Huidafwijkingen bij tatoeages

Klinische praktijk
Sebastiaan A.S. van der Bent
Albert Wolkerstorfer
Thomas Rustemeyer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9808
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • 8-10% van de Nederlanders vanaf 12 jaar heeft één of meer tatoeages.
  • Dermatologische complicaties van tatoeages zijn voornamelijk infectieus of inflammatoir, zoals allergische reacties en auto-immuunziekten van de huid.
  • Men moet bedacht zijn op de verschillende klinische presentaties van allergische reacties op tatoeage-inkt en de lastige behandeling hiervan.
  • De samenstelling van tatoeage-inkten is flink veranderd in de afgelopen decennia, maar rood blijft de frequentst aangedane kleur bij allergische reacties.
  • Huidafwijkingen in een tatoeage kunnen een eerste uiting zijn van een auto-immuunziekte van de huid of van een systemische ziekte.
  • De relatie tussen tatoeages en huidkanker wordt vooralsnog als coïncidenteel beschouwd.

artikel

Dames en Heren,

Tatoeages zijn wereldwijd een van de populairste vormen van permanente lichaamsversiering. In Nederland heeft ongeveer 8-10% van de bevolking van 12 jaar en ouder een tatoeage.1 Het aantal mensen met een tatoeage is de laatste decennia flink gestegen, net als het aantal toepassingen van tatoeages; denk aan permanente make-up en dermatografie van de tepel en tepelhof bij borstreconstructies. Een grote verscheidenheid aan dermatologische complicaties kunnen zich voordoen bij tatoeages. In deze klinische les beschrijven we 4 patiënten met deze complicaties.

Patiënt A, een 57-jarige vrouw, werd door de huisarts naar de dermatoloog verwezen met een sinds 5 maanden bestaande, jeukende, verheven tatoeage. De klachten waren 8 weken na plaatsing van deze meerkleurige permanente tatoeage ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een vast aanvoelende plaque op de plaats van de rode kleurstof (figuur 1). Vanwege het klinisch beeld stelden we de diagnose ‘contactallergische reactie op een stof in de rode inkt’. We namen een huidbiopt af om de diagnose te kunnen bevestigen. Histologisch onderzoek van dit biopt toonde een pseudo-lymfomateus ontstekingsinfiltraat. We behandelden patiënte met injecties met glucocorticoïden in de afwijking, waarop haar klachten verdwenen.

Patiënt B, een 50-jarige vrouw, had sinds enkele dagen een pijnlijke ulceratie in een tatoeage op de laterale zijde van haar rechter enkel. De tatoeage had ze 6 weken eerder laten plaatsen. De ulceratie bleef beperkt tot het rode gedeelte van de tatoeage (figuur 2). Tegelijkertijd kreeg ze pijn ter plaatste van een andere rode tatoeage op haar linker bovenbeen die 30 jaar eerder was geplaatst. We stelden de diagnose ‘ulceratieve overgevoeligheidsreactie op een stof in de rode inkt’. De ulceratieve reactie op de rode inkt werd gecompliceerd door een superinfectie met Pseudomonas aeruginosa. Patiënt werd met succes behandeld met langdurig compressietherapie, adequate lokale wondverzorging en pijnstilling.

Patiënt C, een 57-jarige man, bezocht de polikliniek Dermatologie in verband met een sinds anderhalf jaar bestaande, licht jeukende huidafwijking in een zwarte tatoeage op de linker schouder. Zijn voorgeschiedenis vermeldde geen cutane maligniteiten of overmatige blootstelling aan zonlicht. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij in de zwarte tatoeage een scherp begrensde, grillig gevormde, glanzende erythemateuze tumor met teleangiëctastieën (figuur 3). Histologisch onderzoek van een stansbiopt van de tumor toonde een nodulair basaalcelcarcinoom. We excideerden de afwijking en pathologisch onderzoek van het excisiepreparaat bevestigde de diagnose ‘nodulair basaalcelcarcinoom’.

Patiënt D, een 27-jarige man, zagen we regelmatig op de polikliniek Dermatologie vanwege psoriasis vulgaris. Hij had 2 weken eerder een tatoeage laten zetten op zijn linker onderarm, waarna hij een lokale opvlamming van psoriasis in de tatoeage kreeg (figuur 4). Na lokale behandeling met calcipotriol/betamethasongel verdwenen de klachten binnen één week.

Beschouwing

Dermatologische complicaties bij tatoeages kunnen worden onderverdeeld in infecties, maligniteiten en inflammatoire aandoeningen zoals allergische reacties en auto-immuunziekten.2 Betrouwbare incidentiecijfers ontbreken.

Zorgverleners hebben niet altijd kennis over complicaties van tatoeages. Vooral de inflammatoire reacties worden vaak niet herkend en door zorgverleners geduid als littekenweefsel of infectie. Inflammatoire aandoeningen kunnen bij patiënten hevige klachten veroorzaken. Deze klinische les is gericht op het creëren van bewustzijn en vergroten van de kennis over de belangrijkste dermatologische complicaties bij patiënten met tatoeages. We bespreken ook de behandeling van patiënten met allergische reacties op tatoeages. De tabel toont een overzicht van inflammatoire dermatosen bij permanente tatoeages.

Allergische reacties

Een allergische reactie op een permanente tatoeage is de voornaamste niet-infectieuze dermatologische complicatie van tatoeages. Patiënten hebben forse jeuk en zwelling van de gehele tatoeage of van een deel van de tatoeage. Omdat het klinisch beeld kan variëren worden de allergische reacties onderverdeeld op basis van de dermatologische klinische presentatie.3 De meest voorkomende klinische variant is de ‘plaquereactie’, waarbij jeukende vlakke plaques op de plaats van de veroorzakende inktkleur verschijnen. Andere, minder frequent voorkomende varianten zijn de hyperkeratotische reactie en zelden wordt een ulceratieve reactie gezien (zie tabel). Ook gegeneraliseerde reacties zijn in de literatuur beschreven.

De klachten zijn chronisch, manifesteren zich in 1 kleur van de tatoeage en kunnen maanden tot zelfs jaren na het zetten van de tatoeage optreden.4 Blootstelling van de tatoeage aan zonlicht lijkt bij sommige patiënten de reactie te kunnen induceren of versterken. Patiënten kunnen ook klachten in eerder geplaatste tatoeages van dezelfde kleur hebben. Allergische reacties zijn beschreven bij tatoeages van bijna alle kleuren, rood is echter veruit de vaakst aangedane kleur. De klachten worden als zeer vervelend ervaren en kunnen zorgen voor een verminderde kwaliteit van leven, ongeacht de grootte van de tatoeage.5

Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan een fototoxische reactie, laaggradige bacteriële infectie, lichen planus, sarcoïdose of een contactallergie voor diverse gebruikte topische middelen. Bij een tijdige diagnose hadden patiënt A en B eerder behandeld kunnen worden en had de superinfectie bij patiënt B mogelijk voorkomen kunnen worden.

Om de diagnose te bevestigen kan een stansbiopt worden afgenomen. Bij histopathologisch onderzoek van een biopt worden verschillende ontstekingsbeelden onderscheiden: een lichenoïd, pseudo-lymfomateus of granulomateus beeld.

De huidafwijkingen bij patiënten met allergische reacties worden veroorzaakt door een type-IV-allergische reactie op een bestanddeel van de ingebrachte inkt. Om de diagnose te bevestigen kan aanvullend onderzoek door plakproeven en allergeenonderzoek gedaan worden. Dit wordt bemoeilijkt doordat de exacte bestanddelen van de tatoeage-inkt meestal niet te achterhalen zijn. De inkt is een combinatie van onoplosbare kleurstoffen en uiteenlopende toevoegingen. Resultaten van de plakproeven op de bestanddelen van de inkt zijn vaak negatief.6 In recent onderzoek wordt gesuggereerd dat er mogelijk een complex en langdurig proces van ‘haptenisatie’ van de kleurstof optreedt. Hierbij reageren de chemicaliën in de inkt, eventueel na fotochemische metabolisatie, met eiwitten in de dermis en vormen zo een nieuw antigeen oftewel het allergeen.

Ook vroeger kwamen allergische reacties op rode inkt het vaakst voor, met kwiksulfide als voornaamste allergeen. Afgelopen decennia is echter de samenstelling van tatoeage-inkten flink veranderd. Doorgaans bevatten de inkten minder anorganische pigmenten zoals de metaalzouten kwiksulfide en cadmiumsulfide, en meer organische pigmenten zoals natuurlijke kleurstoffen en azo-kleurstoffen. De samenstelling van kleuren is bovendien uitgebreid, en de traditionele classificatie, waarin 1 kleur gekoppeld is aan 1 metaalzout, is achterhaald. Desondanks blijft rood de meest allergene kleur. De exacte oorzaak hiervan is nog niet achterhaald.

Omdat het lastig is het verantwoordelijke allergeen te identificeren raden we in de praktijk de patiënt af een nieuwe tatoeage met dezelfde kleur te nemen, onafhankelijk van het merk van de inkt. Daarnaast kan geen voorspelling worden gedaan over reacties bij andere kleuren omdat deze mogelijk gemeenschappelijke bestanddelen bevatten. Allergische reacties kunnen dagen tot jaren na het plaatsen van de tatoeage ontstaan, daarom wordt het vooraf zetten van een ‘proeftatoeage’ niet geadviseerd.

Behandeling allergische reactie op tatoeage

Naast het cosmetische en psychosociale aspect hebben patiënten voornamelijk hinder van jeuk. Mede hierdoor en door het chronische beloop van een allergische reactie is behandeling gewenst. De behandeling van patiënten met allergische reacties bij tatoeages is lastig en vereist gespecificeerde kennis van de zorgverlener.

Allereerst kan begonnen worden met lokale anti-inflammatoire middelen zoals topische glucocorticoïden, tacrolimus of lokale injectie met glucocorticoïden. De lokale glucocorticoïden hebben soms een goed effect, maar het resultaat is vaak tijdelijk en herhaling van de behandeling verhoogt het risico op bijwerkingen als huidatrofie.

Om de hoeveelheid tatoeage-inkt in de huid te verminderen, kan chirurgische behandeling of laserbehandeling worden verricht. Hierbij gebruiken behandelaars ablatieve lasers zoals de CO2-laser en de erbium: yttrium-aluminium-granaat(YAG)-laser en ‘Q-switched’ pigmentlasers zoals de Q-switched robijnlaser en de Q-switched alexandrietlaser. Ablatieve – verdampende – lasers verwijderen alle bestanddelen van het behandelde weefsel, inclusief het pigment. Q-switched lasers beschadigen selectief de pigmenthoudende cellen, waarna de vrijgekomen pigmentpartikels afgevoerd en herverdeeld worden via leukocyten en lymfe.

Hoewel pigmentlasers frequent worden gebruikt voor de verwijdering van ongecompliceerde tatoeages, is weinig bekend over deze behandeling bij patiënten met allergische reacties. Naast mogelijk onvolledige verwijdering, kunnen complicaties optreden als hyper- en hypopigmentatie, littekenvorming en ook kan juist door de lasertherapie een allergische reactie worden geïnduceerd. Daarnaast kan na Q-switched lasertherapie een paradoxale verdonkering van de inkt optreden, voornamelijk in tatoeage-inkten die titanium- of ijzeroxide bevatten. Deze verdonkering kan desastreuze gevolgen hebben bij bijvoorbeeld permanente make-up dat wordt gebruikt voor het accentueren van het lippenrood en waarin de inkt vaak ijzeroxide bevat.

De overheid maakt momenteel plannen voor wetgeving over laserbehandeling. Door van laserbehandeling een voorbehouden handeling te maken, kan deze niet meer worden uitgevoerd door bijvoorbeeld schoonheidsspecialisten.

