Hormonale en metabole oorzaken van spierzwakte en fractuurrisico bij ouderen

Klinische praktijk
A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman
M.M. van der Klauw
E. Pijpers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1033-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Bij ouderen neemt het fractuurrisico niet alleen toe door afgenomen botmassa en -kwaliteit, maar ook door een toegenomen risico te vallen.

- Dit verhoogde valrisico is deels een gevolg van afname van spiermassa en -kracht (sarcopenie), waarbij hormonale veranderingen die typisch zijn voor veroudering een rol spelen, alsmede ontoereikende voeding, met name een tekort aan eiwitten, aminozuren, calcium en vitamine D.

- Maatregelen die het val- en het fractuurrisico door spierzwakte beperken, betreffen vooral adequate voeding, extra calcium en vitamine D, vermindering van de factoren die het valrisico verhogen, gerichte spierversterkende oefentherapie en gebruik van heupbeschermers.

- Van hormoonsuppletie is vooralsnog geen gunstig effect aangetoond, terwijl de nadelen groot blijken te zijn.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1033-7

Zie ook de artikelen op bl. 1038 en 1043.

Osteoporose is een belangrijke risicofactor voor botbreuken op oudere leeftijd. Niettemin ontstaat een fractuur op oudere leeftijd niet zelden terwijl de patiënt niet bekend is wegens osteoporose.1 2 Dit komt doordat bij ouderen het fractuurrisico niet alleen toeneemt door afname van botmassa en -kwaliteit, maar ook door een toegenomen risico te vallen.3-5 Zonder een val of een trauma is er geen fractuur. Veel mensen met ernstige osteoporose krijgen geen fractuur zolang zij niet vallen, met uitzondering van een inzakkingsfractuur van een wervel, die wél zonder een trauma of een val kan ontstaan.

Van de thuiswonende ouderen valt 1 op de 3 en van de verpleeghuisbewoners de helft minstens 1 maal per jaar. Ongeveer 10 van de valpartijen bij ouderen leidt tot een ernstig letsel; in ongeveer de helft van de gevallen gaat het dan om een fractuur van onder meer een heup, een pols of een wervel. De morbiditeit en de sterfte na een fractuur door een val zijn hoog: circa 25 van de patiënten met een heupfractuur overlijdt binnen 1 jaar en nog eens 25 blijft permanent invalide. Vallen vormt dus een groot gezondheidszorgprobleem bij ouderen en dit zal door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking alleen maar toenemen.6

Er zijn verschillende factoren die het valrisico op oudere leeftijd bepalen. Naast onder meer gebruik van sederende en antidepressieve geneesmiddelen en van diuretica, afgenomen visus, verlies van cognitieve functies of de ziekte van Parkinson verhoogt spierzwakte, met de daarmee gepaard gaande afgenomen mobiliteit en instabiliteit, het valrisico.7-9 Bij ouderen is spierzwakte deels fysiologisch door afname van de spiermassa en -kracht (sarcopenie) door bij veroudering passende hormonale veranderingen.10 Spierzwakte kan ook ontstaan door een aantal endocriene en metabole aandoeningen die frequent op oudere leeftijd vóórkomen, met name diabetes mellitus type 2,11 (subklinische) hyper- en hypothyreoïdie,12 zowel over- als ondergewicht13 en inadequate voeding, met name een tekort aan eiwit, aminozuren, calcium en vitamine D.14-16

In dit artikel bespreken wij de hormonale en metabole veranderingen die een rol spelen bij het ontstaan van spierzwakte bij ouderen.

sarcopenie

Het begrip ‘sarcopenie’ is ontleend aan het Grieks (‘sarx’ = vlees en ‘penia’ = verlies) en staat voor de geleidelijke afname van de spiermassa en -kracht bij veroudering.17 Bij jonge volwassenen wordt de piekspiermassa bereikt rond het 30e levensjaar. Vanaf die leeftijd zijn de aanmaak en de afbraak van skeletspieren in evenwicht tot ongeveer het 50e jaar. Daarna neemt de spiermassa per jaar met 1 à 2 af; dit geldt met name voor de snel contraherende type-II-vezels.18 19 Naast hormonale en metabole veranderingen spelen ook afgenomen lichaamsbeweging en neuromusculaire activiteit, genetische aanleg en apoptose een rol.20

Prevalentie

Voor sarcopenie worden in de literatuur verschillende definities gehanteerd. De discussie hierover is vergelijkbaar met die rond de classificatie van osteopenie en osteoporose. Merendeels wordt gesproken over sarcopenie indien de skeletspiermassa in kg per lichaamslengte in m2 2 of meer standaarddeviaties (SD) lager is dan de gemiddelde waarde van jonge volwassenen.21 Sommigen hanteren echter definities die gebaseerd zijn op de totale spiermassa22 of de spiermassa in relatie tot het totale lichaamsgewicht.23 Afhankelijk van de toegepaste criteria en meetmethoden kan men spreken van sarcopenie bij 10-25 van de personen in de leeftijd van 50-70 jaar en bij respectievelijk 30 en 50 van de vrouwen en de mannen ouder dan 80 jaar.24

Met het dalen van spiermassa en -kracht neemt de mobiliteit en de stabiliteit af en wordt het moeilijker om gebruikelijke lichamelijke werkzaamheden te doen. Ook lijkt er een afname te zijn van het aanpassingsvermogen na acute en forse lichamelijke inspanning, waarbij zuurstofradicalen waarschijnlijk een rol spelen door falende antioxidante verdedigingsmechanismen.25 Op grond van vergelijking van metingen van spiermassa en -kracht met die van lichamelijk functioneren bij ouderen is aangetoond dat ongeveer 35 van de ouderen in de Verenigde Staten last heeft van lichamelijk ongemak door verlies van spiermassa en -kracht.26 In Nederland zal de situatie waarschijnlijk niet anders zijn.

Balans tussen spieraanmaak en -afbraak

De figuur geeft schematisch weer welke hormonale factoren een rol spelen bij het onderhouden van de spiermassa. Bij jonge volwassenen is de aanmaak van spiereiwitten in evenwicht met de afbraak en bedraagt de dagelijkse omzetting van spierweefsel 8 à 12. De aanmaak is afhankelijk van de beschikbaarheid van aminozuren die bij afbraak vrijkomen (65-80) en aminozuren die uit de voeding worden opgenomen (20-35). Bij veroudering ontstaat er een disbalans tussen aanmaak en afbraak van spiereiwitten door een aantal veranderingen die deels van hormonale en immuunmodulerende aard zijn (tabel).20 27 28 Als gevolg daarvan ontstaat er een nettoverlies aan spiermassa en -kracht, en in een vergevorderd stadium sarcopenie. In het algemeen kan men stellen dat dit proces de resultante is van een afname van anabole stimuli, dat wil zeggen een afname van groeihormoon, sekshormonen, van gevoeligheid voor insuline en van lokale productie van myostatine, en een toename van katabole stimuli, dat wil zeggen een toename van adipokinen en cortisol. Bij vrouwen daalt als gevolg van de menopauze de productie van oestrogenen en bij mannen daalt, zij het meer geleidelijk, de productie van testosteron (de zogenaamde andropauze). Zowel bij mannen als bij vrouwen daalt voorts de productie van groeihormoon en insulineachtige groeifactor-I (de somatopauze) en ook de productie van dehydro-epiandrosteronsulfaat door de bijnier (de adrenopauze), dat in perifere weefsels kan worden omgezet in oestrogenen en androgenen. Als gevolg van deze hormonale veranderingen neemt niet alleen de spiermassa af, maar verandert ook de lichaamssamenstelling door een toename van vetweefsel, met name visceraal vetweefsel. Daardoor kan het lichaamsgewicht ondanks verlies van spiermassa gelijkblijven of zelfs toenemen. Dit kan sarcopenie maskeren.29

Obesitas

Visceraal vetweefsel is niet alleen van belang voor de opslag van energierijke vrije vetzuren in de vorm van triglyceriden, maar blijkt ook een groot aantal peptiden te produceren die een rol spelen bij de energiehuishouding, de bloedstolling, de voortplanting en bij ontstekingsreacties.30 Onder meer betreft dit de productie van de adipokinen adiponectine en resistine en van interleukine(IL)-6, tumornecrosisfactor(TNF)-? en 11?-hydroxysteroïddehydrogenase (11?HSD) type 1, een intracellulair enzym dat de omzetting van cortison naar bioactief cortisol katalyseert.31 Adiponectine bevordert de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline en stimuleert het transport en de oxidatie van vrije vetzuren. Resistine, IL-6 en TNF? daarentegen verminderen de gevoeligheid voor insuline. De insulineresistentie die bij obesitas ontstaat, is waarschijnlijk een gevolg van een combinatie van afgenomen productie van adiponectine en toegenomen productie van 11?HSD1, resistine, IL-6 en TNF?.

Als gevolg van de insulineresistentie komen meer vrije vetzuren vrij uit triglyceriden en neemt de oxidatie daarvan af. Vrije vetzuren remmen de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline, zodat hierdoor de insulineresistentie wordt versterkt. De adipokinen IL-6 en TNF? hebben niet alleen invloed op de insulinegevoeligheid, ze spelen ook een rol bij chronische inflammatie en oxidatieve stress. Deze factoren bevorderen niet alleen de ontwikkeling van atherosclerose,32 maar onder meer ook die van sarcopenie en osteopenie. Het lijkt erop dat de katabole effecten van adipokinen op spierweefsels deels seksespecifiek zijn en dat deze vooral bij vrouwen van betekenis zijn voor het ontstaan van sarcopenie en de verhoging van het val- en fractuurrisico.33

Vitamine-D-tekort

Vitamine-D-tekort komt bij ouderen veel voor.14 15 Afhankelijk van het jaargetijde is er een vitamine-D-tekort bij een serumwaarde lager dan 20 nmol/l (winter) of 30 nmol/l (zomer). Met name bij ouderen die door een functiebeperking aan huis gekluisterd zijn of in een verpleeghuis verblijven, kan een tekort aan vitamine D worden vastgesteld, soms wel bij de helft of, op zeer hoge leeftijd, bij bijna allen.16 Bij 12 tot 22 van de patiënten met een heupfractuur kunnen bij histologisch onderzoek in bot voor vitamine-D-gebrek typische veranderingen worden vastgesteld. Vitamine-D-gebrek bij ouderen is meestal een gevolg van inadequate voeding en gebrek aan zonlicht.

Bij veroudering verandert het vitamine-D-metabolisme niet, althans zolang de nierfunctie normaal is. Bij nierinsufficiëntie neemt de productie van het bioactieve 1,25-dihydroxyvitamine D af. Door een tekort aan vitamine D neemt de calciumabsorptie uit de voeding af, wordt bot minder gemineraliseerd en neemt, als gevolg van door hypocalciëmie geïnduceerde secundaire hyperparathyreoïdie, de botombouw toe en de botmassa af. Voorts kan er spierzwakte ontstaan, met name van de proximale spieren, waardoor er bij vitamine-D-tekort niet alleen een verhoogd fractuurrisico kan bestaan door verandering van bot, maar ook door een verhoogd valrisico.34

Tekort aan vitamine D lijkt voorts een oorzaak te kunnen zijn van chronische aspecifieke spier- en botpijn, hetgeen een additionele factor kan zijn voor het verhoogde valrisico.35 Bij suppletie met vitamine D en calcium verbetert niet alleen de kwaliteit van het bot, maar lijken ook het valrisico36 37 en als gevolg daarvan het aantal fracturen38 39 af te nemen, alhoewel dit niet in alle onderzoeken is aangetoond. Het is mogelijk dat deze wisselende waarnemingen onder meer een gevolg zijn van verschillen in de uitgangswaarde van vitamine D, de hoeveelheid calcium die gewoonlijk met de voeding wordt ingenomen en de hoeveelheid extra vitamine D en calcium.14

therapeutische consequenties

Wat zijn nu de therapeutische consequenties van het voorgaande? Vooralsnog zijn deze voornamelijk van conservatieve aard. Alhoewel op theoretische gronden voor de preventieve behandeling van sarcopenie en spierzwakte hormoonsuppletie in de rede ligt, is het nuttige effect daarvan tot nu toe niet aangetoond, terwijl de risico’s ervan zodanig zijn dat brede toepassing niet verantwoord is.40 Studies met groeihormoon hebben vooralsnog geen verbetering van de spierkracht aangetoond.

Testosteronsuppletie bij oudere mannen doet de spiermassa toenemen – bij gelijktijdige afname van de vetmassa – maar zonder dat daarbij overtuigend is aangetoond dat de spierkracht effectief toeneemt, dat het lichamelijk functioneren verbetert of het val- en fractuurrisico vermindert.41 42 Daarbij komt dat nog onduidelijk is wat de risico’s zijn van testosteronsuppletie voor cardiovasculaire morbiditeit en prostaatcarcinoom. Van suppletie met dehydro-epiandrosteronsulfaat is tot nu toe geen gunstig effect aangetoond.10 43 Langdurige oestrogeensuppletie bij oudere vrouwen is evenmin verantwoord, vanwege de nu overtuigend aangetoonde verhoogde risico’s van mammacarcinoom en hart- en vaatziekten.

Gezien deze overwegingen is er thans geen reden om spiermassaonderzoek te verrichten bij patiënten met aanwijzingen voor een verhoogd valrisico door verlies van spiermassa en -kracht.

De conservatieve maatregelen bestaan enerzijds uit adequate voeding met extra calcium en vitamine D, anderzijds uit vermindering van factoren die het valrisico verhogen en uit gerichte spierversterkende oefentherapie.44 Voeding met toereikende hoeveelheden aan aminozuren en eiwitten lijkt van belang voor behoud van spiermassa en -kracht, alhoewel het positieve effect daarvan op het fractuurrisico nog niet overtuigend is gebleken.45 Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het zinvol is om op basis van een gerichte risicoanalyse oefentherapie op maat in te stellen.5 8 46 47 Gebleken is dat dit leidt tot verbetering van de spiermassa, -kracht en mobiliteit en tot afname van het valrisico. Onduidelijk is echter nog of daarmee ook het fractuurrisico minder wordt.48

Bij maatregelen die het val- en fractuurrisico verminderen, gaat het onder meer om adviezen als het gebruik van een stok of rollator, het verwijderen van bijvoorbeeld losse kleedjes in de woning en het gebruik van een po naast het bed om niet ’s nachts de trap af te hoeven gaan. Ook is het aan te raden om heupbeschermers gedurende de dag én de nacht te dragen. Verschillende onderzoeken hebben namelijk aangetoond dat met heupbeschermers de kans op een heupfractuur halveert indien ze daadwerkelijk gedragen worden.49 Therapietrouw blijkt hierbij echter problematisch, zodat voor succesvolle toepassing van heupbeschermers goede voorlichting en ondersteuning voorwaarden lijken te zijn.50

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9.

  2. Kanis JA, Johnell O, Laet C de, Johansson H, Oden A, Delmas P, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004;35:375-82.

  3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-73.

  4. Buist DSM, LaCroix AZ, Manfredonia D, Abbott T. Identifying postmenopausal women at high risk of fracture in populations: a comparison of three strategies. J Am Geriatr Soc 2002;50:1031-8.

  5. Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA, Witte LP de, Crebolder HFJM. The construction of a patient record-based risk model for recurrent falls among elderly people living in the community. Fam Pract 2000;17:490-6.

  6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004.

  7. Greenspan SL, Myers ER, Kiel DP, Parker RA, Hayes WC, Resnick NM. Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly. Am J Med 1998;104:539-45.

  8. Tromp AM, Pluijm SM, Smit JH, Deeg DJ, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol 2001;54:837-44.

  9. Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC, et al. Long-term prediction of incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2004;52:1479-86.

  10. Lamberts SWJ, Beld AW van den, Lely AL van der. The endocrinology of aging. Science 1997;278:419-24.

  11. Schwartz AV. Diabetes mellitus: does it affect bone? Calcif Tissue Int 2003;73:515-9.

  12. Vestergaard P, Mosekilde L. Fractures in patients with hyperthyroidism and hypothyroidism: a nationwide follow-up study in 16,249 patients. Thyroid 2002;12:411-9.

  13. Galanos AN, Pieper CF, Cornoni-Huntley JC, Bales CW, Fillenbaum GG. Nutrition and function: is there a relationship between body mass index and the functional capabilities of community-dwelling elderly? J Am Geriatr Soc 1994;42:368-73.

  14. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22:477-501.

  15. Plehwe WE. Vitamin D deficiency in the 21st century: an unnecessary pandemic? Clin Endocrinol (Oxf) 2003;59:22-4.

  16. Passeri G, Pini G, Troiano L, Vescovini R, Sansoni P, Passeri M, et al. Low vitamin D status, high bone turnover, and bone fractures in centenarians. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5109-15.

  17. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr 1997;127(5 Suppl):990S-1S.

  18. Aniansson A, Hedberg M, Henning GB, Grimby G. Muscle morphology, enzymatic activity, and muscle strength in elderly men: a follow-up study. Muscle Nerve 1986;9:585-91.

  19. Lexell J, Taylor CC, Sjostrom M. What is the cause of the ageing atrophy? Total number, size and proportion of different fiber types studied in whole vastus lateralis muscle from 15- to 83-year-old men. J Neurol Sci 1988;84:275-94.

  20. Marcell TJ. Sarcopenia: causes, consequences, and preventions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:M911-6.

  21. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998;147:755-63.

  22. Melton 3rd LJ, Khosla S, Crowson CS, O’Connor MK, O’Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 2000;48:625-30.

  23. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002;50:889-96.

  24. Iannuzzi-Sucich M, Prestwood KM, Kenny AM. Prevalence of sarcopenia and predictors of skeletal muscle mass in healthy, older men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M772-7.

  25. Aspinall R, editor. Aging of the organs and systems. Dordrecht: Kluwer; 2004.

  26. Janssen I, Baumgartner RN, Ross R, Rosenberg IH, Roubenoff RR. Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in older men and women. Am J Epidemiol 2004;159:413-21.

  27. Roubenoff RR. Sarcopenia: effects on body composition and function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1012-7.

  28. Leveille SG. Musculoskeletal aging. Curr Opin Rheumatol 2004;16:114-8.

  29. Gallagher D, Ruts E, Visser M, Heshka S, Baumgartner RN, Wang J, et al. Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;279:E366-75.

  30. Jazet IM, Pijl H, Meinders AE. Adipose tissue as an endocrine organ: impact on insulin resistance. Neth J Med 2003;61:194-212.

  31. Wake DJ, Walker BR. 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 in obesity and the metabolic syndrome. Mol Cell Endocrinol 2004;215:45-54.

  32. Ferroni P, Basili S, Falco A, Davi G. Inflammation, insulin resistance, and obesity. Curr Atheroscler Rep 2004;6:424-31.

  33. Payette H, Roubenoff RR, Jacques PF, Dinarello CA, Wilson PWF, Abad LW, et al. Insulin-like growth factor 1 and interleukin 6 predict sarcopenia in very old community-living men and women: the Framingham heart study. J Am Geriatr Soc 2003;51:1237-43.

  34. Flicker L, Mead K, MacInnis RJ, Nowson C, Scherer S, Stein MS, et al. Serum vitamin D and falls in older women in residential care in Australia. J Am Geriatr Soc 2003;51:1533-8.

  35. Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc 2003;78:1463-70.

  36. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Abrams C, Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res 2000;15:1113-8.

  37. Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, Akos R, Knecht M, Salis C, et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003;18:343-51.

  38. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.

  39. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res 2004;19:370-8.

  40. Borst SE. Interventions for sarcopenia and muscle weakness in older people. Age Ageing 2004;33:548-55.

  41. Bhasin S. Testosterone supplementation for aging-associated sarcopenia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1002-8.

  42. Liu PY, Swerdloff RS, Veldhuis JD. Clinical review 171. The rationale, efficacy and safety of androgen therapy in older men: future research and current practice recommendations. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4789-96.

  43. Tchernof A, Labrie F. Dehydroepiandrosterone, obesity and cardiovascular disease risk: a review of human studies. Eur J Endocrinol 2004;151:1-14.

  44. Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348:42-9.

  45. Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in the elderly Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 1. Chichester: Wiley; 2004.

  46. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680-7.

  47. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. ASBMR Working Group on Musculoskeletal Rehabilitation. J Bone Miner Res 2004;19:1208-14.

  48. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 4. Chichester: Wiley; 2004.

  49. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Jarvinen M, et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506-13.

  50. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 3. Chichester: Wiley; 2004.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Hr.prof.dr.A.C.Nieuwenhuijzen Kruseman en mw.dr.M.M.van der Klauw, internisten-endocrinologen; mw.E.Pijpers, internist-klinisch geriater.

Contact hr.prof.dr.A.C.Nieuwenhuijzen Kruseman (a.kruseman@intmed.unimaas.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties