Hoge sterfte door infectieziekten en niet-natuurlijke doodsoorzaak onder asielzoekers in 1998-1999

Onderzoek
H. Koppenaal
C.A. Bos
J. Broer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:391-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Beschrijven van doodsoorzaken van asielzoekers in vergelijking met een Nederlandse standaardpopulatie en het benoemen van preventieve maatregelen met het oog op vermijdbare sterfte.

Methode

Analyse van doodsoorzaken onder asielzoekers in de centrale opvang in 1998-1999 op basis van beschikbare gegevens van het Centraal Opvangorgaan Asielzoekers (COA). De primaire doodsoorzaak werd toegekend volgens de ‘International classification of diseases’ (ICD-10) en gegroepeerd volgens de belangrijke-doodsoorzaken(BELDO)-lijst van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Na stratificatie voor geslacht werden voor leeftijd gestandaardiseerde sterftequotiënten (SMR) berekend.

Resultaten

Bij 82 van de overlijdensgevallen onder asielzoekers was een beschrijving van de doodsoorzaak te achterhalen. In de onderzoeksperiode overleden in totaal 156 asielzoekers, van wie 49 door een niet-natuurlijke dood en 15 door een infectieziekte. Er werden 14 kinderen dood geboren in de indexpopulatie van 37.688 in 1998 en 54.110 in 1999. Het bruto sterftecijfer voor mannelijke asielzoekers was 1,95 per 1000 en voor vrouwen 1,25 per 1000. De SMR onder mannelijke asielzoekers was 1,23 (95-BI: 1,01-1,42) en voor vrouwen 0,85 (0,59-1,11) in vergelijking met de Nederlandse standaardpopulatie. De hogere sterfte onder mannen was herleidbaar op infectieziekten met een SMR van 4,1 (1,3-6,9) en niet-natuurlijke dood: 2,5 (1,7-3,2). Meer specifiek: verdrinking had een SMR van 11,1 (2,3-20,7), moord en doodslag van 7,3 (2,5-12,0) en suïcide van 2,8 (1,5-4,1). De helft van de infectieziektesterfte werd door aids veroorzaakt.

Conclusie

Verdrinking, moord, doodslag en suïcide droegen in belangrijke mate bij aan de verhoogde sterfte onder mannelijke asielzoekers in Nederland in 1998-1999. Voor een deel van deze sterfte zijn preventieve maatregelen te treffen.

Inleiding

Asielzoekers hebben hun land van herkomst verlaten en een verzoek ingediend om als vluchteling in Nederland te worden toegelaten. De opvang van asielzoekers is in Nederland centraal geregeld. Na aankomst worden asielzoekers geacht zich te melden bij een aanmeldcentrum waar zij maximaal 6 dagen verblijven. Personen die kans maken op een asielstatus (bij het schrijven van dit artikel 88 van het totaal; inmiddels

In januari 2000 bevonden 65.000 asielzoekers zich in de keten van het COA. De Medische Opvang Asielzoekers (MOA) verleent preventieve gezondheidszorg en draagt zorg voor de toegeleiding van asielzoekers naar het Nederlandse zorgsysteem.

Gegevens over doodsoorzaken zijn een belangrijke indicator voor de gezondheidstoestand van bevolkingsgroepen.1 2

Er zijn weinig gegevens bekend over doodsoorzaken onder asielzoekers.3 Wel zijn er beperkt gegevens bekend over doodsoorzaken van allochtonen die al langer in Nederland woonachtig zijn. Bij asielzoekers cumuleren potentieel risicoverhogende omstandigheden: herkomstland met een slecht gezondheidszorgsysteem, ontheemd-zijn, geweldservaringen en communicatieproblemen.4-6 Veelvuldige overplaatsingen binnen de COA-opvang zijn niet bevorderlijk voor het welbevinden en de langdurige procedures aangaande de asielaanvraag veroorzaken veel psychische problemen. Beschermende factoren voor het sterfterisico zijn de laagdrempeligheid van de medische zorg in de centra en een relatief hoog opleidingsniveau van de populatie.7

Wij inventariseerden aard en omvang van de sterfte onder asielzoekers en mogelijkheden voor preventie.