Een chirurgische behandeloptie bij patiënten met een allergische reactie is ‘dermatoom shaving’. Hierbij wordt met een dermatoom een dun laagje huid afgeschaafd waarbij een deel van de dermis en daarin gelegen tatoeage-inkt wordt verwijderd. Ook bij deze ingreep kunnen littekenweefsel of pigmentatieveranderingen ontstaan. Bij patiënten met persisterende klachten rest de mogelijkheid van een conventionele excisie.

Auto-immuunziekten en andere inflammatoire huidziekten

De getatoeëerde huid kan als predilectieplaats dienen voor auto-immuunziekten en andere inflammatoire huidaandoeningen zoals lichen planus, psoriasis, lupus erythematodes, vitiligo en sarcoïdose.7 Dit kan verklaard worden door onder andere het Köbner-fenomeen, een bekende reactie bij psoriasis en andere auto-immuunaandoeningen van de huid. Het huidtrauma dat ontstaat door het aanbrengen van de tatoeage zorgt voor het uitlokken van de huidaandoening in het betreffende huidgebied. Niet zelden kan de huidafwijking, geïnitieerd door het tatoeëren, de eerste uiting zijn van een van de bovengenoemde aandoeningen.7

Als er een verdenking is op een van de betreffende dermatosen, wordt geadviseerd de gehele huid te inspecteren en de familiaire voorgeschiedenis te verifiëren. Overigens zijn lichen planus en een allergische reactie met lichenoïd infiltraat lastig van elkaar te onderscheiden, zowel klinisch als histologisch. Cutane sarcoïdose dient niet verward te worden met een andere complicatie in een zwarte tatoeage; namelijk de papulonodulaire reacties, waarbij door overdosering van de inkt agglomeratie ontstaat van de nanopartikels zwarte pigment.

Infecties

Ondanks aangescherpte hygiëne-eisen zijn huidinfecties nog steeds de meest voorkomende dermatologische complicaties bij tatoeages. Micro-organismen kunnen onder andere verspreid worden via besmette naalden, onvoldoende persoonlijke hygiënemaatregelen van de tatoeëerder, inadequaat gedesinfecteerde huid of al dan niet bacterieel-gecontamineerde tatoeage-inkt. Ook tijdens het wondhelingsproces kan een huidinfectie optreden, die gecompliceerd kan worden door contactallergie voor lokale geneesmiddelen.

Infecties die worden veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken, Pseudomonas aeruginosa en Escherichia coli komen relatief veel voor. Het betreft voornamelijk oppervlakkige huidinfecties. Diepe huidinfecties als cellulitis of erysipelas zijn zeldzaam. Mycobacteriële infecties, voornamelijk infecties met Mycobacterium chelonae, zijn regelmatig beschreven. Ook virale infecties als verrucae vulgares, herpes simplex en mollusca contagiosa zijn gerapporteerd als complicatie na het zetten van een tatoeage.8 Door tatoeëren kunnen echter ook ernstigere infectieuze aandoeningen verspreid worden, zoals hiv, hepatitis B en C. Mycosen en parasitaire infecties als leishmaniasis zijn zeldzame complicaties. In de vorige eeuwen zijn cutane lepra, tuberculose en syfilis frequent beschreven als complicatie bij het tatoeëren. Transmissie verliep via speeksel dat werd gebruikt om de naald te bevochtigen.

Huidkanker De relatie tussen tatoeages en huidkanker is nog niet geheel opgehelderd. In de literatuur zijn bij patiënten met huidkanker in tatoeages voornamelijk plaveiselcarcinomen, basaalcelcarcinomen, melanomen en al dan niet benigne keratoacanthomen beschreven. Het totaal aantal patiënten met huidkanker in een tatoeage is echter klein en vooralsnog wordt de relatie als coïncidenteel beschouwd.9

Desondanks hebben tatoeage-inkt en tatoeëren potentieel carcinogene effecten. In verschillende onderzoeken is onder uiteenlopende condities de aanwezigheid van potentieel carcinogene stoffen in tatoeage-inkt aangetoond, waaronder aromatische aminen en polycyclische aromatische koolwaterstoffen.10 Verder onderzoek voor risicoanalyse van deze potentiële carcinogeniteit is noodzakelijk, bijvoorbeeld in-vivo-onderzoek naar concentraties, metabolisme en samenstelling van de inkt in de huid. Daarnaast spelen andere factoren een rol: het mechanische trauma van het tatoeëren zelf, chronische inflammatoire reactie op lichaamsvreemd materiaal, infecties en blootstelling aan zonlicht. Bovendien kan vertraging ontstaan bij het stellen van de diagnose ‘huidkanker’ omdat huidafwijkingen, zoals melanocytaire tumoren, lastiger te beoordelen zijn in een tatoeage. Momenteel ontbreken grootschalige klinisch epidemiologische onderzoeken voor de bepaling van tatoeages als onafhankelijke risicofactor voor huidkanker.

Dames en Heren, uiteenlopende dermatologische aandoeningen kunnen zich voordoen in tatoeages, waaronder allergische reacties, infecties, auto-immuunziekten en andere inflammatoire huidziekten. Allergische reacties op tatoeages zijn een veelvoorkomende, niet-infectieuze complicatie, meestal in reactie op de kleur rood. Ondanks verandering van de samenstelling van tatoeage-inkten bestaat er geen hypoallergene rode kleurstof. Vooralsnog lijkt de relatie tussen tatoeages en huidkanker coïncidenteel. Zorgverleners dienen zich bewust te zijn van de uitgebreide variatie van huidafwijkingen in tatoeages.

Literatuur
  1. Schoots W. Tatoeages en piercings, een analyse van OBiN-gegevens. Amsterdam:VeiligheidNL; 2013.

  2. Simunovic C, Shinohara MM. Complications of decorative tattoos: recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2014;15:525-36. doi:10.1007/s40257-014-0100-xMedline

  3. Serup J, Carlsen KH, Sepehri M. Tattoo complaints and complications: diagnosis and clinical spectrum. Curr Probl Dermatol. 2015;48:48-60. doi:10.1159/000369645Medline

  4. Van der Bent S, Schornagel I. Allergische reactie na permanente tatoeage. Huisarts Wet. 2015;1:45. doi:10.1007/s12445-015-0021-9

  5. Carlsen KH, Serup J. Chronic tattoo reactions cause reduced quality of life equaling cumbersome skin diseases. Curr Probl Dermatol. 2015;48:71-5. doi:10.1159/000369644Medline

  6. Serup J, Hutton Carlsen K. Patch test study of 90 patients with tattoo reactions: negative outcome of allergy patch test to baseline batteries and culprit inks suggests allergen(s) are generated in the skin through haptenization. Contact Dermat. 2014;71:255-63. doi:10.1111/cod.12271Medline

  7. Simunovic C, Shinohara MM. Complications of decorative tattoos: recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2014;15:525-36. doi:10.1007/s40257-014-0100-xMedline

  8. Kluger N. Cutaneous complications related to permanent decorative tattooing. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6:363-71. doi:10.1586/eci.10.10Medline

  9. Kluger N, Koljonen V. Tattoos, inks, and cancer. Lancet Oncol. 2012;13:e161-8. doi:10.1016/S1470-2045(11)70340-0Medline

  10. Laux P, Tralau T, Tentschert J, et al. A medical-toxicological view of tattooing. Lancet. 2016;387:395-402. doi:10.1016/S0140-6736(15)60215-XMedline

Auteursinformatie

VU medisch centrum, afd. Dermatologie, Amsterdam.

Drs. S.A.S. van der Bent, aios dermatologie; prof.dr. T. Rustemeyer, dermatoloog.

Academisch Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Amsterdam.

Dr. A. Wolkerstorfer, dermatoloog.

Contact drs. S.A.S. van der Bent (s.bent@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Sebastiaan A.S. van der Bent ICMJE-formulier
Albert Wolkerstorfer ICMJE-formulier
Thomas Rustemeyer ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties