Infectieuze sinustrombose bij kinderen

Klinische praktijk
S. van der Baan
R.G.M. de Slegte
L.M.E. Smit
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:475-8
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 473.

Dames en Heren,

De veel voorkomende infecties van de bovenste luchtwegen, zoals otitis media en sinusitis, hebben meestal een goedaardig verloop. Soms treden evenwel ernstige complicaties op door intracraniële uitbreiding. De prognose wordt dan voor een groot deel bepaald door een tijdige en juiste behandeling. Aan één van de mogelijke intracraniële complicaties, de infectieuze trombose van een veneuze sinus, willen wij thans aandacht schenken.

Patiëntje A, een meisje van 9 jaar dat altijd gezond was geweest, werd hangerig en klaagde over oorpijn rechts. Een KNO-arts verrichtte paracentese rechts, waarna het oor begon te lopen. Desondanks werd het meisje zieker; 4 dagen na het begin van de klachten kreeg zij hoge koorts en begon zij te braken. De oogleden rechts waren gezwollen. Patiëntje werd in een ziekenhuis elders opgenomen. Er werd een ziek kind gezien, met geringe nekstijfheid en pijnlijke, gezwollen oogleden rechts. De oogbewegingen en de pupilreacties waren normaal. De temperatuur bedroeg 39,8°C, de bezinking was sterk verhoogd (114 mm in één uur); in de liquor cerebrospinalis werd pleocytose waargenomen. Zij kreeg intraveneus antibiotica toegediend. Op de computertomogrammen werd sluiering van beide mastoïden en de sinus sphenoidales gezien; na intraveneuze toediening van een contrastmiddel toonde de rechter sinus cavernosus geen normale convexe begrenzing, maar een concave begrenzing met irregulaire asymmetrische uitsparingen (figuur 1). Met als diagnose trombose van de sinus cavernosus werd patiëntje overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Bij opname bleek zij duidelijk nekstijf te zijn; druk op het rechter mastoïd en op de V. jugularis dextra was pijnlijk. De afvloed uit het rechter oor was purulent; het linker trommelvlies was sterk ingetrokken. Bij funduscopie werden goed begrensde papillen gezien zonder stuwingsverschijnselen. Er werd een mastoïdectomie rechts verricht met middenoor-drainage beiderzijds. In het rechter mastoïd werden pus en granulatieweefsel aangetroffen. In aansluiting aan de ingreep kreeg patiëntje hoge doses antibiotica intraveneus. Zij knapte geleidelijk op. Twee weken na de operatie werden opnieuw computertomogrammen vervaardigd: de afwijkingen van de rechter sinus cavernosus waren niet meer aanwezig. Patiënte is volledig genezen.

Patiëntje B, een meisje van 6 jaar zonder bijzondere ziekten in de voorgeschiedenis, werd gedurende 3 weken behandeld wegens sinusitis maxillaris en otitis media rechts, aanvankelijk alleen met antibiotica per os, later aangevuld met sinus-maxillarisdrainage, adenotomie en paracentese rechts. Patiëntje bleef klagen over hevige hoofdpijn en er ontstond parese van de rechter N. abducens. De bezinking was inmiddels opgelopen van 68 mm naar 126 mm in één uur. Met als diagnose syndroom van Gradenigo (door aantasting van de apex van het rotsbeen door otitis media) werd zij naar ons ziekenhuis overgeplaatst.

Bij opname had patiëntje otorroe rechts met drukpijn op de rechter V. jugularis, dwangstand van het hoofd naar rechts, parese van de rechter N. abducens, en anisocorie, wijzend op een partiële uitval van de N. oculomotorius rechts. Op de computertomogrammen werd sluiering van het rechter mastoïd gezien; na intraveneuze toediening van een contrastmiddel bleek een irregulair vullingsdefect in de rechter sinus sigmoideus te bestaan. De behandeling bestond uit mastoïdectomie rechts, gecombineerd met hoge doses antibiotica intraveneus. Het mastoïd bleek te zijn gevuld met pus en granulatieweefsel, de bleek uitziende sinus sigmoideus was getromboseerd. Het postoperatieve beloop was ongestoord; patiëntje is volledig hersteld.

Patiëntje C, een jongen van 5 jaar zonder belangrijke ziekten in de voorgeschiedenis, kreeg oorpijn links en koorts; er ontstond een loopoor links. Na 1 week werd patiëntje door de huisarts met antibiotica behandeld. Volgens de ouders waren op dat moment de oogleden links enigszins gezwollen. Patiëntje werd 1 dag later wegens meningeale prikkelingsverschijnselen via een kinderarts elders naar de afdeling kindergeneeskunde van ons ziekenhuis overgeplaatst.

Bij opname werd een ernstig ziek kind gezien; het was soporeus en de oogleden waren blauw gezwollen, links meer dan rechts. Er was dubbelzijdig purulente otorroe met drukpijn op het mastoïd. De oogbewegingen waren niet te onderzoeken; in fundo werden gestuwde venen gezien. Patiëntje kreeg hoge doses antibiotica intraveneus. Op de computertomogrammen werden een abnormale hyperdensiteit van de basale cisternen gezien met beiderzijds irregulaire, asymmetrische vullingsdefecten in de sinus cavernosus, vooral links, en in de sinus sigmoideus. Er werd beiderzijds een mastoïdectomie verricht: het linker mastoïd was gevuld met pus onder spanning en met granulatieweefsel, de bleke sinus sigmoideus was getromboseerd; in het rechter mastoid werden alleen granulaties gevonden, de sinus sigmoideus had een normaal aspect.

De postoperatieve toestand was aanvankelijk stabiel. Na 4 dagen trad echter een acute verslechtering op: patiëntje werd opnieuw soporeus, onrustig, toonde strekkrampen op pijnprikkels, de bloeddruk liep op, de polsfrequentie nam af; er ontstond een Cheyne-Stokes-ademhaling. Deze acute verslechtering werd geweten aan een verhoging van de intracraniële druk. Computertomografie werd herhaald en toonde een ernstige hydrocefalus aan. Een externe ventrikeldrain werd aangebracht. Aansluitend hieraan werd een angiografie van de hersenen verricht: op de series van de A. carotis interna sinistra werd een lokale vernauwing in het os petrosumgedeelte gezien met een aneurysmatische verwijding in het intracaverneus gedeelte. De toestand van patiëntje ging achteruit; hij overleed de volgende dag. Bij obductie werden de beschreven intracraniële afwijkingen bevestigd.

Beschouwing

Het veneuze stroomgebied

Het bloed in het grootste deel van het gelaat, in de neus en de neusbijholten, de nasofarynx en in de orbitae wordt via de Vv. ophthalmicae, de V. facialis anterior en de plexus pterygoideus naar de sinus cavernosus gevoerd, en vandaar via de rotsbeenvenen naar de sinus sigmoideus en de sinus transversus (figuur 2). Het veneuze bloed van de beide hemisferen wordt via de sinus sagittalis eveneens naar de beide sinus transversi afgevoerd en verder stroomafwaarts, in de V. jugularis interna. De sinus cavernosus is een veneuze ruimte, gelegen in de middelste schedelgroeve aan weerszijden van het corpus van het os sphenoidale en de sella turcica. De sinus cavernosus wordt doorkruist door de A. carotis interna en enkele hersenzenuwen: de N. oculomotorius (III), de N. trochlearis (IV), de N. abducens (VI) en de eerste tak van de N. ophthalmicus (V). Deze veneuze stroomgebieden staan uitgebreid met elkaar in verbinding. Er zijn geen kleppen, zodat bij ziektetoestanden de bloedstroom kan keren en septische trombi gemakkelijk kunnen worden versleept.

De neusbijholte-ontstekingen

Sinusitis frontalis heeft de grootste kans op intracraniële uitbreiding. De mucosa van de sinus frontalis staat via de kleploze Vv. diploicae in verbinding met de venen in de dura mater en met de sinus sagittalis superior. Tromboflebitis in dit systeem kan necrose van het os frontale, epiduraal abces en subduraal empyeem geven. Trombose van de sinus cavernosus is een uitbreiding van trombose in de sinus sagittalis superior of van trombose in de V. ophthalmica. Meningitis komt bij sinusitis frontalis weinig voor, tenzij er een fractuur of osteomyelitis van het os frontale bestaat, of tevens een ethmoiditis. Bij een ethmoiditis is meningitis de meest voorkomende intracraniële complicatie, in frequentie gevolgd door trombose van de sinus cavernosus. (Via uitbreiding door de lamina papyracea ontstaat een cellulitis van de orbita, gevolgd door trombophlebitis van de V. ophthalmica.)

Sinusitis sphenoidalis komt zelden alleen voor; meningitis en de trombose van de sinus cavernosus zijn hierbij de meest voorkomende intracraniële complicaties. Een sinusitis maxillaris op zichzelf leidt zelden tot intracraniële complicaties, wel gaat sinusitis maxillaris vaak vooraf aan ethmoiditis en (of) sinusitis frontalis.

Otitis media

Bij een otitis media zijn meningitis en hersenabces de meest voorkomende intracraniële complicaties. Vanuit trombose van de sinus sigmoideus en de sinus petrosus superior en inferior kan een trombose van de sinus cavernosus ontstaan.

Het optreden van complicaties

Bij een patiënt kan meer dan één intracraniële complicatie voorkomen, hetgeen in sterke mate de prognose bepaalt.12 De letaliteit van sinogene intracraniële complicaties is hoger dan die van otogene intracraniële complicaties, mogelijk omdat de verschijnselen van sinusitis veelal minder uitgesproken zijn dan de verschijnselen van otitis media, waardoor een adequate behandeling langer kan uitblijven.3

Sinds de komst van antibiotica is een aantal aspecten van deze intracraniële complicaties essentieel veranderd:

1. De incidentie en de sterfte zijn aanzienlijk afgenomen (tabel).45

2. Otogene complicaties werden vóór de toepassing van antibiotica vooral bij acute purulente otitis media gezien, daarna het meest bij chronische purulente otitis media en (of) bij otitis media cholesteatomatosa.4

3. Daling van otogene complicaties blijkt samen te gaan met een relatieve toename van sinogene complicaties.6

4. Door het verminderde voorkomen is de bekendheid van intracraniële complicaties afgenomen en dit maakt, samen met het vaak voorkomen van meer dan één intracraniële complicatie en de mogelijkheid van maskering van symptomen door onjuist gebruik van antibiotica, het stellen van de diagnose moeilijk.7

Klinische beelden en diagnostiek

De verdenking op een intracraniële complicatie moet rijzen wanneer een kind met otitis media of een sinusitis, ondanks schijnbaar juiste therapie, niet opknapt. Het eerste symptoom is vaak weinig scherp omschreven hoofdpijn of pijn in en rondom het oor, gevolgd door sufheid. Bij trombose van een veneuze sinus zal dan snel een toxisch beeld ontstaan, met ernstig ziek zijn en een vaak piekende koorts met koude rillingen. Daarnaast treden lokale verschijnselen op: zwelling van de oogleden, chemosis, papiloedeem en verlamming van oogspieren (vooral N. VI-parese) bij een trombose van de sinus cavernosus; drukpijn achter op het mastoïd en op de V. jugularis interna bij trombose van de sinus sigmoideus. Belangrijk is dat gebruik van antibiotica de ‘klassieke’ symptomen van sinustrombose aanzienlijk kan veranderen, zodat het toxische beeld met de piekende koorts niet optreedt, maar vage hoofdpijn, algemene malaise en een geringe temperatuurverhoging de eerste symptomen zijn. Juist deze vage symptomen bij een niet direct opvallende sinusitis zullen niet snel aan trombose van de sinus cavernosus doen denken, totdat een meer alarmerend verschijnsel, zoals zwelling van de oogleden (patiënten A en C) optreedt.

De aanwezigheid van een sinustrombose kan worden gesteld door computertomografie (zie figuur 1; figuur 3), als aan een aantal voorwaarden is voldaan:

– CT-onderzoek met en zonder contrastmiddel, waarbij ook het gebied van de paranasale sinus wordt betrokken.

– Na intraveneuze toediening van een contrastmiddel wordt het gebied van de betreffende veneuze sinus gescand met 3 mm dikke coupes, high resolution mode en met uitvergroting.

Laboratoriumonderzoek (bloed, liquor) helpt over het algemeen niet bij het diagnostiseren van een veneuze sinustrombose, zeker niet bij een langer bestaand ziektebeeld.8 Bij trombose van de sinus sigmoideus en de V. jugularis wordt bij lumbaalpunctie een negatieve uitslag van de proef van Queckenstedt aan de aangedane zijde gevonden: compressie van de V. jugularis leidt niet tot stijging van de liquordruk.

Bij zwelling van het ooglid moet differentiaaldiagnostisch vooral aan cellulitis van de orbita worden gedacht.

De behandeling van infectieuze sinustrombose is chirurgisch bij een sinusitisdrainage van de neusbijholten, bij een otitis media-drainage van het middenoor en van het mastoïd, en wordt gecombineerd met het intraveneus toedienen van hoge doses antibiotica. Nog enkele decennia geleden was het de gewoonte de trombus uit de sinus sigmoideus of de V. jugularis te verwijderen;49 tegenwoordig meent men dat verwijdering van een trombus pas moet worden overwogen indien na de primaire operatie bij de patiënt een septisch beeld blijft bestaan, ondanks adequate behandeling met antibiotica.1011

De verhoogde intracraniële druk wordt medicamenteus behandeld. Zo nodig worden neurochirurgische ingrepen (drainage van een hersenabces) en oogheelkundige ingrepen (decompressie van de orbita) verricht. Het gebruik van anticoagulantia of fibrinolytica, zoals heparine en streptokinase, wordt in het algemeen afgewezen gezien de risico's van intracraniële bloedingen en verspreiding van septische emboli uit de trombus.

Dames en Heren, trombose van een veneuze sinus is een zeer ernstige complicatie van infecties in het middenoor en in de neusbijholten. Door het gebruik van antibiotica en door chirurgisch ontlasten van de pushaarden is de letaliteit van deze complicaties sterk afgenomen. De morbiditeit blijft hoog; hersenoedeem en -infarceringen leiden vaak tot blijvende neurologische beschadigingen. Onjuist gebruik van antibiotica kan deze sinustrombose aanvankelijk maskeren. Omdat niets de prognose zo gunstig beïnvloedt als een zo vroeg mogelijke diagnose en therapie, blijven argwaan omtrent het ontstaan van een veneuze sinustrombose en herkenning van alarmerende verschijnselen van deze complicatie, zoals zwelling van oogleden, van het grootste belang.

Literatuur
  1. Dawes JDR. Complications of infections of the middle ear.In: Scott-Brown WG, Ballantyne J, Groves J, eds. Diseases of the ear, noseand throat, 2nd ed. London: Butterworth, 1965: 478-554.

  2. Wolfowitz BL. Otogenic intracranial complications. ArchOtolaryn901 1972; 96: 220-2.

  3. Beekhuis GJ, Taylor M. Ear and sinus aspects ofintracranial suppurative disease. In: Gurdjian ES, ed. Cranial andintracranial suppuration. Springfield. Ill.: Thomas, 1969: 42-58.

  4. Proctor CA. Intracranial complications of otitic origin.Laryngoscope 1966; 76: 288-308.

  5. Pennybacker J, Dixon JW, Christie F, Dawes JD. Discussionon intracranial complications of otogenic origin. Proc R Soc Med 1961; 54:309-20.

  6. Gurdjian ES, Thomas LM. Surgical treatment of cranial andintracranial suppuration. In: Gurdjian ES, ed. Cranial and intracranialsuppuration. Springfield, Ill.: Thomas, 1969: 3-41.

  7. Feenstra L. Acute ontsteking van het middenoor.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:532-6.

  8. Venezio FR, Naidich TP, Shulman ST. Complications ofmastoiditis with special emphasis on venous sinus thrombosis. Pediatrics1982; 101: 509-13.

  9. Seid AB, Sellars MA. The management of otogenic lateralsinus disease at Groote Schuur Hospital. Laryngoscope 1973; 83:397-403.

  10. Snow JB. Cranial and intracranial complications of otitismedia. In: English GM, ed. Otolaryngology. Philadelphia: Harper & Row,1981; 31: 13-32.

  11. Fleischer K. Surgical management of otogenic intracranialcomplications. In: Naumann HH, ed. Head and Neck Surgery. Vol. 3, Ear.Stuttgart: Thieme, 1982: 303-27.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Afd. Keel-Neus-Oorheelkunde: dr.S.van der Baan, KNO-arts.

Afd. Radiodiagnostiek: mw.dr.R.G.M.de Slegte, radiodiagnost.

Afd. Kinderneurologie: dr.L.M.E.Smit, neuroloog.

Contact dr.S.van der Baan

Gerelateerde artikelen

Reacties