitazeenintoxicaties vaak ernstiger dan intoxicaties met andere opioïden.

Symptomen van intoxicatie

Bij een nitazeenintoxicatie treden symptomen op die passen bij een opiaatintoxicatie. Een nitazeenintoxicatie kan leiden tot depressie van het centrale zenuwstelsel met bewustzijnsdaling tot coma, ademhalingsdepressie of een onregelmatig ademhalingspatroon, bradycardie, hypotensie met shock, hypothermie, miosis, euforie, urineretentie, misselijkheid, braken, anhidrose, jeuk en een verminderde darmperistaltiek.9-11

Behandeling

De behandeling van patiënten met een nitazeenintoxicatie is ondersteunend en – net zoals bij andere opiaatintoxicaties – gericht op het waarborgen van een adequate ademhaling. Patiënten met een ademhalingsdepressie kunnen worden behandeld met naloxon, waarbij herhaalde toediening of continue infusie nodig kan zijn. Ook zijn relatief hoge doseringen nodig, soms tot 10 mg per gift. Absorptievermindering door toediening van actieve kool kan zinvol zijn, afhankelijk van het innamemoment en de toedieningswijze. Een nitazeenintoxicatie is moeilijk aan te tonen met bloedonderzoek met de standaard analysemethoden. Doordat de behandeling symptomatisch is, is een bloedanalyse meestal ook niet nodig.

Aangezien nitazenen zeer potent zijn en ook de metabolieten een farmacologisch effect kunnen hebben, kan de ademhalingsdepressie langer aanhouden dan bij andere opioïden. De observatieduur is onder andere afhankelijk van het specifieke nitazeen, de toedieningsroute, tijd na inname, blootstelling aan andere middelen, comorbiditeiten en het klinisch beeld. Gezien het feit dat er weinig informatie beschikbaar is, is er geen standaard behandelrichtlijn.

Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) adviseert voor asymptomatische patiënten een minimale observatieduur van 2 uur na blootstelling aan fentanylanalogen. Bij behandeling met naloxon wordt aangeraden om de patiënt minimaal 6 uur te observeren na toediening van naloxon, omdat het effect van naloxon kortdurend is en het effect van synthetische opioïden veel langer kan aanhouden. Bij symptomatische patiënten of wanneer een hogere dosis naloxon is toegediend kan een langere observatieduur nodig zijn. Na orale inname van nitazenen is het belangrijk alert te zijn op terugkeer van de intoxicatie wanneer de darmperistaltiek hersteld is.

Nieuwe psychoactieve stoffen

Nieuwe psychoactieve stoffen (NPS), ook wel ‘designer drugs’ genoemd, zijn substanties met vergelijkbare effecten als die van veelvoorkomende illegale drugs zoals 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA). Vaak zijn deze middelen gemakkelijk en goedkoop online verkrijgbaar. In 2023 meldden medische professionals 634 blootstellingen aan NPS bij het NVIC.8 In datzelfde jaar monitorde het Europees drugsagentschap (EUDA) 950 verschillende NPS, waarvan er 26 voor het eerst in 2023 werden gerapporteerd.

NPS kunnen op basis van molecuulstructuur en werkingsmechanisme worden onderverdeeld in de synthetische cathinonen, synthetische cannabinoïden, designer benzodiazepinen en nieuwe synthetische opioïden (zie ook ntvg.nl/D1368). Sinds 2009 zijn er 81 nieuwe synthetische opioïden gerapporteerd op de Europese drugsmarkt, waarvan 7 in 2023. Terwijl eerder vooral fentanylanalogen werden gerapporteerd, bestond het merendeel van de recente meldingen uit de zeer potente nitazenen.14 De nitazenen isotonitazeen, protonitazeen en metonitazeen waren de oorzaak van meerdere intoxicaties en sterfgevallen, met name in de Baltische staten en het Verenigd Koninkrijk.4

Terug naar de casus

Onze patiënt had de nitazeen isotonitazepyne gebruikt. Inhalatie van een kleine hoeveelheid isotonitazepyne leidde tot een levensbedreigende intoxicatie. Er zijn wereldwijd meerdere casussen gemeld waarbij een intoxicatie met nitazenen heeft geleid tot depressie van het centraal zenuwstelsel, ademhalingsdepressie en hartstilstand.

Beste collega’s, recreatief gebruik van nitazenen, zeer potente synthetische opioïden, is in opkomst in Europa en Nederland. In dit artikel maken wij zorgverleners erop attent dat intoxicaties met deze middelen vaker gezien kunnen worden in de praktijk. Nitazeenintoxicaties geven het beeld van een opiaatintoxicatie, maar verlopen vaak ernstiger dan intoxicaties met andere opioïden.