Samenvatting
Doel
Toetsen van de externe validiteit van de resultaten van minimaal invasieve slokdarmchirurgie in de TIME-trial aan de hand van gegevens uit de ‘Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit’ (DUCA).
Opzet
Vergelijkend onderzoek.
Methode
Wij vergeleken de datasets van de TIME-trial (uit de periode 2010-2012) en de DUCA-registratie (uit de periode 2011-2017). Wij includeerden alleen patiënten bij wie een transthoracale slokdarmresectie was uitgevoerd; patiënten bij wie een hybride operatie was uitgevoerd, werden geëxcludeerd. Met uni- en multivariate regressieanalyses onderzochten wij of een minimaal invasieve slokdarmresectie gerelateerd was aan gunstigere klinische uitkomsten, vergeleken met een open resectie. In de multivariate regressieanalyses corrigeerden wij voor potentiële confounders, zoals patiënt- en tumorkenmerken, het operatiejaar en neoadjuvante therapie.
Resultaten
In totaal includeerden wij 115 patiënten uit de TIME-trial (59 minimaal invasief en 56 open) en 4605 patiënten uit de DUCA-registratie (2652 minimaal invasief en 1953 open). Univariate regressieanalyses van gegevens van de TIME-trial lieten zien dat een minimaal invasieve slokdarmresectie gerelateerd was aan minder pulmonale complicaties en een kortere opnameduur, vergeleken met een open resectie. In de DUCA-registratie was een minimaal invasieve slokdarmresectie juist gerelateerd aan meer pulmonale complicaties en re-operaties en een langere opnameduur. De resultaten van de multivariate regressieanalyses kwamen overeen met die van de univariate regressieanalyses.
Conclusie
Na de landelijke implementatie van de minimaal invasieve slokdarmresectie bleek dat deze ingreep gepaard ging met meer complicaties en re-operaties en een langere opnameduur, vergeleken met de traditionele open resectie. Waarschijnlijk zijn de kwaliteitsprotocollen uit de trial niet gevolgd op landelijk niveau, waardoor de minimaal invasieve slokdarmresectie in de DUCA-registratie slechtere resultaten liet zien dan in de gerandomiseerde TIME-trial.
Artikelinformatie
Is chirurgische Nederland te vriendschappelijk verstrengeld ?
In het artikel van Gisbertz & van Berge Henegouwen wordt gesteld dat de landelijke resultaten van de minimaal invasieve behandeling van oesofaguscarcinomen slechter zijn dan die van de open behandeling in een RCT uit 2012. Waarom worden de voordelen van de minimaal invasieve oesofagusresectie niet behaald? De uiterst vage conclusie luidt: “de kwaliteitsprotocollen uit de oorspronkelijk RCT zijn niet gevolg bij de landelijke introductie”. Deze uitermate vage conclusie biedt weinig aanknopingspunten voor een oplossing. WEL glashelder is de conclusie van het originele artikel in “Journal of Clinical Oncology” :”This may reflect nonexpert surgeons outside of high-volume centers performing this minimally invasive technique in a nonstandardized fashion outside of a controlled environment” Aha, dat is klare taal: weinig of niet ervaren chirurgen in laagvolume ziekenhuizen zijn [waarschijnlijk] verantwoordelijk voor de slechte resultaten van de minimaal invasieve oesofagusresectie. Waarom mag het buitenland dit wel weten maar Nederland niet? Wordt deze harde conclusie niet getrokken in de NTvG versie vanwege een [te] vriendschappelijke verstrengeling van chirurgisch Nederland? Indien de auteurs het lef zouden hebben hun oorspronkelijke mening te presenteren, zou een interessante discussie kunnen volgen:
De minimaal invasieve oesofagusresectie is een zeer complexe operatieve procedure die veel ervaring vereist. Ook de morbiditeit van de procedure is erg hoog met 63% en een naadlekkage % bij 18% en 3% mortaliteit. De volume-uitkomst relatie is bekend. Er zijn een beperkt aantal operaties [772] per jaar in Nederland. Deze operaties worden in 16 ziekenhuizen verricht, waarbij al deze ziekenhuizen het minimaal invasieve wiel zijn gaan uitvinden. Waarom wordt deze operatie niet verder gecentraliseerd en het aantal ziekenhuizen waar deze operatie plaatsvindt niet verder beperkt? Waarom geldt nog steeds als ondergrens 20 casus per jaar per centrum? Volgens van Berge Henegouwen moet dit aantal 40 of zelfs 80 bedragen. Waarom lukt de zelfregulering niet of onvoldoende? Staat de patiënt centraal, of toch de oesofaguschirurg? Wat zijn de consequenties voor de introductie van de robot geassisteerde oesofagusresectie? Dit artikel mist een belangrijke kans op een zinvolle discussie over de introductie en het uitvoeren van de minimaal invasieve oesofagusresectie.
Maurits de Brauw, chirurg, Spaarne Gasthuis