populatie en methode

Bevolkings- en sterftecijfers van de Nederlandse standaardpopulatie werden betrokken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Doodsoorzaken werden toegekend op basis van de internationale classificatie van ziekten. Vervolgens werden ze gegroepeerd in de zogenaamde belangrijke-doodsoorzaken(BELDO)-lijst die 17 hoofdgroepen en 60 belangrijkste doodsoorzaken bevat. Cijfers van de asielzoekerspopulatie (indexpopulatie) werden verkregen van het COA.8

Een zo volledig mogelijke lijst van overleden asielzoekers 1998-1999 werd samengesteld uit 3 bronnen: de centrale COA-registratie, de maandelijkse calamiteitenmeldingen van alle COA-opvanglocaties en de overlijdensrapportages van de MOA in de asielzoekerscentra.

Deze laatste bron alléén bleek onvoldoende (MOA meldde slechts 24 van alle sterfgevallen). In het COA-archief werd gezocht naar de medische dossiers van de overleden asielzoekers. In 42 de gevallen werd het betreffende dossier gevonden. Door het actief benaderen van asielzoekerscentra en door zo nodig gericht navraag te doen onder hulpverleners over de omstandigheden en de toedracht van het overlijden, werd bij nog eens 40 van de overleden asielzoekers de doodsoorzaak achterhaald. De 18 niet-bekende doodsoorzaken werd ondergebracht in ‘International classification of diseases’(ICD-10)-hoofdgroep 16 (symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden). Van 2 personen was leeftijd noch geslacht terug te vinden. Deze werden bij de berekeningen opgenomen in de groep mannen van 20-29 jaar oud (dit was de grootste subgroep van asielzoekers).

Een van de auteurs (H.K.) kende op basis van de beschikbare informatie een primaire doodsoorzaak toe. In geval van twijfel over de toekenning van de onderliggende doodsoorzaak werd overleg gepleegd met de medisch ambtenaar van het CBS. Na stratificatie voor geslacht werden de sterftecijfers door standaardisatie gecorrigeerd voor de invloed van leeftijd. Omdat het bij asielzoekers om kleine aantallen overledenen per leeftijdsgroep ging, werd gekozen voor indirecte standaardisatie waarbij de leeftijdsspecifieke sterftecijfers van de standaardpopulatie worden toegepast op de leeftijdsindeling van de indexpopulatie. Daarbij werden de volgende leeftijdsgroepen onderscheiden: 0, 1-4, 5-19, 20-29, 30-39, 40-64 en 65 jaar en ouder. Het gestandaardiseerde sterftequotiënt (‘standardised mortality ratio’ (SMR)) is het verhoudingsgetal van het aantal waargenomen overledenen in de indexpopulatie gedeeld door het aantal verwachte overledenen in de indexpopulatie, verwacht op basis van de leeftijdsspecifieke sterftecijfers in de standaardpopulatie. Voor het berekenen daarvan maakten wij gebruik van specifieke software voor standaardisatie.9 Perinatale sterfte werd gedefinieerd als het aantal doodgeboren kinderen (na een zwangerschapsduur ? 24 weken) en de sterfte in de 1e week gedeeld door het totale aantal levend- en doodgeboren kinderen.

resultaten

In de onderzoeksperiode 1998-1999 was het gemiddelde aantal asielzoekers 45.899 (37.688 in 1998 en 54.110 in 1999) en overleden er 156 asielzoekers. Het aantal levendgeborenen in de onderzoeksperiode bedroeg 2505. Er werden 14 kinderen dood geboren. De perinatale sterfte onder asielzoekers bedroeg 8,3 per 1000, hetgeen overeenkomt met het Nederlandse referentiecijfer van 7,9 per 1000 (?2 = 0,3; p = 0,86). Het bruto sterftecijfer bij asielzoekers was laag (mannelijke asielzoekers 1,95 per 1000 en 1,25 per 1000 voor vrouwen), hetgeen te verklaren is door de jonge leeftijdsopbouw van de indexpopulatie. In tabel 1 is de leeftijdsspecifieke totale sterfte per 100.000 personen weergegeven. De sterfte bij 5-39-jarigen was significant hoger en bij asielzoekers ouder dan 64 jaar significant lager dan de Nederlandse referentiecijfers. Na correctie voor leeftijd was de sterfte onder mannelijke asielzoekers significant verhoogd met een SMR van 1,23 (95-BI: 1,01-1,42).

In tabel 2 staan de absolute aantallen overledenen en SMR's per doodsoorzaak per geslacht. Er overleden verhoudingsgewijs veel asielzoekers aan infectieziekten en niet-natuurlijke doodsoorzaken. Er was een hoge sterfte onder mannen door verdrinking, moord en doodslag, en suïcide. Leeftijdsspecifiek bezien werd de hogere sterfte in de leeftijdsgroep 5-19 jaar bepaald door de hogere sterfte door niet-natuurlijke doodsoorzaken (vooral verdrinking bij jongens). In de leeftijdsgroep 20-29 alsmede 30-39 jaar was er hoge sterfte door moord, doodslag en suïcide.

beschouwing

In Nederland werd niet eerder onderzoek gepubliceerd naar sterfte(patronen) onder asielzoekers. Wel zijn sterfteanalysen bekend van in Nederland woonachtige Turken en Marokkanen (1979-1993); daaruit bleek dat de sterfte onder kinderen van 0-14 jaar 2 tot 3 maal zo hoog is als onder Nederlandse kinderen.10 De totale sterfte bij in Turkije geboren personen die in Nederland wonen, was bij mannen 19 en bij vrouwen 25 hoger dan onder Nederlanders.11

Perinatale sterfte

De door ons berekende niet-afwijkende perinatale en kindersterfte onder asielzoekers in centrale opvang was verrassend omdat de beperkte literatuur in dit opzicht een hogere perinatale en kindersterfte deed vermoeden. Mogelijke verklaringen voor deze niet-afwijkende cijfers zijn: (a) onderrapportage door de MOA; de groep perinatale kinderen is nog niet opgenomen in de COA-registratie en daardoor is hun overlijden slechts te achterhalen door middel van de MOA-meldingen, (b) zwangeren worden beschouwd als een risicogroep en actief benaderd door de MOA om deel te nemen aan prenatale controles en hun wordt geadviseerd om te bevallen in een ziekenhuis, (c) bij asielzoekers is minder consanguïniteit (die bij grote groepen allochtonen in Nederland veelvuldig voorkomt, met als gevolg frequenter aangeboren afwijkingen).12

De lagere sterfte bij asielzoekers van 65 jaar en ouder (zie tabel 1) zou door selectie-effecten verklaard kunnen worden. Het is aannemelijk dat oudere personen met een minder goede gezondheid de moeilijke tocht naar West-Europa niet kunnen maken.6 Ook zijn er aanwijzingen uit migrantenonderzoek dat de populatie nieuwkomers aanvankelijk minder last heeft van welvaarts-ziekten.13 De lage sterfte door kanker (zie tabel 2) zou tevens verklaard kunnen worden door diagnostische bias gebaseerd op taalproblemen die kunnen leiden tot lager gebruik van medische diagnostiek.

Niet-natuurlijke doodsoorzaken

Mannelijke asielzoekers hadden een 23 hogere sterfte ten opzichte van mannen met de Nederlandse nationaliteit. Het betrof hier vooral de leeftijdsgroep 5-40 jaar. Niet-natuurlijke doodsoorzaken (verdrinking, moord en doodslag, en suïcide) waren hiervoor verantwoordelijk.

Een zwak punt van ons onderzoek is dat de doodsoorzaken niet via de reguliere procedure door het CBS zijn vastgesteld. Hoewel wij moeite deden om vertekening in dit opzicht te beperken, is het niet uit te sluiten dat bepaalde invloeden een rol hebben gespeeld. Zo kan het expliciet navragen van de omstandigheden bij en de toedracht van overlijden hebben geleid tot subjectieve inkleuring. Daarnaast kunnen ook onbewuste invloeden een rol hebben gespeeld. De kennis van de ongunstige woonomstandigheden van centraal gehuisveste asielzoekers (en de wanhoop die deze omstandigheden tot gevolg hebben bij de betrokkenen) kan in geval van twijfel de balans sneller naar niet-natuurlijke dood doen doorslaan: bias van vermoedelijke blootstelling (‘exposure suspicion bias’).

Asielzoekers zouden in sociaal-economisch opzicht (na aankomst in Nederland) getypeerd kunnen worden als een groep met een lage sociaal-economische status (met een gerelateerde hogere sterftekans). Echter, veel asielzoekers vormen vanuit het perspectief van hun herkomstland een groep met een relatief hoog opleidingsniveau en bijbehorende hogere sociale en relatief betere economische status (met gerelateerde lagere sterftekans). Tegen deze achtergrond is de hogere sterfte onder asielzoekers door een sociaal-economisch ongunstig verleden niet aannemelijk. Wel is het aannemelijk dat een ongunstige sociaal-economische positie in het heden een nadelige invloed heeft op het overlijdensrisico.

Over overige persoonskenmerken die van belang zijn voor het sterfterisico (medische voorgeschiedenis, leefwijze, risicogedrag, burgerlijke staat, et cetera) waren geen gegevens beschikbaar. De hogere sterfte door infectieziekten is mogelijk verklaarbaar door de grote blootstelling aan diverse ziektekiemen in het land van herkomst. Hoewel er 7 asielzoekers aan aids overleden (zie tabel 2), waren de aantallen te klein voor conclusies. Dit betekent echter niet dat dit een onbelangrijk probleem is. Integendeel, gezien de hoge prevalentie van HIV-besmetting in sommige herkomstlanden van asielzoekers is een toename van deze doodsoorzaak aannemelijk.

Niet-natuurlijke dood kwam significant vaker voor onder asielzoekers. Zowel ongevallen als dood door geweld door anderen of tegen zichzelf droegen hier aan bij. Voor Turken in Nederland is een soortgelijke observatie gedaan.14

Verdrinking

De hoge sterfte door verdrinking onder jongens is een duidelijk signaal van een slecht onderkend risico. Verdrinking is een reëel risico voor kinderen.15 In Nederland (‘waterland’) is met name voor nieuwkomers verdrinkingsdood een groot gevaar. Zwemmen is een vaardigheid die de meeste autochtone kinderen reeds aan het begin van de lagere school opdoen, hetgeen niet van kinderen van asielzoekers gezegd kan worden.16 Zwemles voor alle schoolgaande asielzoekerskinderen tot 19 jaar is in dit opzicht een eenvoudige en haalbare preventieve maatregel.

Zelfdoding

De hoge sterfte door zelfdoding onder asielzoekers is reden tot zorg. Uit literatuur blijkt dat 80-90 van de asielzoekers psychische klachten heeft en dat 6-11 van hen lijdt aan posttraumatische stressstoornis (PTSS).17 18 PTSS is een risicofactor voor suïcide.19 20 Gerichte aandacht voor psych(iatr)ische problemen en tijdige verwijzing voor specialistische hulpverlening zijn van belang.21 22

Tot slot kan gesteld worden dat de registratie van overleden asielzoekers binnen de MOA niet goed georganiseerd was. Het verdient aanbeveling om registratie- en verwerkingsprocedures af te stemmen op de in Nederland gangbare werkwijze, waarbij het coderen van doodsoorzaken door medewerkers van het CBS gedaan zou moeten worden. De MOA maakt goede vorderingen met de introductie van protocollen (waaronder de registratie van de doodsoorzaak per januari 2002). Dit biedt een goed uitgangspunt voor toekomstig vergelijkend doodsoorzaakonderzoek.

Mw.A.Spruijt, medisch ambtenaar bij het CBS, gaf enkele adviezen bij de toekenning van ICD-codes voor de primaire doodsoorzaak.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Bouter LM, Dongen MCIM van. Epidemiologisch onderzoek. 4eherziene dr. Utrecht: Bohn Stafleu Van Loghum; 1991.

  2. Vademecum gezondheidsstatistiek 1999. Den Haag: CentraalBureau voor de Statistiek; 2000.

  3. Vragen van het lid Rouvoet (ChristenUnie) aan de ministervan Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de staatssecretaris van Justitieover sterfgevallen in azc's ingezonden 6 april 2001. TweedeKamer der Staten Generaal. Vergaderjaar 2000-2001. Aanhangsel 1133 derHandelingen.

  4. Schulpen TWJ. Het allochtone kind in de medischezorgverlening. Bijblijven 1995;11:25-35.

  5. Jong J de, Berg M van den. Transculturele psychiatrie enpsychotherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1996.

  6. Winter E de. Een gezondheidsprofiel van asielzoekers.Arnhem: Hulpverlening Gelderland Midden, GGD Arnhem; 2002.

  7. Hulshof M, Ridder L de, Krooneman B. Asielzoekers inNederland. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Instituut voor SocialeGeschiedenis; 1992.

  8. Centraal Opvangorgaan Asielzoekers (COA). Jaarrapportagelogistiek asielzoekers systeem, 1998 en 1999. Rijswijk: COA; 1998 en1999.

  9. Mak W, Schrader C, Cluitmans R, Miltenburg E. Analyse vansterftecijfers. Statistische achtergronden en praktische toepassingen.Amsterdam/Haarlem: GG&GD Amsterdam en GG&GD Haarlem; 1987.

  10. Steenbergen JE van, Hoogenboezem J, Driel HF van,Schulpen TWJ, Bijlsma F. Analyse sterftecijfers CBS van 0-14-jarige kinderen1979-1993. In: Mortaliteitsverschillen tussen allochtone en autochtonekinderen in Nederland. Utrecht: Centre for migration and child health,Wilhelmina Kinderziekenhuis, GG&GD Utrecht; 1996.

  11. Hoogenboezem J, Israels AZ. Sterfte naar doodsoorzaakonder Turkse en Marokkaanse ingezetenen in Nederland 1979-1988. MaandberichtGezondheid 1990;8:5-20.

  12. Schulpen TWJ, Steenbergen JE van, Driel HF van.Influences of ethnicity on perinatal and child mortality in the Netherlands.Arch Dis Child 2001;84:222-6.

  13. Razum O, Twardella D. Time travel with Oliver Twist– towards an explanation for a paradoxically low mortality among recentimmigrants. Trop Med Int Health 2002;7:4-10.

  14. Mackenbach JP. Ziekten en sterfte onder Turken inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:1044-9.

  15. Brenner RA. Childhood drowning is a global concern.Prevention needs a multi-facetted approach. BMJ 2002;324:1049-50.

  16. Wal MF van der, Pauw-Plomp H. Etniciteit enzwemvaardigheid van kinderen in het voortgezet onderwijs. Amsterdam:GG&GD Amsterdam; 1996.

  17. Willigen LHM van, Hondius AJK. Vluchtelingen engezondheid. Amsterdam: Swets & Zeitlinger; 1992.

  18. Gernaat HBPE, Malwand AD, Laban CJ, Komproe I, Jong JTVMde. Veel psychiatrische stoornissen bij Afghaanse vluchtelingen metverblijfsstatus in Drenthe, met name depressieve stoornis en posttraumatischestressstoornis. Ned TijdschrGeneeskd 2002;146:1127-31.

  19. Loutan L, Bollini P, Pampallona S, Bierens de Haan D,Gariazzo F. Health of refugees: impact of trauma and torture on asylumseekers. Eur J Public Health 1999;9:93-6.

  20. Kotler M, Iancu I, Eftoni R, Amir M. Anger, impulsivity,social support, and suicide risk in patients with posttraumatic stressdisorder. J Nerv Ment Dis 2001;189:162-7.

  21. Rijnders RJP, Hovens JEJM, Rooijmans HGM. Psychiatrischeafwijkingen bij vluchtelingen en asielzoekers. Psychologisch trauma alsoorzaak ingezonden?Ned TijdschrGeneeskd 1998;142:1288-9.

  22. Ferrada-Noli M, Asberg M, Ornstad K, Lundig T, Sundbom E.Suicidal behavior after severe trauma. Part 1. PTSD diagnoses, psychiatricco-morbidity, and assessments of suicidal behaviour. J Trauma Stress1998;11:103-12.

Auteursinformatie

Medische Opvang Asielzoekers Oost, Vermeerstraat 11, 7731 SM Ommen.

Mw.H.Koppenaal, sociaal-geneeskundige.

GGD Drente, Assen.

C.A.Bos, epidemioloog.

Hulpverleningsdienst GGD Groningen, Groningen.

Dr.J.Broer, sociaal-geneeskundige/epidemioloog.

Contact mw.H.Koppenaal (hkoppenaal@freeler.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties