Integratie van onderwijs in farmacologie en farmacotherapie in het geneeskundecurriculum in Leiden

Reeds in 1970 pleitte de WHO in een rapport voor beter onderwijs in de klinische farmacologie in de opleiding tot arts.1 Er zou een betere integratie van het onderwijs in de farmacologie en de klinische vakken moeten komen om de studenten een beter inzicht te geven in de farmacotherapie. In 1993 werd op Europees niveau nogmaals een oproep gedaan tot verbetering van het farmacologie- en farmacotherapieonderwijs.2 In een samenwerkingsverband van verschillende Nederlandse universiteiten heeft men gepoogd om het farmacotherapieonderwijs te verbeteren door een model voor een farmacotherapeutisch beslisproces te incorporeren in probleemgericht onderwijs.3 Tot op heden is er van integratie echter niet veel terechtgekomen, terwijl de behoefte eraan door diverse factoren gegroeid is. Zo is het aantal geregistreerde geneesmiddelen in Nederland toegenomen van 3620 in 1970 tot 10.184 in 2002 (bron: College ter beoordeling van geneesmiddelen). Ook is er een sterke stijging te zien van de jaarlijkse uitgaven aan geneesmiddelen: tussen 1997 en 2002 was er een verdubbeling tot 3,4 miljard euro (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen). Daarnaast baren de cijfers over fouten bij het voorschrijven van geneesmiddelen steeds grotere zorgen. De National Academy of Sciences in de VS schat dat er jaarlijks 98.000 mensen in de VS overlijden als gevolg van voorschrijffouten. Voorschrijffouten vormen zelfs de snelst groeiende doodsoorzaak in overlijdensstatistieken.4

In de jaren negentig was er in Leiden en in de meeste andere medische faculteiten in Nederland nog een centrale basale farmacologiecursus in het tweede studiejaar; in de doctoraalfase werd deze cursus toegepast in klinisch gerichte blokken en tijdens de co-assistentschappen werd een praktische training in farmacotherapie gegeven. Veelal werd het farmacologieonderwijs door studenten gezien als een van de lastige hindernissen die zij moesten nemen op weg naar de kliniek en nauwelijks als een manier om belangrijke kennis voor het latere voorschrijfgedrag te verwerven.

In 1999 werd in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) een nieuw doelstellingengericht curriculum geneeskunde ingevoerd. De centrale uitgangspunten van dit nieuwe curriculum zijn de ontwikkeling van een zelfstandig denk- en leervermogen en mogelijkheden tot actieve inbreng van de student. Het onderwijs heeft een thematische aanpak (in blokken), waarbij klinische presentaties de basis vormen voor het onderwijs en waarbij integratie van basale en klinische vakgebieden moet leiden tot de oplossing van medische problemen. Met de invoering van het nieuwe curriculum is de introductiecursus farmacologie echter verdwenen. Deze ontwikkeling bood de kans om het onderwijs radicaal te vernieuwen met als doel de (klinische) farmacologie en farmacotherapie te integreren in het curriculum.

Doelstellingen en opzet van het onderwijs

Het onderwijs in farmacologie en farmacotherapie rust op twee pijlers die opgebouwd worden in het curriculum: het verwerven van kennis en de toepassing van die kennis; aan het eind van de studie vormen die een geïntegreerd geheel (tabel 1). Ten eerste moet een compleet overzicht worden gegeven van de algemene farmacologische kennis, met inbegrip van farmacodynamiek en -kinetiek en de farmacologische werkingsmechanismen in relatie tot de pathofysiologie. Ten tweede dient deze kennis te worden toegepast. Immers, al de opgedane kennis is voor de aanstaande arts minder praktisch als niet datgene geoefend wordt waar het werkelijk om gaat: het opstellen van een behandelingsplan voor de patiënt. Door een individueel behandelingsplan op te stellen voor verschillende patiënten leert de student ook bepaalde vaardigheden en attitudes. Tot slot is het van belang dat de twee pijlers niet alleen geïntegreerd worden met elkaar, maar ook met de klinische presentaties van de basale en klinische vakgebieden, zodat de farmacologie en farmacotherapie geen corpus alienum gaan vormen.

Daarnaast zijn er twee belangrijke punten die bijdragen tot een succesvolle integratie, namelijk kwaliteitsbewaking en uniformiteit van het onderwijs. Zonder verdere controle zou de student een incompleet en verwarrend beeld van de farmacologie worden gegeven. Er dient bewaakt te worden welke informatie wordt aangeboden en in welke fase van de studie dat gebeurt. Ter voorkoming van doublures en hiaten binnen het onderwijs is een databasesysteem ontwikkeld. Verder is het noodzakelijk dat het geïntegreerde farmacologieonderwijs door het curriculum heen op uniforme wijze gepresenteerd wordt. In een consistente presentatie van kennis is voorzien met behulp van een unieke symbolentaal en een standaardmanier om de toepassing te evalueren.

voorbereiding voor implementatie

Vaststellen leerdoelen en kennisniveau

Aan de hand van het ‘Raamplan voor de artsopleiding’5 en de aanbevelingen uit het rapport Farmacotherapie-onderwijs6 zijn de algemene leerdoelen voor het onderwijs in de farmacologie opgesteld (zie tabel 1, kolom 1). De inhoud van het onderwijspakket Teaching Resource Centre (TRC) Pharmacology werd vastgesteld aan de hand van het ‘Raamplan voor de artsopleiding’ en het Farmacotherapeutisch Kompas. De precieze invulling en de integratie van TRC Pharmacology in elk onderwijsblok vonden plaats in overleg met klinisch farmacologen en docenten van het betreffende vakgebied.

Leerstrategieën

Omdat zelfstudie een belangrijk aspect van het nieuwe curriculum in Leiden vormt, is ervoor gekozen om het farmacologieonderwijs in hoofdzaak via de computer aan te bieden. Lesmateriaal op de computer heeft als voordelen dat het voor studenten overal op elk moment te raadplegen is en dat het op elk moment aangepast kan worden. Alle figuren voor het farmacologieonderwijs zijn met de unieke TRC-symbolentaal gemaakt. Deze symbolentaal is ontwikkeld om de grafische informatie over de werking van geneesmiddelen uniform aan te bieden. Een inventarisatie van het gebruikte materiaal liet zien dat dezelfde mechanismen vaak met volledig verschillend beeldmateriaal werden uitgelegd (figuur 1).

TRC-Pharmacology-database

De kennis wordt overgebracht via de TRC-Pharmacology-database (figuur 2). Deze database bevat informatie over fysiologie, pathofysiologie, werkingsmechanismen van geneesmiddelen en farmacotherapeutische principes. De TRC-database (http://coo.lumc.nl/TRC) bevat figuren (in de symbolentaal), begeleidende tekst, grafieken, meerkeuzevragen met uitleg van de antwoorden en verwijzingen naar relevante literatuur. Het programma toont een boomstructuur aan de linker kant van het scherm, waar de gebruiker alle onderwerpen door aanklikken zichtbaar kan maken. Elke tak van de boom is opgebouwd uit onderwerpen met in volgorde een inleiding, de fysiologische aspecten, de pathofysiologische kenmerken op orgaan- en celniveau en als laatste het werkingsmechanisme van de medicijnen die geïndiceerd zijn bij de betreffende ziekte. De database bevat verwijzingen naar leerstof uit boeken. Bovendien vormt de gegevensbank een dynamische bron van actuele informatie, die gemakkelijk aangevuld of vervangen kan worden. Ook kunnen verschillende onderdelen gemakkelijk naar elkaar verwijzen. Afhankelijk van het onderwijsblok kunnen verschillende delen van de database voor zelfstudie of als practicum worden aangeboden. De figuren in symbolentaal kunnen ook worden gebruikt in colleges.

Interactief studeren

Op basis van de beeldtaal kunnen ook geavanceerdere toepassingen worden ontwikkeld. Met het interactieve programma (http://coo.lumc.nl/TRC/interactief) leert de student algemene farmacologische principes door zelf actief te participeren (figuur 3). Met behulp van dit animatieprogramma bouwt de student bijvoorbeeld een cel die in staat is tot interactie met zijn omgeving (voorbeelden: receptor-ligandinteracties, spiercontractie). Het goed functioneren van de cel in zijn omgeving is afhankelijk van de elementen/-eigenschappen die de student toekent aan de cel. Dit interactieve programma kan gezien worden als inleiding op de TRC-Pharmacology-database, mede omdat de gebruiker kennismaakt met de symbolentaal.

Individuele Therapie: Evaluatie en Plan (ITEP): toepassing van de kennis

De aangeboden informatie moet nu nog door de student worden toegepast. Het doel van het onderwijs in de farmacotherapie is dat de student een gemotiveerd plan voor de behandeling van een individuele patiënt kan maken. Hierbij staat voorop dat de pathofysiologie, farmacologie en alle andere aspecten die relevant zijn voor de individuele patiënt, maar ook voor de maatschappij, worden geïntegreerd.

De ITEP leert de student een standaardmethode aan om een rationeel onderbouwd therapieplan op te stellen (tabel 2). Door de specifieke gegevens van de patiënt te evalueren kan de student een indruk krijgen van de pathofysiologische aspecten van de ziekte en kan hij of zij een geschikt geneesmiddel uitkiezen om de ziekte te behandelen. De ITEP leent zich goed voor toepassing in de klinisch gerichte onderwijsblokken en in de co-assistentschappen. In wezen is de ITEP een uitgebreide weergave van het denkwerk dat een ervaren praktiserende arts snel uitvoert. Aangezien de student deze manier van denken nog moet leren, is de ITEP-methode een prima houvast. De ITEP is bovendien een goed middel in de communicatie met collega-studenten of co-assistenten en later met collega-artsen en specialisten. In de elektronische leeromgeving krijgt de student een voorbeeld te zien van een uitgewerkte ITEP. Vervolgens kan de student via een stapsgewijze methode zelf zo'n ITEP schrijven en insturen ter correctie; een co-assistent kan de ITEP bespreken met zijn of haar supervisor.

Controle en kwaliteitsbewaking van het onderwijsprogramma

Vroeger had de docent controle over de inhoud van het onderwijs van het ‘eigen’ onderwijsblok, waardoor het programma en de keuze van docenten bepaalden wat de studenten gingen leren. In een gedecentraliseerd systeem is dat niet meer mogelijk en moeten andere controlesystemen worden gebruikt. Om er zeker van te zijn dat alle aspecten van de farmacologie ook daadwerkelijk aan de orde komen tijdens de geneeskundestudie, heeft men de ‘TRC-relationele curriculumdatabase’ gebouwd. Hierin is al het onderwijsmateriaal over farmacologie en farmacotherapie ondergebracht (figuren, teksten en vragen uit de TRC-Pharmacology-database, ITEP-casussen, tentamenvragen, hoofdstukken uit boeken, internetsites), gerangschikt naar symptoom, ziekte, geneesmiddel en werkingsmechanisme. Door deze gegevens te koppelen aan het studiejaar, het studieblok, de cohort en de docent, kan men snel nakijken welke leerstof een bepaalde groep studenten al heeft gehad en wat er nog ontbreekt aan hun kennis.

Implementatie en evaluatie

In het academisch jaar 2001/'02 is een begin gemaakt met de implementatie van het nieuwe onderwijs in farmacologie en farmacotherapie. Het aanbieden van de kennis kreeg prioriteit; zo is momenteel materiaal in de TRC-Pharmacology-database beschikbaar voor 14 onderwijsblokken, waarvan het merendeel in het 3e en 4e studiejaar thuishoort. Hoewel bestudering van het TRC-materiaal niet verplicht is gesteld, maakten veel studenten er gebruik van (290 in het academisch jaar 2001/’02 en 445 in 2002/'03). In het jaar 2002/’03 maakten 378 studenten een ITEP en gebruikten 274 studenten het interactieve programma. Om nog meer studenten te laten participeren heeft men in de blokboeken een TRC-pagina opgenomen waarop opdrachten aangaande farmacologie en -therapie staan, en er is een TRC-item in de elektronische leeromgeving Blackboard. De kennis wordt getoetst tijdens de tentamens. Bovendien worden er mededelingen in de elektronische leeromgeving gezet over TRC Pharmacology.

Na goede resultaten met een ITEP-experiment zal de ITEP op uitgebreide schaal worden ingevoerd in zowel de doctoraalfase als de co-schappen. Aan het einde van de co-schappen moeten studenten een portfolio van ITEP-casuïstiek inleveren over ‘eigen’ patiënten; deze casuïstiek dient een voorgeschreven reeks van ziektebeelden te omvatten.

Uit een schriftelijke en elektronische enquête kwam naar voren dat de studenten tevreden zijn over de vorm en inhoud van TRC Pharmacology. De goede herkenbaarheid en de uniforme manier waarop het materiaal wordt aangeboden, zijn de belangrijkste positieve punten. Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar de meningen van de blokdocenten die mede inhoud geven aan TRC Pharmacology. Echter, uit de vlotte introductie, de voorspoedige samenwerking en het grote enthousiasme van de meeste docenten kan worden afgeleid dat ze zeer tevreden zijn over TRC Pharmacology.

Toekomstperspectieven

De integratie van het farmacologie- en farmacotherapieonderwijs in het geneeskundecurriculum lijkt met de ontwikkeling van TRC Pharmacology te zijn gelukt. Aangezien TRC Pharmacology goed is aangeslagen, zal de ontwikkeling ervan worden voortgezet. Een belangrijk doel voor de nabije toekomst is het completeren van de inhoud van de TRC-Pharmacology-database. Daarnaast zal de ITEP verder worden geïmplementeerd in klinische vakken van de doctoraalfase en in de co-assistentschappen. Omdat toetsing een belangrijke drijfveer voor studenten is om leerstof te bestuderen, worden farmacologie en farmacotherapie in tentamens opgenomen.

Tot slot is de TRC-methode toepasbaar op andere basisvakken die belangrijk zijn voor het klinisch handelen, zoals anatomie, fysiologie en pathologie. Door de systemen te maken met collega's uit andere faculteiten kan men nationaal of internationaal een grote toename van de efficiëntie bereiken. De systemen zijn ook bij uitstek geschikt voor nascholing. Bovendien is het TRC-materiaal goed te exporteren en daardoor bruikbaar voor onderwijssystemen in ontwikkelingslanden.

Het farmacotherapieonderwijs voor de huidige generatie artsen is onderhevig aan grote veranderingen. De complexiteit en kennis zijn duidelijk toegenomen, waardoor het onderwijs voor nieuwe uitdagingen komt te staan. Er bestaat weinig twijfel over dat artsen wetenschappelijk opgeleid moeten blijven,7 maar het is een illusie dat daarvoor meer tijd of staf beschikbaar zal komen. Nieuwe middelen die de mogelijkheid bieden van zelfstudie en feedback lijken geschikt om het onderwijsdoel bereikbaar te maken.

Hr.dr.A.J.M.de Man en mw.F.Cornet, applicatieontwikkelaars, leverden computertechnische expertise en ondersteuning bij alle computerprogramma's in het TRC-project. Hr.dr. C.Terleth, moleculair celbioloog, leverde ideeën voor het interactieve TRC-programma en werkte mee aan de uitvoering ervan.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.