Systematische review en meta-analyse

Internetinterventies voor cardiovasculaire risicofactoren bij ouderen*

Onderzoek
Cathrien R.L. Beishuizen
W.A. (Pim) van Gool
Wim B. Busschers
Ron J.G. Peters
Eric P. Moll van Charante
Edo Richard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D581
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoeken of internetinterventies voor ouderen die zijn gericht op cardiovasculaire risicofactoren, het risico op hart- en vaatziekten kunnen verlagen.

Opzet

Systematische review en meta-analyse.

Methode

We voerden een systematische zoekopdracht uit in Embase, Medline, de Cochrane Library en CINAHL in de periode januari 1995-3 november 2014. We includeerden alle RCT’s naar internetinterventies voor cardiovasculaire risicofactoren in onderzoekspopulaties met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar of ouder. De uitkomstmaten waren cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, HbA1c- en LDL-cholesterolwaarde, gewicht, roken en lichaamsbeweging) en incidentie van hart- en vaatziekten. We voegden de onderzoekresultaten samen met ‘random-effects’-modellen.

Resultaten

In totaal voldeden 57 onderzoeken (19.862 deelnemers) aan de inclusiecriteria, waarvan 47 bruikbaar waren voor meta-analyse. We vonden in de interventiegroep een significante afname van de systolische bloeddruk (-2,66 mmHg; 95%-BI: -3,81- -1,52), diastolische bloeddruk (-1,26 mmHg; 95%-BI: -1,92- -0,60), HbA1c-waarde (-0,13%; 95%-BI: -0,22- -0,05), LDL-cholesterolwaarde (-0,06 mmol/l; 95%-BI: -0,10- -0,01) en het gewicht (-1,34 kg; 95%-BI: -1,91- -0,77), en een toename van de lichamelijke activiteit (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: 0,25; 95%-BI: 0,10-0,39) vergeleken met de controlegroep. De behandeleffecten waren groter bij een kortere onderzoeksduur (< 12 maanden) en wanneer de internetinterventie werd gecombineerd met ondersteuning door een zorgverlener. Er was geen verschil in incidentie van hart- en vaatziekten.

Conclusie

Internetinterventies hebben een gunstig effect op het cardiovasculaire risicoprofiel, maar dit effect is bescheiden en neemt af in de tijd. Er is onvoldoende bewijs dat hiermee nieuwe hart- en vaatziekten kunnen worden voorkomen. Duurzaamheid van interventies en evaluatie van klinische uitkomsten zijn de belangrijkste aandachtspunten voor toekomstig onderzoek.

Leerdoelen
  • Cardiovasculaire risicoreductie is voor mensen tot op hoge leeftijd effectief.
  • E-health in de vorm van internetinterventies biedt mogelijkheden om cardiovasculaire preventieprogramma’s op grote schaal aan te bieden.
  • Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van internetinterventies voor cardiovasculaire preventie bij ouderen.
  • Internetinterventies hebben een gunstig effect op het cardiovasculaire risicoprofiel van mensen van middelbare leeftijd of ouder, maar het effect is bescheiden en neemt af in de tijd.
  • Internetinterventies die gecombineerd worden met ondersteuning door een zorgverlener, zijn effectiever dan internetinterventies die op zichzelf staan.

artikel

Inleiding

De wereldwijde vergrijzing en de daarmee groeiende ziektelast van hart- en vaatziekten reflecteren de noodzaak nieuwe strategieën te ontwikkelen voor cardiovasculair risicomanagement.1 Programma’s die gericht zijn op cardiovasculair risicomanagement zijn in de dagelijkse praktijk echter vaak minder effectief dan werd aangetoond in de onderzoeksfase.2 Het blijkt met name moeilijk om een gezonde leefstijl langdurig vol te houden. E-health staat volop in de belangstelling als nieuwe, potentieel breed implementeerbare strategie voor vele indicaties, waaronder ook cardiovasculaire preventie.

Ook ouderen vormen een belangrijke doelgroep, omdat cardiovasculaire risicoreductie tot op hoge leeftijd effectief is,3 en steeds meer ouderen internet gebruiken.4 Daarnaast zijn internetinterventies goedkoop, hebben ze een groot bereik, en zijn ze bij uitstek geschikt om zelfmanagement te stimuleren, wat mogelijk de therapietrouw bevordert.5 Momenteel is er weinig bekend over de effectiviteit van internetinterventies bij ouderen.

Met deze systematische review en meta-analyse beoogden we de vraag te beantwoorden of internetinterventies, gericht op cardiovasculaire risicofactoren, het risico op hart- en vaatziekten kunnen verlagen bij ouderen.

