Influenzavaccinatie van gezondheidswerkers: effectieve methode om de gevolgen van influenza bij zorggebruikers te verminderen

Klinische praktijk
J.C. de Jong
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2143-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Er zijn slechts weinig bruikbare studies over het effect van influenzavaccinatie bij gezondheidswerkers op ziekteverzuim en influenza bij hun patiënten beschikbaar; tezamen geven deze studies evenwel een consistent beeld van een werkzame en kosteneffectieve maatregel.

- Volgens deze rapporten wordt hierdoor de totale sterfte van bewoners van verpleeghuizen met 27-44 teruggebracht.

- Het is derhalve zeer aanbevelenswaardig te trachten de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers, die onder de 25 ligt, te verhogen. Er is echter ook behoefte aan meer onderzoek op dit gebied.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2143-6

Zie ook de artikelen op bl. 2140, 2154, 2158 en 2166.

Patiënten en bewoners van zieken-, verzorgings- en verpleeghuizen hebben dikwijls een verminderde weerstand tegen infecties, waaronder influenza. Hoewel genoemde groepen infecties met influenzavirus kunnen oplopen door allerlei intermenselijke contacten, heeft ook besmet personeel hierin waarschijnlijk een aandeel.1 2 Het is daarom aannemelijk dat influenzavaccinatie bij gezondheidswerkers de kans op influenza verlaagt, niet alleen bij de gezondheidswerkers zelf – op zich al van belang wanneer door influenza een extra beroep op de zorg wordt gedaan – maar ook bij de personen die door hen worden verzorgd. Voordat een dergelijke vaccinatie met de nodige overtuigingskracht aan directie en gezondheidswerkers kan worden aanbevolen, moeten evenwel eerst de voor- en de nadelen kwantitatief worden ingeschat. In dit artikel bespreek ik een aantal vragen die daarbij een rol spelen.

vragen bij de influenzavaccinatie van gezondheidswerkers

Is vaccinatie van ziekenhuispatiënten en tehuisbewoners niet voldoende?

Het grootste deel van ziekenhuispatiënten is niet gevaccineerd en vaccinatie leidt pas na 2-3 weken tot beschermende immuniteit. De vaccinatiegraad van personen die bij influenza een verhoogd risico op complicaties en overlijden lopen, is wel hoog, namelijk 75-80.3 Deze personen zijn hierdoor echter slechts onvolledig beschermd: circa 90 van de influenzagerelateerde sterfte valt in deze groep. Bewoners van verpleeghuizen lopen het meeste risico. Zij zijn weliswaar bijna allen gevaccineerd tegen influenza, maar hun immuunreactie is zwakker dan bij jongeren.1 In de winter treden ook in verpleeghuizen met een hoge vaccinatiegraad regelmatig influenza-epidemieën op met infectiepercentages (‘attack rates’) van 20-40 en soms dodelijke slachtoffers.4 5 De conclusie is dus dat vaccinatie van alleen ziekenhuispatiënten en tehuisbewoners inderdaad niet voldoende is.

Hoe vaak krijgen gezondheidswerkers influenza?

Naar dit onderwerp is weinig onderzoek verricht, maar in Schotland werd langs serologische weg in het seizoen 1993/’94 bij 23 van het onderzochte ziekenhuispersoneel een influenzavirusinfectie vastgesteld.6 Gemiddeld verloopt rond 50 van de influenzavirusinfecties symptomatisch en daardoor zou rond 10 van de ziekenhuismedewerkers klinische influenza hebben gehad. In de VS werd voor personen van 20 jaar en ouder over de periode 1977-1981 langs serologische weg een frequentie van influenzavirusinfecties van 1-14 (mediaan: 5) waargenomen.7 In Nederland werd voor de leeftijdsgroep 15-64 jaar een incidentie van virologisch bevestigde symptomatische influenza van 2,3 per jaar berekend.8

Hoe vaak worden ziekenhuispatiënten en bewoners van tehuizen besmet door gezondheidswerkers?

Er zijn influenzavirusepidemieën onder deze groepen beschreven met een gezondheidswerker als waarschijnlijke bron van infectie,1 2 maar hoe vaak dit voorkomt, is niet bekend.

Kunnen geïnfecteerde gezondheidswerkers niet eenvoudigweg thuis blijven?

Tijdens een influenza-epidemie met extra werkdruk is dit voor de instelling geen aantrekkelijke optie. Bovendien verloopt een influenzavirusinfectie bij gemiddeld 50 van de personen zonder de klassieke influenzaverschijnselen, terwijl de betrokkenen mogelijk toch besmettelijk zijn. Ook werkt personeel in de gezondheidszorg bij symptomatische influenza vaker door of gaat na ziekteverzuim eerder weer aan het werk dan personeel in andere werkgebieden.1 9

Hoe ernstig zijn de bijwerkingen van influenzavaccinatie bij gezondheidswerkers?

Deze effecten zijn onderzocht in de VS. De enige aan de vaccinatie gerelateerde klachten waren pijn in de geïnjecteerde arm bij 51 van de gevaccineerden en 7 van de controlegroep, en erytheem bij respectievelijk 11 en 0.10 Deze percentages komen overeen met die bij influenzavaccinatie van andere gezonde volwassenen.11

In welke mate beschermt vaccinatie van gezondheidswerkers henzelf?

Bij volwassenen onder de 65 jaar leidt influenzavaccinatie bij goede antigene gelijkenis tussen epidemisch virus en vaccinvirus tot een reductie van de ziekte met 70-90.12 In de VS werd in goede overeenstemming hiermee in 3 onderzoeken bij gezondheidswerkers een bescherming tegen influenza van respectievelijk 88, 86 en 68 gevonden.13-15 De vermindering van het ziekteverzuim werd berekend op 43 minder dagen afwezigheid door bovensteluchtwegklachten (p 10 11

In welke mate beschermt vaccinatie van gezondheidswerkers hun patiënten tegen influenza?

Dit is de kernvraag. Er zijn op dit terrein slechts 3 bruikbare onderzoeken gepubliceerd. In een pilotstudie in het seizoen 1994/’95 vonden Schotse onderzoekers dat influenzavaccinatie van 61 van de gezondheidswerkers de totale sterfte van bewoners van geriatrische residentiële ziekenhuizen in Glasgow terugbracht van 17 naar 10 (een reductie van 44; 95-BI: 20-60; p = 0,013).16 Na correctie op storende factoren, dat wil zeggen barthel-score (een maat voor zelfredzaamheid en mobiliteit),17 leeftijd, geslacht en influenzavaccinatie, bleef het resultaat statistisch significant (p 18

In een vervolgstudie in het seizoen 1996/’97 nam dezelfde Schotse groep waar dat influenzavaccinatie van 51 van de gezondheidswerkers de totale sterfte onder bewoners verlaagde van 22 naar 14 (een reductie van 36; 95-BI: 16-60; p = 0,014).19 Na correctie op storende variabelen vond men een vermindering van de sterfte met 39, waarbij echter het 95-BI –4-64 was en p = 0,092. Dit resultaat was derhalve niet statistisch significant. In beide studies was de overeenkomst tussen het vaccin en het circulerende virus bevredigend.

Een recent cochrane-overzicht signaleert echter in beide onderzoeken methodologische zwakheden en heeft als eindconclusie dat er geen overtuigende aanwijzingen zijn dat influenzavaccinatie van personeel dat ouderen verzorgt complicaties van influenza voorkómt bij degenen die zij verzorgen.9 Een tweede even recent literatuuroverzicht van de hand van Engelse epidemiologen uit Birmingham is positiever van toon. Zij stellen dat de literatuurgegevens suggereren dat influenzavaccinatie van gezondheidswerkers henzelf en indirect ook de ouderen met wie zij in contact komen, beschermt tegen influenza.20

Beide literatuuroverzichten werden geschreven vóór de publicatie van een beter en overtuigender onderzoek in Engelse verpleeghuizen in het seizoen 2003/’04, met eveneens een goede vaccinovereenkomst.5 Deze studie toonde duidelijk aan dat influenzavaccinatie van gezondheidswerkers hun patiënten beschermt tegen de gevolgen van influenza (tabel).

Is vaccinatie van gezondheidswerkers kosteneffectief?

In het genoemde literatuuroverzicht uit Birmingham wordt berekend dat influenzavaccinatie van gezondheidswerkers kostenbesparend is wanneer de kosten van vervanging van zieke gezondheidswerkers worden meeberekend.20 In het minst gunstige model bedragen de kosten £ 405,– (iets minder dan 600 euro) per gewonnen levensjaar. In Nederland wordt vaak 20.000 euro genoemd als maximale prijs voor een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY).3

Hoe hoog is thans de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers?

Voor Nederland zijn hierover geen gegevens beschikbaar. In de VS ligt de vaccinatiegraad op 36, in Europa onder de 25.1 21 22

Waarom worden thans de meeste gezondheidswerkers niet gevaccineerd?

Het genoemde literatuuroverzicht uit Birmingham geeft de volgende redenen:20

- betrokkene had angst voor de injectie: 5-27;

- betrokkene had angst voor bijwerkingen: 8-51;

- betrokkene had angst dat de vaccinatie griep veroorzaakt: 21-45;

- betrokkene was de vaccinatie vergeten, betrokkene had geen tijd: 5-60;

- betrokkene wist niet dat de vaccinatie helpt/dat er influenzavaccin bestaat: 3-53;

- betrokkene meende dat hij of zij toch nooit griep kreeg: 5-29.

Waarom laat een aantal gezondheidswerkers zich wel vaccineren?

In 2 Amerikaanse onderzoeken bleek de voornaamste drijfveer voor vaccinatie de wens te zijn zelf niet ziek te worden. Andere belangrijke factoren waren het risico patiënten te besmetten, het gemak waarmee de vaccinatie te verkrijgen was en dat deze kosteloos was.20 23

Hoe kan de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers worden verhoogd?

Essentieel is de gemotiveerdheid van de directie van de betrokken instelling. De succesvolste techniek is het gebruik van een mobiele vaccinatie-eenheid, die de gezondheidswerkers zoveel mogelijk opzoekt en voorlichting geeft.20 24 25 Op deze wijze wist een Australisch ziekenhuis de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers te verhogen van 8 naar 81.24

conclusie

Wanneer wij het totale beeld van de beschreven studies beschouwen, is het waarschijnlijk dat influenzavaccinatie van gezondheidswerkers in verpleeghuizen de gevolgen van influenza bij de bewoners op kosteneffectieve wijze vermindert. Wegens de verschillen in lichamelijke conditie van de patiënten en in leefomstandigheden mag men deze conclusie niet extrapoleren naar zieken- en verzorgingshuizen, waarin voor zover ik weet dergelijk onderzoek nooit is gedaan. Daar is influenzavaccinatie van gezondheidswerkers derhalve vooral van belang wegens verlaging van het ziekteverzuim in een periode van grote drukte.

Vrijwel alle adviezen van medische groepen en individuele deskundigen pleiten voor influenzavaccinatie van gezondheidswerkers, bijvoorbeeld de WHO, de Centers for Disease Control and Prevention van de VS, de bevindingen van Nichol en Hauge, de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en de Gezondheidsraad.3 12 23 26 27

Het is derhalve aan te bevelen de influenzavaccinatie van gezondheidswerkers met kracht te bevorderen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Dash GP, Fauerbach L, Pfeiffer J, Soule B, Bartley J, Barnard BM, et al. APIC position paper: improving health care worker influenza immunization rates. Am J Infect Control. 2004;32:123-5.

  2. Influenza A outbreak in a community hospital in south east Wales where few healthcare workers had received immunisation, February 2005. Communicable Diseases Report Weekly. 2005;15(8)onlinetijdschrift.

  3. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Publicatienr 2007/09. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

  4. Monto AS, Rotthoff J, Teich E, Herlocher ML, Truscon R, Yen HL, et al. Detection and control of influenza outbreaks in well-vaccinated nursing home populations. Clin Infect Dis. 2004;39:459-64.

  5. Hayward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM, Munro S, Smedley J, et al. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:1241-4.

  6. Elder AG, O’Donnell B, McCruden EA, Symington IS, Carman WF. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ. 1996;313:1241-2.

  7. Sullivan KM, Monto AS, Longini jr IM. Estimates of the US health impact of influenza. Am J Public Health. 1993;83:1712-6.

  8. Bestebroer TM, Bartelds AIM, Peeters MF, Andeweg AC, Kerssens JJ, Bijlsma K, et al. Virological NIVEL/RIVM surveillance of respiratory virus infections in the 1996/97 season. RIVM-rapportnr 245607005. Bilthoven: RIVM; 1999. p. 40.

  9. Thomas RE, Jefferson TO, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD005187.

  10. Weingarten S, Staniloff H, Ault M, Miles P, Bamberger M, Meyer RD. Do hospital employees benefit from the influenza vaccine? A placebo-controlled clinical trial. J Gen Intern Med. 1988;3:32-7.

  11. Demicheli V, Jefferson TO, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of influenza in healthy adults. Vaccine. 2000;18:957-1030.

  12. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2005;80:279-87.

  13. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O’Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA. 1999;281:908-13.

  14. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, Reeve GR, Talamonti WJ, Cox NJ, et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;284:1655-63.

  15. Nichol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med. 1995;333:889-93.

  16. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder AG, O’Donnell B, Knight PV, et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis. 1997;175:1-6.

  17. Haan R de, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Zuylen P van. Klinimetrische evaluatie van de Barthel-index, een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:917-21.

  18. Rivetti D, Jefferson TO, Thomas R, Rudin M, Rivetti A, di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD004876.

  19. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:93-7.

  20. Burls A, Jordan R, Barton P, Olowokure B, Wake B, Albon E, et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable – is it a good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine. 2006;24:4212-21.

  21. Kroneman M, Paget WJ, Essen GA van. Influenza vaccination in Europe: an inventory of strategies to reach target populations and optimise vaccination uptake. Euro Surveil. 2003;8:130-8.

  22. Szucs TD, Muller D. Influenza vaccination coverage rates in five European countries – a population-based cross-sectional analysis of two consecutive influenza seasons. Vaccine. 2005;23:5055-63.

  23. Nichol KL, Hauge M. Influenza vaccination of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:189-94.

  24. Cooper E, O’Reilly M. A novel staff vaccination strategy. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:232-3.

  25. Centers for Disease Control and Prevention. Interventions to increase influenza vaccination of health-care workers – California and Minnesota. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:196-9.

  26. Smith NM, Bresee JS, Shay DK, Uyeki TM, Cox NJ, Strikas RA. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-10):1-42.

  27. Cools HJM, Essen GA van. De richtlijn ‘Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen’ van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen; taakverdeling tussen verpleeghuisarts, huisarts en bedrijfsarts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:119-24.

Auteursinformatie

Erasmus MC-Centrum, afd. Virologie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Contact Hr.dr.J.C.de Jong, viroloog (jc.de.jong@wxs.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties