Verslag van een expertmeeting

Implementatie van het vitamine D-advies

Perspectief
Evelien Sohl
Natasja M. van Schoor
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8171
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In 2012 publiceerde de Gezondheidsraad een herzien advies voor vitamine D-suppletie in de Nederlandse bevolking. De implementatie van het advies is weliswaar begonnen, maar verloopt langzaam. Tijdens een nationale expertmeeting zijn de knelpunten bij de implementatie blootgelegd en ideeën voor verbeteringen geformuleerd. De implementatie wordt bemoeilijkt door de complexiteit van en onbekendheid met het advies, door het vergoedingssysteem van zorgverzekeraars en door onduidelijkheid omtrent de prijsverschillen tussen supplementen en de verschillende doseringen. Om de implementatie te verbeteren zouden bestaande contactmomenten met zorgprofessionals, zoals bij het geven van de griepprik, moeten worden gebruikt voor informatievoorziening. Consultatiebureaus kunnen gebruikt worden als voorlichtingsplaats voor het hele gezin. In verpleeg- en verzorgingshuizen zou vitamine D-suppletie moeten worden opgenomen als norm en indicator van verantwoorde zorg. Het is belangrijk om prioritering in doelgroepen aan te brengen. De kwetsbaarste groep, de verpleeghuis- en verzorgingshuisbewoners, verdienen als eerste aandacht, waarna de thuiswonende ouderen en niet-westerse immigranten volgen.

In 2012 heeft de Gezondheidsraad het advies ‘Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D’ gepubliceerd.1 Het advies beveelt vitamine D-suppletie van 20 μg (800 IU) per dag aan voor iedereen ouder dan 70 jaar, en van 10 μg (400 IU) per dag voor vrouwen van 50-70 jaar, kinderen tot 4 jaar en iedereen met onvoldoende zonlichtblootstelling. Dit advies vormt een aanpassing, en vooral een vereenvoudiging, van het voorgaande advies uit 2008. Het aantal subgroepen is een stuk verkleind. De gehanteerde streefwaarde voor de serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D bedraagt > 30 nmol/l voor vrouwen tot 50 jaar en mannen tot 70 jaar, en > 50 nmol/l voor mannen en vrouwen boven deze leeftijden.

Waarom vitamine D-suppletie?

De belangrijkste functie van vitamine D is het bevorderen van de calciumopname uit de darm waardoor de mineralisatie van het bot verbetert.2 Ernstig vitamine D-gebrek veroorzaakt rachitis bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen.2 Klinische trials naar het effect van vitamine D-suppletie tonen positieve effecten op het voorkómen van fracturen en het verminderen van het valrisico bij zowel zelfstandig wonende ouderen als bij ouderen in instellingen.3 Observationele studies laten associaties zien tussen vitamine D en allerlei andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en aandoeningen van het immuunsysteem.4,5 De resultaten van klinische trials naar deze effecten zijn echter veelal negatief of inconsistent.3-5

Het belangrijkste doel van suppletie is dan ook het verminderen van het val- en fractuurrisico bij zowel zelfstandig wonende ouderen als bij ouderen in instellingen. Suppletie met minimaal 800 IU per dag resulteert in een afname van het fractuurrisico met 10-20% bij zelfstandig wonende ouderen, en met 15% bij geïnstitutionaliseerde ouderen.6 Het valrisico vermindert met 19% na suppletie van 700-1000 IU per dag.7

Lage implementatiegraad

Hoewel er weinig exacte cijfers bekend zijn over het gebruik van vitamine D-supplementen, leeft de indruk dat de implementatiegraad van het Gezondheidsraadadvies laag is. Ondanks dat het merendeel van de verpleeghuisartsen op de hoogte is van het advies, schrijft slechts 50% daadwerkelijk vitamine D voor dagelijks gebruik voor, waarvan de helft in de juiste dosering (800 IU).8 Kortom, ongeveer een kwart van de verpleeghuisartsen schrijft voor volgens het advies.8 En dat terwijl de serumconcentraties van verpleeghuisbewoners erg laag zijn.9

Binnen de algehele bevolking van 65 jaar en ouder gebruikt maar 19% vitamine D-supplementen. Afhankelijk van de leeftijd en het geslacht neemt van deze gebruikers 6-37% de hoeveelheid vitamine D volgens het advies.10 Ook onder deelnemers van de ‘Longitudinal aging study Amsterdam’ (> 65 jaar) gebruikt maar 19% vitamine D-supplementen.11 Een studie onder niet-westerse immigranten laat zien dat, afhankelijk van de herkomst, 6-26% van hen supplementen gebruikt.12 De gemiddelde serumconcentraties van 25-hydroxyvitamine D onder niet-westerse immigranten zijn erg laag, wat een extra aanwijzing is dat het percentage supplementgebruikers laag is.12

De expertmeeting

Vanwege de matige implementatie van het huidige advies hebben we een nationale expertmeeting georganiseerd om 2 vragen te beantwoorden: ‘Wat zijn de knelpunten voor een goede implementatie?’ en ‘Hoe kan de implementatie in verschillende Nederlandse populaties verbeterd worden?’. De bijeenkomst werd afgesloten met het formuleren van een implementatieplan. Hieronder leest u de belangrijkste aanbevelingen.

Tijdens de expertmeeting waren vertegenwoordigers aanwezig van onder andere huisartsen, verpleeghuisartsen, geriaters, het Voedingscentrum, Zorginstituut Nederland, de Gezondheidsraad en het RIVM. In de bijeenkomst stonden 3 belangrijke risicogroepen voor vitamine D-deficiëntie centraal: (a) verpleeg- en verzorgingshuisbewoners, (b) thuiswonende ouderen van 50 jaar en ouder en (c) niet-westerse-immigranten. De groep van kinderen < 4 jaar is buiten beschouwing gelaten, omdat binnen deze groep traditioneel de implementatie van het advies vrij goed is door de activiteiten van met name de consultatiebureaus en de kraamzorg.

Oorzaken lage implementatiegraad

Allereerst heeft implementatie tijd nodig. Het huidige advies bestaat sinds 2012. Het voorgaande advies, dat in grote lijnen overeenkomt, dateert echter uit 2008 en bestaat dus al geruime tijd.

Binnen de verschillende risicogroepen zijn verschillende problemen aangedragen die een rol kunnen spelen bij de tot nu toe matige implementatiegraad. Er is een aantal punten dat op alle groepen van toepassing is. Ten eerste missen de artsen en de bevolking het gevoel van urgentie. Een lage vitamine D-concentratie in het serum heeft immers geen directe zichtbare gevolgen. Bovendien is het effect van vitamine D-supplementen niet snel zichtbaar, wat therapieontrouw bevordert. Daarnaast wordt vitamine D, ten onrechte, gerelateerd aan de nadelige effecten van zonlicht. Als laatste worden mensen weerhouden om actie te ondernemen door de complexiteit van het advies (bijvoorbeeld verschillende leeftijden met verschillende doseringen) en van het Nederlandse vergoedingssysteem van zorgverzekeraars (wat wordt wel en niet vergoed?).

De kosten van de meeste tabletten worden nu niet vergoed door de zorgverzekering. Het zelf aanschaffen op eigen rekening kan een belemmering zijn, ondanks dat de kosten vrij laag zijn. De prijzen van veel verkrijgbare merken liggen tussen € 0,40-2,00 per maand bij dosering van 800 IU. Op recept bedragen de kosten nu € 4,60.

De informatie over de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (adh) op vrij verkrijgbare potjes met vitamine D-supplementen veroorzaakt soms ook verwarring, omdat deze gebaseerd is op Europese afspraken over de weer te geven adh op etiketten en daarmee afwijkt van nationale adh’s voor verschillende leeftijdsgroepen.

Specifiek bij verpleeg- en verzorgingshuisbewoners leidt de vaak aanwezige polyfarmacie in combinatie met het ontbreken van een gevoel van urgentie bij artsen tot weerstand tegen vitamine D-suppletie. Alhoewel in meta-analyses positieve effecten van vitamine D-suppletie gerapporteerd worden bij geïnstitutionaliseerde patiënten, is het nut bij mensen met een sterk beperkte levensverwachting onduidelijk.6

Bij thuiswonende ouderen lijkt het gebrek aan kennis vooral een probleem. Daarnaast is onduidelijk bij wie de verantwoordelijkheid voor deze groep ligt. Ligt dit bij de mensen zelf of bij bijvoorbeeld de huisarts?

Niet-westerse immigranten vormen een moeilijk bereikbare groep, terwijl de urgentie wel hoog lijkt vanwege de zorgwekkend lage concentraties; deze worden mede veroorzaakt door onveranderlijke factoren zoals huidskleur en het dragen van bedekkende kleding.12 Onderzoek van de gemeente Amsterdam toont aan dat weinig immigranten zich bewust zijn van de gevolgen van vitamine D-deficiëntie.13 Waarschijnlijk speelt moeizame communicatie met deze groep een rol in dit gebrek aan kennis.

Hoe kan de implementatie verbeterd worden?

De aanwezigen suggereren om de implementatie meer tijd te geven. Als voorbeeld kan de groep kinderen < 4 jaar worden genomen. De implementatie binnen deze doelgroep is redelijk. Maar het advies voor deze groep bestaat al gedurende 50 jaar. Bovendien is duidelijk dat de verantwoordelijkheid bij de ouders ligt.

Voor de andere risicogroepen is het ook belangrijk om af te spreken wie verantwoordelijk is voor de suppletie. Voor verpleeg- en verzorgingshuisbewoners lijkt dit eenvoudig: dit zouden de instellingen zelf moeten zijn. De instellingen zijn immers verantwoordelijk voor goede voeding voor de bewoners en hierin passen ook vitamine D-supplementen. Het standaard suppleren van vitamine D in verpleeghuizen zou door de Inspectie voor de Gezondheidszorg beschouwd moeten worden als een indicator voor verantwoorde zorg. Bij thuiswonende ouderen en niet-westerse immigranten is het individu zelf verantwoordelijk voor suppletie. Maar dan moeten burgers wel duidelijk de inhoud van het advies kennen.

Wie verantwoordelijk is voor het zorg dragen van adequate kennis over vitamine D-suppletie bij deze groepen is lastiger. Het Voedingscentrum heeft de afgelopen jaren al met beperkt budget actief campagne gevoerd met onder andere het verspreiden van gratis voorlichtingsmateriaal onder de Nederlandse bevolking en het verspreiden van blokken met voorgedrukte recepten onder huisartsen. Het gebruikmaken van bestaande contactmomenten in de gezondheidszorg zoals bij het geven van de griepprik, bij borstkankerscreening of bij de jaarlijkse polyfarmacie-evaluatie bij kwetsbare ouderen kan hierbij helpen. Bij de griepprik en borstkankerscreening kunnen folders, al dan niet van het Voedingscentrum, en/of supplementen worden verstrekt. Om de mogelijkheid tot informatievoorziening over het vitamine D-advies bij de polyfarmacie-evaluatie goed te laten slagen, zal dit moeten worden opgenomen in het stappenplan uit de ‘Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen’, zodat er gericht naar vitamine D-suppletie wordt gevraagd en hierop ingespeeld kan worden.

Een zelftest op internet waarmee met een intern en extern gevalideerd predictiemodel aan de hand van een aantal simpele vragen de kans op een vitamine D-tekort voorspeld kan worden, zal dit onderwerp vooral op de maatschappelijke agenda zetten.14 Uit eerder onderzoek is gebleken dat na een negatief resultaat bij de zelftest de meerderheid van de deelnemers actie onderneemt.15

Omdat de groep niet-westerse immigranten moeilijk bereikbaar is, zal het Voedingscentrum gebruik moeten maken van bestaande contactpunten, zoals de Stichting Overlegorgaan Caribische Nederlanders en moskeeën. Onder de bij de expertmeeting aanwezige huisartsen leeft de gedachte dat zij vooral voor deze groep een rol zouden kunnen spelen door een actieve benadering en het verstrekken van recepten. Zij zouden alle niet-westerse immigranten in hun praktijk bijvoorbeeld kunnen benaderen met een brief met voorlichtingsmateriaal over de noodzaak van vitamine D-suppletie.

Het blijkt namelijk dat eerst een bewustwording van het probleem noodzakelijk is voordat er gedragsverandering optreedt.16 Zo toonde een studie onder Ierse zwangere vrouwen dat zij meer geneigd zijn om supplementen te gebruiken wanneer zij op de noodzaak ervan gewezen worden door bijvoorbeeld reclamespotjes op televisie of pamfletten.17 Verder kunnen contactmomenten bij het consultatiebureau worden gebruikt als voorlichtingsmoment voor het hele gezin door vragen over het vitamine D-gebruik bij bijvoorbeeld ouders en grootouders van het kind in de checklist op te nemen.

Voor alle groepen geldt dat het verrijken van de voeding met vitamine D een alternatieve maatregel is, die de vitamine D-inname zal verhogen. Dit is echter lastig te introduceren met de verschillende eetgewoontes van de verschillende risicogroepen. Europese regelgeving staat verrijking slechts onder een aantal voorwaarden toe, waardoor dit voorlopig niet zal gebeuren.

Omdat niet verwacht kan worden dat alle groepen in één keer bereikt worden, is het belangrijk om prioritering aan te brengen op basis van de sterkte van het bewijs, de urgentie en de bereikbaarheid van de bevolkingsgroep. Als eerste moet de aandacht uitgaan naar de kwetsbaarste groep: de verpleeghuis- en verzorgingshuisbewoners. Daarna de thuiswonende ouderen en als laatste niet-westerse immigranten, die het moeilijkst te bereiken zijn en voor wie vermoedelijk bijkomend veldonderzoek wenselijk is om tot een efficiënte implementatie te komen. De tabel geeft de belangrijkste punten ter verbetering van de implementatie weer.

Implementatieplan

Verschillende aanwezigen hebben aangegeven zich te willen inzetten voor de verschillende risicogroepen. Vitamine D-suppletie zal moeten worden opgenomen als indicator van verantwoorde zorg in de verpleegzorginstellingen. Dit artikel zal daarom onder de aandacht gebracht worden van de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T) van het Zorginstituut Nederland.

Daarnaast gaat het Voedingscentrum de informatievoorziening anders inrichten door actief bevolkingsgroepen gerichter te benaderen en daarbij zal het ook bijvoorbeeld de Stichting Overlegorgaan Caribische Nederlander inschakelen. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) wil zich inzetten voor het beschikbaar maken van een zelftest op hun website; de eerste stappen zijn hiervoor inmiddels gezet. De introductie van de voorlichting bij bestaande contactmomenten zal worden geïntroduceerd bij huisartsen door het NHG.

Hoewel de aanwezige experts denken dat deze maatregelen de implementatie van het vitamine D-advies zullen bevorderen en een deel ervan bewezen effectief is, is toekomstig onderzoek nodig om het effect van deze implementatiemaatregelen te onderzoeken.

Literatuur
  1. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Nr. 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012.

  2. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev. 2001;22:477-501. doi:10.1210/edrv.22.4.0437Medline

  3. Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, et al. The nonskeletal effects of vitamin D: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2012;33:456-92. doi:10.1210/er.2012-1000Medline

  4. Baeke F, Takiishi T, Korf H, Gysemans C, Mathieu C. Vitamin D: modulator of the immune system. Curr Opin Pharmacol. 2010;10:482-96. doi:10.1016/j.coph.2010.04.001Medline

  5. Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, et al. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med. 2010;152:307-14. doi:10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00009Medline

  6. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169:551-61. doi:10.1001/archinternmed.2008.600 Medline

  7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b3692. doi:10.1136/bmj.b3692 Medline

  8. Chel VG, Elders PJ, Tuijp ML, et al. Vitamine D-suppletie bij ouderen: advies en praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5779 Medline.

  9. Lips P, van Schoor NM, de Jongh RT. Diet, sun, and lifestyle as determinants of vitamin D status. Ann N Y Acad Sci. 2014;1317:92-8. doi:10.1111/nyas.12443 Medline

  10. Van Wijngaarden JP, Swart KMA, Enneman AW, et al. Effect of daily vitamin B-12 and folic acid supplementation on fracture incidence in elderly individuals with an elevated plasma homocysteine concentration: B-PROOF, a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;100:1578-86. doi: 10.3945/ajcn.114.090043

  11. Huisman M, Poppelaars J, van der Horst M, et al. Cohort profile: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Int J Epidemiol. 2011;40:868-76. doi:10.1093/ije/dyq219 Medline

  12. Van der Meer IM, Boeke AJ, Lips P, et al. Fatty fish and supplements are the greatest modifiable contributors to the serum 25-hydroxyvitamin D concentration in a multiethnic population. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68:466-72. doi:10.1111/j.1365-2265.2007.03066.x Medline

  13. Adviesraad Diversiteit en Integratie. Vitamine D voor een vitale stad. Amsterdam: Gemeente Amsterdam; 2011.

  14. Sohl E, Heymans MW, de Jongh RT, et al. Prediction of vitamin D deficiency by simple patient characteristics. Am J Clin Nutr. 2014;99:1089-95. doi:10.3945/ajcn.113.076430 Medline

  15. Ickenroth MH, Ronda G, Grispen JE, Dinant GJ, de Vries NK, van der Weijden T. How do people respond to self-test results? A cross-sectional survey. BMC Fam Pract. 2010;11:77. doi:10.1186/1471-2296-11-77 Medline

  16. Brug J, van Assma P, Lechner L. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: van Gorcum; 2007.

  17. Toher C, Lindsay K, McKenna M, et al. Relationship between vitamin D knowledge and 25-hydroxyvitamin D levels amongst pregnant women. J Hum Nutr Diet. 2014;27:261-9. doi:10.1111/jhn.12150 Medline

Auteursinformatie

VU medisch centrum, EMGO Institute for Health and Care Research, afd. Epidemiologie en Biostatistiek, Amsterdam.

E. Sohl, MSc, arts; dr. N.M. van Schoor, epidemioloog.

Contact dr. N.M. van Schoor (nm.vanschoor@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: dr. N.M. van Schoor ontving subsidie van ZonMw (projectnummer: 113.101.004) voor het onderzoeksproject getiteld: ‘Towards optimal vitamin D treatment to decrease fall and fracture risk, improve the metabolic profile and decrease the risk for depression’. ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

De deelnemers van de expertmeeting waren: prof.dr.ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad; dr. V.G.M. Chel, specialist ouderengeneeskunde, Katwijk; dr. P.J.M. Elders, huisarts, Amsterdam; dr. T. Wiersma, huisarts, NHG; drs. F. Schreuder, huisarts, Delft; prof.dr. B.J.C. Middelkoop, sociaal geneeskundige, LUMC en GGD Den Haag; dr. I.M. van der Meer, epidemioloog, GGD Den Haag; K. van Drongelen, Voedingscentrum; dr. N. van der Velde, internist-geriater, AMC; prof.dr. C.P.G.M. de Groot, humane voeding, Wageningen Universiteit; dr. M.H. Emmelot-Vonk, klinisch geriater, UMC Utrecht; prof.dr. R. Bouillon, endocrinoloog, KU Leuven; prof.dr. F. Muskiet, klinisch chemicus, UMCG; drs. A.C.A.M. Lelie-van der Zande, apotheker KNMP; dr.ir. R.M. Weggemans, voedingskundige, Gezondheidsraad; drs. A. Sellis, politicoloog, ministerie van VWS; dr. A.J.P. Boeke, huisarts, Amsterdam; dr. A. van Dijk, theoretisch natuurkundige, RIVM; dr. M.A.E. de van der Schueren, diëtiste, VUmc; dr. B. van der Linden, implementatiedeskundige, ZonMw; drs. M. Kuijpers, apotheker, Zorginstituut Nederland; drs. M. van Eijndhoven, arts M&G, Zorginstituut Nederland; dr. N.M. van Schoor, epidemioloog, VUmc; dr. R.T. de Jongh, internist-endocrinoloog, VUmc; prof.dr. P. Lips, internist-endocrinoloog, VUmc; E. Sohl, MSc, arts, VUmc; drs. K.M.A. Swart, epidemioloog, VUmc.

Auteur Belangenverstrengeling
Evelien Sohl ICMJE-formulier
Natasja M. van Schoor ICMJE-formulier
Hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie in Zuidwest-Nederland

Gerelateerde artikelen

Reacties