Methode

Een uitgebreide beschrijving van het onderzoeksprotocol en de gebruikte methoden is te vinden in de oorspronkelijke publicatie.6

Definities

We definieerden internetinterventies als applicaties (programma’s) voor preventie of behandeling die via het internet toegankelijk zijn, waarin de gebruiker centraal staat, die op maat gemaakt zijn en die interactief zijn.7 De interventie moest gericht zijn op één of meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten of op hart- en vaatziekten zelf.

Uitkomstmaten

De belangrijkste uitkomstmaten waren incidentie van hart- en vaatziekten (myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, beroerte of TIA, en perifeer arterieel vaatlijden) en verandering in de cardiovasculaire risicofactoren bloeddruk, HbA1c-waarde, LDL-cholesterolwaarde, rookstatus, gewicht, hoeveelheid lichaamsbeweging, of een cardiovasculaire risicoscore.

Zoekstrategie en gegevensverzameling

We gebruikten een systematische literatuurzoekopdracht om gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) te vinden naar internetinterventies voor ouderen die zich richten op één of meerdere cardiovasculaire risicofactoren of cardiovasculaire ziekten. We zochten in de databanken van Embase, Medline, CINAHL en de Cochrane Library in de periode januari 1995-3 november 2014. De belangrijkste zoektermen waren cardiovasculaire risicofactoren en ziekte (nader gespecificeerd), verschillende aspecten van cardiovasculair risicomanagement (zoals dieet, bewegen en bloeddrukmonitoring), internetinterventies (synoniemen), en RCT, review of meta-analyse.6

Een onderzoekspublicatie kwam in aanmerking voor inclusie als: (a) het een internetinterventie voor cardiovasculaire risicofactoren of ziekte betrof; (b) het een RCT was; (c) er ten minste 50 deelnemers waren; (d) de gemiddelde leeftijd ten minste 50 jaar was; (e) de duur van de interventie ten minste 4 weken was en de follow-upduur ten minste 3 maanden; (f) ten minste één van de genoemde uitkomstmaten gerapporteerd werd; en (g) het een Engelstalige publicatie betrof.

Twee onderzoekers selecteerden onafhankelijk van elkaar de geschikte artikelen op basis van de titel en het abstract en vervolgens door het lezen van de volledige tekst. We evalueerden het risico op bias en de kwaliteit van de onderzoeken met een aangepaste ‘risk of bias tool’ van de Cochrane Collaboration.

Meta-analyse

Voor dichotome uitkomstmaten – cardiovasculaire morbiditeit en totale mortaliteit – berekenden we de oddsratio (OR) met 95%-BI. Voor continue uitkomstmaten – veranderingen in de cardiovasculaire risicofactoren – berekenden we het gemiddelde verschil of het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (Hedges’ g) met 95%-BI (zie uitleg). We poolden de OR’s en effectgroottes met ‘random-effects’-modellen.

Om een idee te krijgen van het globale effect van de internetinterventies op de cardiovasculaire risicofactoren verrichtten we een analyse waarin we de effecten op de verschillende cardiovasculaire risicofactoren standaardiseerden tot Hedges’ g-effectgroottes en deze vervolgens poolden. Hiervoor gebruikten we alleen de onderzoeken die als primaire uitkomstmaat één van de door ons gedefinieerde cardiovasculaire risicofactoren hadden.

We onderzochten publicatiebias met funnelplots (zie uitleg, en figuur 3 in het supplement op www.ntvg.nl/D581). We evalueerden de heterogeniteit met Q- en I2-testen en subgroepanalyses (zie uitleg). Daarin bekeken we de volgende factoren: onderzoeksduur, onderzoekspopulatie en interventietype. Daarnaast bekeken we de relatie tussen de onderzoeksduur en de effectgrootte gedetailleerder met een meta-regressie. Voor meer uitleg over en achtergrond van onderzoeksmethodologie verwijzen wij naar de speciale editie ‘Kaf en koren’ in de NTvG App (www.ntvg.nl/methodologie).

Voor de statistische analyses gebruikten we Microsoft Office Excel versie 10, SPSS versie 20 en Comprehensive Meta Analysis versie 2.2.064.

Resultaten

We vonden 5251 unieke publicaties. Na screening op de titel en het abstract bleven 462 publicaties over, waarvan 84 artikelen – over 57 RCT’s – voldeden aan onze inclusiecriteria. Van deze uiteindelijke selectie konden we 47 onderzoeken gebruiken voor de meta-analyse (figuur 1).

De 57 RCT’s hadden in totaal 19.862 deelnemers. De mediane onderzoeksduur was 9 maanden (spreiding: 3-60). De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulaties was 50-71 jaar. Er waren maar 7 onderzoeken waarin alle deelnemers ouder dan 50 jaar waren. Alle onderzoekdeelnemers hadden een verhoogd risico op hart- en vaatziekten: 46 onderzoeken richtten zich op primaire en 11 op secundaire preventie. De helft van de interventies bestond louter uit een internetapplicatie en de andere helft was een combinatie van een internetapplicatie en ondersteuning door een zorgverlener.

De internetinterventie was doorgaans een persoonlijke website waar deelnemers op konden inloggen. De website bevatte voorlichting over gezond leven en de cardiovasculaire risicofactoren waar de interventie zich op richtte. Vaak bood de website de mogelijkheid tot zelfmanagement: de deelnemer kon bijvoorbeeld een doel of actieplan maken op de website en metingen bijhouden, bijvoorbeeld door bloeddruk- of glucosemetingen in te voeren of informatie van een stappenteller te uploaden. Ondersteuning van een zorgverlener hield doorgaans in dat de zorgverlener feedback gaf op wat de deelnemer op de website invulde en er contact was via chat, e-mail of telefoon. Sommige interventies hadden extra interactieve onderdelen, zoals een prikbord of forum, voor onderling contact tussen deelnemers.

Kwaliteit van geselecteerde studies

De kwaliteit van de onderzoeken was over het algemeen redelijk goed,6 maar in 17 onderzoeken was de eindmeting niet geblindeerd afgenomen.

Effect op individuele risicofactoren

De internetinterventies leidden tot kleine, maar significante verbeteringen van alle onderzochte individuele risicofactoren (systolische en diastolische bloeddruk, HbA1c- en LDL-cholesterolwaarde, gewicht en lichaamsbeweging). Tabel 1 toont per risicofactor het aantal onderzoeken dat de uitkomstmaat rapporteerde en het totale aantal deelnemers, de effectgrootte en de mate van heterogeniteit.

Voor de systolische en diastolische bloeddruk, de HbA1c-waarde, het gewicht en de LDL-cholesterolwaarde was het mogelijk naar de absolute effectgrootte te kijken. Voor het effect op lichaamsbeweging bekeken we de gestandaardiseerde effectgrootte en vonden we een toename van 0,25 in het voordeel van de interventiegroep; dit kan geïnterpreteerd worden als een klein effect. Bij de analyses naar de HbA1c-waarde, het gewicht en de lichaamsbeweging was sprake van substantiële heterogeniteit.

Effect op cardiovasculaire risicoprofiel en morbiditeit

We onderzochten het effect van de internetinterventies op het gehele cardiovasculaire risicoprofiel en op de cardiovasculaire morbiditeit.

Cardiovasculaire risicoscores In 9 onderzoeken werd het effect gerapporteerd van de interventie op verschillende cardiovasculaire risicoscores, onder andere de Framingham-risicoscore voor het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten. Er was een kleine significante verbetering van de risicoscores voor de interventiegroep (gepoold gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,10; 95%-BI: -0,18- -0,02; I2: 0%).

Samengevoegde primaire uitkomstmaten Voor de gepoolde analyse van alle primaire cardiovasculaire uitkomstmaten konden we 37 onderzoeken gebruiken: 7 onderzoeken naar de systolische bloeddruk, 13 naar de HbA1c-waarde, 8 naar het gewicht, 6 naar lichaamsbeweging en 3 naar cardiovasculaire risicoscores. Het gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschil was -0,24 (95%-BI: -0,31- -0,16; I2: 69%) in het voordeel van de interventie (zie figuur 4 in het supplement). De funnelplot bij deze analyse was asymmetrisch: tegenover de kleine onderzoeken die een effect in het voordeel van de interventie rapporteerden stonden geen kleine onderzoeken met een neutraal of negatief effect van de interventies (zie figuur 3 in het supplement).

Cardiovasculaire morbiditeit 6 onderzoeken met 1904 deelnemers rapporteerden de incidentie van cardiovasculaire complicaties. De gemiddelde duur van deze onderzoeken was 13 maanden (spreiding: 6-24). De gepoolde analyse toonde geen significant verschil in incidentie van cardiovasculaire ziekten tussen de groepen (gepoolde OR: 0,75; 95%-BI: 0,39-1,42; I2: 27%) (tabel 2).

Subgroepanalyses

Op de gestandaardiseerde primaire uitkomstmaten was het effect uitgesprokener in de onderzoeken die korter dan 1 jaar duurden (15 onderzoeken; 2934 deelnemers; gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,43; 95%-BI: -0,57- -0,29; I2: 69%) dan in de langer durende onderzoeken (22 onderzoeken; 8087 deelnemers; gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,12; 95%-BI: -0,19- -0,06; I2: 41%). We vonden geen verschillen tussen de interventies voor primaire en secundaire preventie.

Wel zagen we een groter effect in de onderzoeken naar gemengde interventies (internet met ondersteuning door zorgverlener; 26 onderzoeken; 7538 deelnemers; gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,33; 95%-BI: -0,43- -0,22; I2: 78%) vergeleken met interventies die louter bestonden uit de internetapplicatie (14 onderzoeken; 4280 deelnemers; gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,15; 95%-BI: -0,23- -0,07; I2: 40%).

Effectgrootte in relatie tot onderzoeksduur

Met een meta-regressie onderzochten we de relatie tussen de onderzoeksduur en de effectgrootte nader. Hier was een negatief lineair verband tussen (figuur 2).

Beschouwing

Internetinterventies bij mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen leiden tot een bescheiden verbetering van de systolische en diastolische bloeddruk, de HbA1c- en LDL-cholesterolwaarde, het gewicht, de hoeveelheid lichaamsbeweging en cardiovasculaire risicoscores. De effecten waren uitgesprokener in kortdurende onderzoeken en in onderzoeken waarin een internetapplicatie gecombineerd werd met ondersteuning door een zorgverlener. We vonden geen bewijs dat de internetinterventies ook nieuwe hart- en vaatziekten konden voorkomen. Onderzoek naar internetinterventies specifiek gericht op ouderen was schaars.

De gunstige effecten op cardiovasculaire risicofactoren zijn vergelijkbaar met die van eerdere meta-analyses over populaties met jongere volwassenen.6 Vergeleken met de effecten van bloeddruk- of cholesterolverlagende medicatie waren de verbeteringen klein, maar ze kunnen toch klinisch relevant zijn. Zo kan een verlaging van de systolische bloeddruk met 3 mmHg op langere termijn en op populatieniveau leiden tot een daling in het jaarlijkse overlijden van 8% van het aantal mensen aan een beroerte en van 5% van het aantal mensen aan coronaire hartziekten.9 Het moet hier echter wel om een duurzame verlaging van de bloeddruk gaan.

In onze meta-analyse vonden we dat het effect duidelijk kleiner was in onderzoeken die langer duurden, wat suggereert dat duurzame verbetering moeilijk is. In de publicaties van een aantal geïncludeerde onderzoeken werd beschreven dat therapietrouw aan de interventie in de loop van de tijd afnam. We zagen ook dat internetinterventies die werden gecombineerd met ondersteuning door een zorgverlener, een groter effect hadden. Deze bevinding is niet specifiek voor internetinterventies.10 Het volhouden van een gedragsverandering is een permanente uitdaging die gebaat is bij intensieve interventies, persoonlijk contact en meer vervolgcontacten.11

We vonden geen effect van de interventies op het voorkómen van nieuwe hart- en vaatziekten. Mogelijk speelt hierbij mee dat het effect van de interventies niet goed behouden bleef, maar de onderzoeken hadden ook maar een relatief korte follow-upduur (gemiddeld 13 maanden) en waren niet ontworpen om klinische uitkomsten te evalueren.

Sterke en zwakke punten

Sterke punten van ons onderzoek waren de uitgebreide zoekstrategie, de kwantitatieve analyse en de evaluatie van internetinterventies voor alle cardiovasculaire risicofactoren, waarbij we keken naar zowel intermediaire als klinische uitkomstmaten. De heterogeniteit van de geïncludeerde populaties vergroot de externe validiteit van onze bevindingen.

Onze resultaten moeten wel voorzichtig geïnterpreteerd worden. Enkele van de meta-analyses bevatten een aanzienlijke hoeveelheid heterogeniteit. De onderzoeksduur en het interventietype waren 2 factoren die een deel van deze heterogeniteit verklaren. Daarnaast was er sprake van enige publicatiebias, waardoor de resultaten mogelijk een lichte overschatting van de werkelijke effecten zijn.

Conclusie

Internetinterventies kunnen effectief zijn in het verbeteren van het cardiovasculaire risicoprofiel van mensen van middelbare leeftijd of ouder. Maar het effect is klein en zal op populatieniveau alleen tot klinisch relevante uitkomsten leiden als het over langere tijd behouden blijft. De veelal hooggespannen verwachtingen van beleidsmakers mogen dus wellicht iets getemperd worden.12 Wel lijken internetinterventies die worden gecombineerd met ondersteuning door een zorgverlener van grotere waarde voor de praktijk dan internetinterventies die op zichzelf staan.

Deze meta-analyse laat zien dat het moment nog niet is aangebroken om internetinterventies op grote schaal te implementeren. Er ligt voor e-health-onderzoekers eerst een grote uitdaging in het ontwikkelen van applicaties die tot grotere en duurzame effecten leiden. Aandachtspunten voor toekomstig onderzoek zijn daarom met name een langere follow-upduur en het ontwerpen van onderzoek waarmee het effect op klinische uitkomsten kan worden onderzocht.

Literatuur
  1. An epidemic of risk factors for cardiovascular disease. Lancet. 2011;377:527. doi:10.1016/S0140-6736(11)60182-7Medline

  2. Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Prev Cardiol. 2012;19:585-667. Medline

  3. Briasoulis A, Agarwal V, Tousoulis D, Stefanadis C. Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies. Heart. 2014;100:317-23. doi:10.1136/heartjnl-2013-304111Medline

  4. Seybert H. Internet use in households and by individuals in 2012. Luxemburg: Eurostat; 2012.

  5. Griffiths F, Lindenmeyer A, Powell J, Lowe P, Thorogood M. Why are health care interventions delivered over the internet? A systematic review of the published literature. J Med Internet Res. 2006;8:e10. doi:10.2196/jmir.8.2.e10Medline

  6. Beishuizen CR, Stephan BC, van Gool WA, et al. Web-based interventions targeting cardiovascular risk factors in middle-aged and older people: a systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res. 2016;18:e55. doi:10.2196/jmir.5218Medline

  7. Bennett GG, Glasgow RE. The delivery of public health interventions via the Internet: actualizing their potential. Annu Rev Public Health. 2009;30:273-92. doi:10.1146/annurev.publhealth.031308.100235Medline

  8. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Abingdon: Taylor & Francis; 2013.

  9. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM; American Heart Association. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006;47296-308. doi:10.1161/01.HYP.0000202568.01167.B6Medline

  10. Mellen PB, Gao SK, Vitolins MZ, Goff DC Jr. Deteriorating dietary habits among adults with hypertension: DASH dietary accordance, NHANES 1988-1994 and 1999-2004. Arch Intern Med. 2008;168:308-14. doi:10.1001/archinternmed.2007.119Medline

  11. Fjeldsoe B, Neuhaus M, Winkler E, Eakin E. Systematic review of maintenance of behavior change following physical activity and dietary interventions. Health Psychol. 2011;30:99-109. Medline

  12. Dokter E, Zaat J. E-health nog een rommeltje? Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:C3011.

  13. Hedges LV. Distribution theory for Glass’s estimator of effect size and related estimators. J Educ Behav Stat. 1981;6:107-28. doi:10.3102/10769986006002107

  14. Scholten RJPM, Assendelft WJJ, Kostense PJ, Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. V. Heterogeniteit tussen onderzoeken en subgroepanalysen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:843-8 Medline.

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Journal of Medical Internet Research (2016;18:e55) met als titel ‘Web-based interventions targeting cardiovascular risk factors in middle-aged and older people: a systematic review and meta-analysis’. Afgedrukt met toestemming.

AMC, Amsterdam.

Afd. Neurologie: drs. C.R.L. Beishuizen, arts-onderzoeker (tevens: AMC, afd. Huisartsgeneeskunde); prof.dr. W.A. van Gool en dr. E. Richard (tevens: Radboudumc, afd. Neurologie, Nijmegen), neurologen.

Afd. Huisartsgeneeskunde: drs. W.B. Busschers, statisticus; dr. E.P. Moll van Charante, huisarts.

Afd. Cardiologie: prof.dr. R.J.G Peters, cardioloog.

Contact dr. E. Richard (e.richard@amc.uva.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: dit onderzoek kwam tot stand dankzij een subsidie van het Seventh Framework Programma van de Europese Unie (FP7/2007-2013, beursnr. 305654). De subsidiegever had geen rol bij de onderzoeksopzet, de gegevensverzameling en -analyse, het besluit om de resultaten te publiceren noch bij het schrijven van het manuscript.

Verantwoording

De internationale medeauteurs Blossom Stephan, Carol Brayne, Sandrine Andrieu, Miia Kivipelto en Hilkka Soininen droegen bij aan dit onderzoek.

Auteur Belangenverstrengeling
Cathrien R.L. Beishuizen ICMJE-formulier
W.A. (Pim) van Gool ICMJE-formulier
Wim B. Busschers ICMJE-formulier
Ron J.G. Peters ICMJE-formulier
Eric P. Moll van Charante ICMJE-formulier
Edo Richard ICMJE-formulier
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties