Import van zikavirus-infectie in Nederland

Klinische praktijk
Karin J. von Eije
Janke Schinkel
J.H.C.T. (Hans) van den Kerkhof
Imke Schreuder
Menno D. de Jong
Martin P. Grobusch
Abraham Goorhuis
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D153
Abstract
Download PDF

Leerdoelen

  • Sinds medio 2015 woedt een grote uitbraak van infecties met het zikavirus door Zuid- en Midden-Amerika en het Caribisch gebied.
  • Zikavirus is net als dengue en gele koorts een flavivirus; dit virus wordt overgedragen door de gelekoortsmug (Aedes aegypti).
  • Een zikavirus-infectie verloopt in het algemeen mild en wordt vooral gekenmerkt door koorts, huiduitslag, conjunctivitis en spier- en gewrichtsklachten.
  • Wereldwijd is onrust ontstaan over de associatie tussen infecties met zikavirus en een toename van pasgeborenen met congenitale microcefalie en neurologische afwijkingen.
  • Tot op heden is geen causaal verband aangetoond tussen zikavirus-infectie en congenitale afwijkingen bij kinderen van vrouwen die in de zwangerschap geïnfecteerd waren.
  • In de acute fase kan de diagnose ‘zikavirus-infectie’ worden gesteld door viraal RNA aan te tonen met ‘reverse transcriptase’-PCR.
  • Er is nog geen betrouwbare serologische test beschikbaar om een doorgemaakte zikavirus-infectie aan te tonen.

Dames en Heren,

Sinds medio 2015 woedt een zich snel verspreidende uitbraak van infecties met zikavirus door Zuid- en Midden-Amerika en het Caribisch gebied. Hoewel de infectie meestal mild verloopt, is wereldwijd veel onrust ontstaan vanwege een mogelijk verband met het optreden van congenitale microcefalie en het Guillain-Barré-syndroom. Om deze reden heeft de WHO begin februari 2016 het recente cluster van microcefalie en andere neurologische afwijkingenafwijkingen tot een ‘Public health emergency of international concern’ uitgeroepen.

In december 2015 werd in Nederland, bij een teruggekeerde reiziger uit Suriname, voor het eerst een zikavirus-infectie vastgesteld. Hierna volgden al snel meer reizigers uit Suriname met hetzelfde ziektebeeld.1 Inmiddels zijn in Nederland enkele tientallen importgevallen gemeld. Gezien de snelle en uitgebreide verspreiding van het virus in de Nieuwe Wereld is het te verwachten dat Nederlandse artsen in de komende maanden vaker zullen worden geconfronteerd met patiënten met een mogelijke zikavirus-infectie of vragen van ongeruste zwangeren. Kennis van het ziektebeeld is daarom van belang. Aan de hand van de eerste Nederlandse patiënt bespreken we het ziektebeeld, gevolgd door een epidemiologisch overzicht en de mogelijke complicaties van de virusinfectie.

Patiënt A, een 60-jarige vrouw, bezocht onze polikliniek 3 dagen na een bezoek van 3 weken aan Suriname. Op de dag van terugkeer had ze koorts, jeuk aan de handen en een rode huiduitslag in het gezicht, de hals en op de romp en extremiteiten gekregen. De huid van de onderbenen was pijnlijk bij aanraking en de gewrichten van haar vingers en enkels voelden stijf. Ze gaf aan dat ze opgezwollen onderbenen had, die paarsblauw verkleurd waren. Patiënte had geen relevante medische voorgeschiedenis. In Suriname was ze door muggen gebeten.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut-zieke patiënte zonder koorts, met een duidelijke maculaire uitslag in het gezicht, de hals en op de romp en extremiteiten, een conjunctivale injectie en pitting oedeem aan beide onderbenen (figuur 1). Het overige lichamelijk onderzoek was niet afwijkend.

Bij laboratoriumonderzoek waren de aantallen leukocyten, erytrocyten en trombocyten niet afwijkend, met atypische lymfocyten in de differentiatie. De nierfunctieparameters en leverenzymwaarden waren evenmin afwijkend, behoudens een licht verhoogde LDH-waarde (297 U/l; referentiewaarde: 0-247).

Op grond van de anamnese, het klinische beeld en de laboratoriumuitslagen stelden wij de diagnose ‘zikavirus-infectie’, met in de differentiaaldiagnose dengue of chikungunya, waarop wij besloten patiënte onder poliklinische controle te houden. De dag na haar bezoek aan de polikliniek waren de huidafwijkingen flink verbeterd en 2 weken later was ze zo goed als hersteld, met alleen nog lichte gewrichtsklachten. De diagnose ‘zikavirus-infectie’ werd bevestigd door het aantonen van viraal RNA met ‘reverse transcriptase’-PCR (RT-PCR) in een serummonster dat op de 3e ziektedag was afgenomen. De uitslag van serologisch onderzoek op dengue en chikungunya was negatief.

Beschouwing

Deze eerste patiënte met een infectie met het zikavirus zagen wij in december 2015. Daarna werd op onze polikliniek tot op heden bij nog 7 patiënten een zikavirus-infectie gediagnostiseerd. Allen waren recent uit Suriname teruggekeerd. Bij 7 van deze 8 patiënten werd zika-RNA met behulp van RT-PCR in het bloed aangetoond; bij 1 patiënt was de PCR-uitslag van het bloed negatief, maar van de urine positief. Tabel 1 geeft een overzicht van de klachten en laboratoriumafwijkingen van de patiënten bij wie de diagnose bevestigd is.

Transmissie van het zikavirus

Zikavirus is een van de vele virussen die door geleedpotigen worden overgedragen (‘arthropod-borne’ virussen, kortweg: arbovirussen) en behoort taxonomisch tot de flavivirussen. Naast het zikavirus zijn momenteel de meest voorkomende arbovirussen het denguevirus – ook een flavivirus – en het chikungunyavirus – een alfavirus. Denguevirus circuleert al veel langer in delen van Zuid- en Midden-Amerika en chikungunyavirus heeft zich na introductie in het Franse deel van Sint Maarten, in het najaar van 2013, zeer snel over de regio verspreid.

Infecties met zika-, dengue- en chikungunyavirussen vertonen grote overlap in incubatietijd en klinisch beeld (tabel 2). Deze 3 arbovirussen worden door dezelfde mug overgedragen, namelijk Aedes aegypti, de gelekoortsmug. Transmissie is echter ook beschreven door verwante Aedes-muggen, zoals Aedes albopictus (Aziatische tijgermug), die zich ook in een aantal Zuid-Europese landen en op de Balkan gevestigd heeft. Deze tijgermug wordt incidenteel in Nederland gesignaleerd door de import van de plant ‘Lucky Bamboo’ en tweedehands autobanden.3,4

Het is momenteel nog onduidelijk in hoeverre de Europese Aedes albopictus-muggen zikavirus in de praktijk kunnen verspreiden. Het is niet ondenkbaar dat er in de toekomst kleine uitbraken in Europa zullen optreden, zoals zich in het verleden ook hebben voorgedaan voor dengue en chikungunya. Gedurende de viremische periode kan het zikavirus ook door bloedtransfusie worden overgedragen.6

Mogelijk is het virus ook seksueel overdraagbaar. Dat werd onlangs gesuggereerd bij een patiënt in de Verenigde Staten, die de infectie waarschijnlijk opliep na seksueel contact met een zikavirus-positieve partner die net was teruggekeerd uit Venezuela. In een eerdere studie werd repliceerbaar virus in de urine en het sperma van een patiënt met hematospermie aangetroffen.6,7 Deze vorm van transmissie speelt waarschijnlijk een zeer ondergeschikte rol in het beloop van de epidemie.

Wereldwijde verspreiding

Het zikavirus dankt de naam aan het Zikawoud in Oeganda, waar het virus in 1947 voor het eerst geïdentificeerd werd bij een resusaap. Humane infecties werden in 1952 voor het eerst beschreven. Er zijn 2 fylogenetische lijnen (dat wil zeggen: afstammingen), een Afrikaanse en een Aziatische lijn, die niet serologisch te onderscheiden zijn en die beide tot voor kort af en toe voor kleine uitbraken zorgden in Azië en Afrika. Door sequentie-analyse van het virus-RNA is aangetoond dat het zich momenteel verspreidende zikavirus behoort tot de Aziatische fylogenetische lijn.8 Recent hebben zikavirus-uitbraken plaatsgevonden op het eiland Yap in de Stille Oceaan (in 2007) en op onder andere de Cook-eilanden en in Frans Polynesië (2013-2014). In 2014 volgde de eerste uitbraak op grondgebied van het Amerikaanse continent, op Paaseiland (Chili). Figuur 2 geeft een beknopt overzicht van uitbraken en aangedane landen.

Verband met microcefalie en andere aandoeningen

Hoewel de ziekte meestal mild verloopt, lijkt dit niet altijd het geval te zijn. Tijdens de uitbraak in Frans-Polynesië werd een toename van het aantal patiënten met het Guillain-Barré-syndroom gezien. Bij 37 van in totaal 42 patiënten was voorafgaand aan het ontstaan van Guillain-Barré-syndroom een viraal syndroom opgetreden, passend bij infectie met zikavirus. In Brazilië en El Salvador werden vergelijkbare toenames gezien. Ook zijn meningitis, encefalitis en myelitis beschreven bij patiënten met een zikavirus-infectie.6

Het sterke epidemiologische verband tussen de toename van het aantal infecties met zikavirus en de stijging in het aantal patiënten met congenitale microcefalie zorgt voor veel onrust. In november 2015 rapporteerde de Braziliaanse overheid een 20-voudige toename, met name in de gebieden waar de eerste zikavirus-infecties waren gevonden. Ook in Frans Polynesië was een toename van het aantal neurologische malformaties waargenomen in de maanden na de zikavirus-uitbraak.6 Bij 2 vrouwen die zwanger waren van een foetus met microcefalie werd in het vruchtwater RNA van het zikavirus aangetoond.9 Bij deze foetussen werden in de hersenen uitgebreide afwijkingen gezien, waaronder calcificaties. Hoewel deze waarnemingen reden zijn tot zorg, is een causaal verband tot op heden niet aangetoond.

Controverse over causaal verband

Een voorbeeld van een associatie die veel aandacht heeft gekregen zonder dat er bewijs is voor een causaal verband, is de recente melding in The Lancet van 3 kinderen met congenitale microcefalie, cerebrale calcificaties en fundoscopische afwijkingen aan de macula.10 Intra-uteriene infectie met zikavirus werd verondersteld, mede door uitsluiting van andere congenitale infecties als toxoplasmose, syfilis, hiv, rubella, cytomegalie en herpes simplex.10 Omdat bij navraag slechts 1 van de 3 moeders tijdens de zwangerschap symptomen had gehad die pasten bij een zikavirus-infectie, werd gesuggereerd dat ook asymptomatische infecties nadelige gevolgen zouden kunnen hebben op de vrucht.

Er zijn nog andere redenen voor de controverse over de vraag of het verband wel causaal is: de vele andere mogelijke oorzaken van microcefalie (bijvoorbeeld andere infecties, gebruik van alcohol of drugs, blootstelling aan chemicaliën en ondervoeding), het ontbreken van een uniforme definitie van microcefalie en gebrekkige registratie van microcefalie vóór het optreden van de zikavirus-uitbraak; door de toegenomen aandacht is die registratie namelijk verbeterd.

In Brazilië zijn momenteel 1113 van de 4783 geregistreerde gevallen van microcefalie onderzocht; bij 709 kinderen (64%) was er geen aanwijzing voor een infectieuze oorzaak, bij 387 (35%) waren er radiologische aanwijzingen voor een congenitale infectie en bij 17 (1,5%) werd een infectie met zikavirus bevestigd. Bij 5 van in totaal 76 gerapporteerde overlijdensgevallen door aangeboren afwijkingen werd zikavirus in de onderzochte weefsels aangetoond.6

Adviezen

Vanwege de onzekere, maar verontrustende associatie tussen zikavirus-infecties en congenitale afwijkingen heeft de WHO de zikavirus-uitbraak recent tot een ‘Public health emergency of international concern’ uitgeroepen.6 Voor de korte termijn adviseert de WHO om prioriteit te geven aan onderzoek naar een eventueel causaal verband, om surveillance naar microcefalie, Guillain-Barré-syndroom en zikavirus-infecties te standaardiseren en optimaliseren, diagnostische methoden te verbeteren en transmissie door muggen zo veel mogelijk te beperken.6 In een aantal aangedane landen krijgen vrouwen inmiddels het advies om zwangerschappen uit te stellen.

In Nederland adviseert het RIVM zwangere vrouwen en vrouwen met een zwangerschapswens om de risico’s van een reis naar een endemisch gebied met hun behandelend arts te bespreken en te overwegen om niet-noodzakelijke reizen uit te stellen.11 De Amerikaanse Centers for Disease Control en Prevention (CDC) heeft een interim-richtlijn geformuleerd voor zwangeren die een endemisch gebied bezocht hebben. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (LCI) zijn momenteel bezig met het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn.11

Diagnostiek

Voor de diagnostiek van zikavirus is een RT-PCR beschikbaar, die zowel op bloed als op urine kan worden uitgevoerd. In bloed kan het virus vanaf het begin van de symptomen tot in ieder geval de 5e dag worden aangetoond, maar detectie tot 10 dagen na de eerste symptomen is beschreven.6 In de urine lijkt het virus langer aantoonbaar. In een studie van 6 patiënten werd het virus tot minimaal 10 dagen na het begin van de symptomen in de urine aangetoond, bij een van deze patiënten zelfs gedurende bijna 30 dagen.5

Verder kan het virus in speeksel worden aangetoond,11 zoals bij onze patiënte, bij wie de PCR-bepaling voor zikavirus in bloed negatief, maar in urine positief was. Daarom is het bij sterke klinische vermoedens te overwegen om zowel bloed als urine te laten testen. Vanwege de vergelijkbare symptomen is het bij vermoeden van een infectie met zikavirus raadzaam om ook diagnostiek te verrichten naar dengue en chikungunya.

Er is momenteel nog geen gevalideerde serologische diagnostiek waarmee een doorgemaakte infectie met het zikavirus aangetoond kan worden, maar deze is wel in ontwikkeling.11 Kruisreactiviteit met andere flavivirussen vormt bij serologische diagnostiek de grootste uitdaging en maakt interpretatie van de resultaten problematisch.6 Fout-positieve uitslagen van serologische testen op zikavirus kunnen ook optreden na vaccinatie tegen andere flavivirussen, zoals Japanse encefalitis, tekenencefalitis of gele koorts.11 Het is te hopen dat er op korte termijn een betrouwbare serologische test voor zikavirus beschikbaar komt.

Dames en Heren, door de razendsnelle verspreiding van het zikavirus over Zuid- en Midden-Amerika en het Caribisch gebied en het mogelijke verband met congenitale microcefalie en andere neurologische afwijkingen, krijgt dit virus momenteel terecht veel aandacht in de wereld. Hoewel de ziekte in het algemeen mild verloopt, zorgt de associatie met congenitale microcefalie bij zwangere vrouwen voor veel onrust. Het is aannemelijk dat de Nederlandse huisarts ook met deze onrust zal worden geconfronteerd. Voor de Nederlandse arts is het belangrijk om zikavirus-infecties in de differentiaaldiagnose op te nemen bij reizigers die uit endemische gebieden zijn teruggekeerd.

Literatuur

  1. Goorhuis A, von Eije KJ, Douma RA, et al. Zika virus and the risk of imported infection in returned travelers: implications for clinical care. Travel Med Infect Dis. 2016 [ter perse].

  2. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect. 2014;44:302-7.

  3. European Centre for Disease Prevention and Control. Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic. Rapid Risk Assessment. 24 november 2015.

  4. European Centre for Disease Prevention and Control. Mosquito maps. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET_maps.aspx, geraadpleegd op 18 januari 2016.

  5. Gourinat AC, Oçonnor O, Calvez E, Goarant C, Gupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis. 2015;21:84-6. Medline

  6. Pan American Health Organization (PAHO). Zika virus infection. www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id= 427&Itemid=41484&lang=en, geraadpleegd op 8 februari 2016.

  7. Foy BD, Kobylinski KC, Foy JLC, et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 2011;17:880-2. Medlinedoi:10.3201/eid1705.101939.

  8. Enfissi A, Codrington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome from the Americas. Lancet. 2016;387:227-8. Medline

  9. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7. Medline

  10. Ventura CV, Maia M, Bravo-Filho V, Gois AL Belfort R. Zika virus in Brazil and macular athrophy in a child with microcephaly. Lancet. 2016;387:228. Medline

  11. Bron: RIVM, berichtendienst Labinf@ct, 22 januari en 2 februari 2016.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Contact dr. A Goorhuis

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld

Verantwoording

De afdeling Klinische Virologie van het Erasmus MC verrichtte de diagnostiek op zikavirus.

Auteur Belangenverstrengeling
Karin J. von Eije ICMJE-formulier
Janke Schinkel ICMJE-formulier
J.H.C.T. (Hans) van den Kerkhof ICMJE-formulier
Imke Schreuder ICMJE-formulier
Menno D. de Jong ICMJE-formulier
Martin P. Grobusch ICMJE-formulier
Abraham Goorhuis ICMJE-formulier
Zika en de WHO

Gerelateerde artikelen

Reacties