Hoe Dappere Dokters stoppen met onzinnige zorg

Al bijna 9 jaar is Optimale Zorg – Dappere Dokters in Amsterdam een brede beweging. De grondleggers, BartMeijman (huisarts) Henriëtte van der Horst (VUmc), Marcel Levi (AMC) en Ab Klink (VU), brachten in november 2012 dokters uit de eerste en tweede lijn, bestuurders en een verzekeraar bijeen om te praten over betere én goedkopere zorg. Optimale zorg in plaats van maximale zorg.

Inmiddels hebben zich ook in andere regio’s Dappere Dokters georganiseerd, zoals in Utrecht en Zuid-Kennemerland/Haarlemmermeer. Het idee achter de beweging is simpel: dokters leveren de meest gunstige zorg voor elke patiënt waarbij de persoon van de patiënt belangrijker is dan zijn ziekte. Verbeteringen in de kwaliteit van zorg worden niet van bovenaf opgelegd maar komen voort uit de eigen ervaringen van de professionals, kritische bespreking van eigen handelen, de richtlijnen en besluitvorming in samenspraak met de patiënt en andere zorgverleners.1-3

Totaal verschillende werelden

Ik ben sinds 2013 een van die Dappere Dokters. Mijn persoonlijke verhaal begint in het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam, waaraan ik sinds 2002 ben verbonden als cardioloog. We hadden er een multidisciplinaire vasculaire polikliniek opgericht en in een van onze huisartsen-specialistenbijeenkomsten toonden we trots onze resultaten. De huisartsen waren echter kritisch: was deze vorm van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) wel zinnig? Waar was de huisarts in deze zorg?

Het gevolg was dat in 2009 een intensief transmuraal project van start ging, onder leiding van huisarts David Koetsier en ondergetekende en gesubsidieerd door ZonMw: Transmurale Keten Cardiovasculair Risicomanagement (praktijkproject Vitale Vaten), kortweg Hartjenoord genoemd. Hierin werden alle cardiologische dossiers van 12 huisartsenpraktijken kritisch bestudeerd op grond van toen al bestaande landelijke transmurale afspraken (LTA’s). De conclusie was dat 25-30% van de hartpatiënten hun zorg onnodig in de tweede lijn ontvingen.

In die tijd was er nog geen vaste CVRM-module in de eerste lijn. Dat wij concludeerden dat 25-30% van de cardiale zorg beter (en goedkoper) daar kon gebeuren, heeft ertoe geleid dat dit project de Dappere Doktersprijs 2013 kreeg. Daarna was aan mij de taak deze boodschap over te brengen op bijeenkomsten van cardiologisch Nederland. Dat sprak me aan, want de scheidslijn tussen huisartsen en specialisten had me altijd al verbaasd. Als student medicijnen zit je samen in de collegebanken en word je gevormd tot basisarts, daarna tref je elkaar als arts-assistent in een ziekenhuis, en dan word je huisarts of specialist en kom je in totaal verschillende werelden terecht. Terwijl de patiënt in beide werelden dezelfde is en soms daartussen bungelt, zeker als het gaat om chronische zorg.

Ik was voorbereid op forse kritiek van mijn collega’s, maar die bleef uit. Sterker nog: bijna iedereen herkende dat een deel van onze zorg onzinnig was. In den lande speelden toen ook al diverse initiatieven om die zorg dichter bij de eerste lijn te brengen.

Uiteindelijk werden in alle Amsterdamse ziekenhuizen en zorggroepen transmurale afspraken gemaakt (Transmuraal Platform Amsterdam). Het ging daarbij niet alleen om cardiologische zorg, maar ook om vaatchirurgie, nierfalen, ischemische CVA’s en hypertensie. CVRM werd een vast en door verzekeraars vergoed onderdeel van de huisartsenzorg. Op deze manier belandden patiënten met chronische ziekten ook niet makkelijk meer in het ‘zwarte gat’ waarin niemand meer naar hen omkijkt.

In 2015 bleek uit de eerste halfjaarsresultaten van het BovenIJ Ziekenhuis dat zelfs na hartrevalidatie 40% van de patiënten terug kan naar de eerste lijn, mits CVRM daar goed geregeld is. Dat betekent dus dat patiënten meteen aan het begin van hun revalidatietraject horen dat hun tweedelijnszorg tijdelijk is.

Omdat deze beweging ook voor specialisten ‘loslaten’ betekent en vertrouwen nodig is dat de eerste lijn dit kan en wil oppakken, is constante inspiratie, stimulatie en monitoring gewenst. Dat betekent bijvoorbeeld dat zowel in het OLVG als in het BovenIJ Ziekenhuis één cardioloog speciaal tijd heeft om deze samenwerking vorm te geven en te onderhouden.

Welke doelmatigheidswinst deze ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’-aanpak heeft opgeleverd, is helaas niet duidelijk. Maar feit is wel dat de poliklinische cardiale zorg in het BovenIJ Ziekenhuis de afgelopen jaren niet heeft hoeven uitbreiden, ondanks de vergrijzing en de forse bevolkingsgroei in de regio Amsterdam Noord.

Goed voor ziekenhuis én patiënt

Een van de pijlers van Optimale Zorg – Dappere Dokters is kwaliteit en kennisoverdracht. Kwaliteit kan alleen geleverd worden wanneer er genoeg tijd wordt besteed aan belangrijke factoren als preventie van hartklachten. Jaarlijkse controles bij de cardioloog zonder aandacht te besteden aan lifestyle leveren het ziekenhuis misschien wel inkomsten op, maar zijn niet efficiënt als het gaat om daadwerkelijke verbetering van de kwaliteit van zorg.

Het ‘warm’ overdragen van patiënten van de tweede naar de eerste lijn levert 2 voordelen op. Ten eerste is er in het ziekenhuis wat meer tijd voor de patiënt, zodat een betere behandelkeuze kan worden gemaakt. Gezamenlijke besluitvorming speelt daarin ook een rol. Ten tweede worden de patiënten na de overdracht beter gemonitord, doordat de secundaire preventie komt te liggen bij de zorgverleners in de wijk – huisartsen en POH’s. Daardoor stijgt hun kwaliteit van leven.

De afgelopen jaren zijn in Nederland meerdere LTA’s geïmplementeerd. Zo wordt echocardiografie tegenwoordig ook in de eerste lijn aangeboden. Een inspannings-ecg laten maken in de eerste lijn bleek echter niet zinnig.4 Samenwerking met fysiotherapie heeft eveneens geleid tot betere zorg bij patiënten die terugkerende klachten van niet-cardiale pijn op de borst hebben.5 Ook andere projecten die gericht zijn op een breed scala van patiënten zijn succesvol gebleken, zoals Blauwe Zorg in de regio Maastricht, PlusPunt in Limburg en Huisarts+punt in Amsterdam. Verder is er landelijke aandacht: hoogleraar Zinnige Zorg Sjoerd Repping is als kwartiermaker aangesteld bij Zorginstituut Nederland om het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik in te voeren. Dit programma vloeit voort uit het Hoofdlijnenakkoord (HLA) Medisch Specialistische Zorg. Sommige wetenschappelijke verenigingen hebben hiervoor ook specialisten aangesteld. Kortom, op vele gebieden vinden al activiteiten plaats om van maximale naar optimale zorg te gaan.

Maar gezien de vergrijzing van de Nederlandse bevolking is er meer aandacht nodig voor het stoppen met niet-zinnige zorg en niet-zinnig werk. Het zou dus mooi zijn als er meer lokale initiatieven kwamen om de werklast in en de kosten van de zorg te beteugelen. Elk klein zaadje dat geplant wordt, kan uitgroeien tot een boom. U bent zelf in de gelegenheid om die zaadjes te planten.

Kan iedere dokter dapper worden?

In ieder van ons schuilt een Dappere Dokter. Daarvoor moet je wel uit je veilige omgeving durven stappen en de ander – patiënt, specialist, huisarts, verzekeraar, Raad van Bestuur – opzoeken. Je moet kritisch naar je eigen functioneren kunnen kijken, jezelf aanspreekbaar opstellen en collega’s durven aanspreken, intensieve samenwerking tussen zorgverleners stimuleren en kritisch zijn op standpunten van de eigen beroepsgroep. En: maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen.6,7 Longarts Wanda de Kanter, die haar uiterste best doet om rokers te laten stoppen en die strijd voert voor een rookvrije generatie, werd om die reden uitgeroepen tot Dappere Dokter 2014.

Dappere dokters zijn kritisch én werken samen. Dappere huisartsen gaan in gesprek met specialisten over het nut van voorgestelde behandelingen. Dappere specialisten houden patiënten niet eindeloos onder controle als de huisarts dat net zo goed kan. Dappere dokters durven ‘nee’ te zeggen als patiënten om zorg vragen die niet nodig is. Dappere dokters kunnen veel doen om de zorgkosten te beheersen en de zorg te verbeteren.

Alléén krijgen Dappere Dokters dit niet voor elkaar. Er zijn ook dappere patiënten, dappere zorgverzekeraars en dappere bestuurders voor nodig.3 Plus helder inzicht in wat de implementatie van optimale zorg kan belemmeren en bevorderen.

Tabel

Wat kan de implementatie van optimale zorg belemmeren en bevorderen?

Door covid-19 hebben veel vakgroepen al moeten omschakelen van maximale naar optimale zorg. Daarbij bleek dat telefonisch contact of beeldbellen voor patiënten een goede vervanging kan zijn voor fysiek bezoek aan het ziekenhuis. Vaak blijft het directe gesprek echter noodzakelijk voor een goede arts-patiëntrelatie. En voor cardiologen blijft het ecg, naast bloeddrukmeting, een belangrijk diagnosticum waarvoor patiënten (helaas nog?) naar het ziekenhuis moeten komen. Toch is het duidelijk dat technische voortuitgang nieuwe mogelijkheden geeft. Implementatie hiervan vergt tijd en belangrijke organisatorische veranderingen. Hieraan dient, ook met het oog op de noodzaak van CO₂-reductie, met grote voortvarendheid gewerkt te worden. Dappere Dokters zijn ook ‘Klimaatdokters’.8,9

Kijk in elkaars keuken

Ik hoop u met deze bijdrage te inspireren tot dapperheid in uw eigen werkgebied. Kijk kritisch naar uw werkprocessen, verplaats u in de patiënt en bied optimale zorg.

Dat hoeft niet per se in de tweede lijn. Noodzakelijk is dat eerste en tweede lijn elkaar zien. Dat kan met behulp van Teams of Zoom, door bij- en nascholing, maar ook door projecten als Kijken In Elkaars Keuken, waarbij een specialist een dagdeel meeloopt in de huisartsenpraktijk en vice versa. Ook specialisten uit enerzijds opleidingsziekenhuizen en anderzijds perifere algemene ziekenhuizen zouden regelmatig bij elkaar in de keuken moeten kunnen kijken; het idee van satellietziekenhuizen is hierbij wellicht een gewenst toekomstperspectief. Financiële obstakels zouden geslecht moeten worden.

Kortom, er liggen nog heel wat mooie uitdagingen voor Dappere Dokters. Grijp die kansen!10