Hitteberoerte: pathofysiologie en pathogenese

Klinische praktijk
M. Emonts
A.E. Meinders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:509-13
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De pathofysiologie van hitteberoerte is nog onvoldoende opgehelderd.

- Endotoxinen en cytokinen lijken zowel in het hersenweefsel als in perifere weefsels een grote rol te spelen in de pathogenese.

- Remming door blokkade van specifieke receptoren in de hersenen kan in dierexperimenten cerebrale schade door hyperthermie beperken.

- Het zogenaamde energiedepletiemodel van hitteberoerte van Hubbard waarin de onvoldoende functie van de ATP-afhankelijke Na+-K+-pomp centraal staat, geeft mogelijk een verklaring voor de rabdomyolyse die bij hitteberoerte waargenomen wordt.

Hitteberoerte (‘heat stroke’) is de ernstigste uiting van met hitte samenhangende ziektebeelden,1 die ontstaan doordat een teveel aan warmte niet voldoende door het lichaam kan worden afgevoerd. Hitteberoerte wordt onderverdeeld in verschillende vormen. De klassieke vorm (hitte-intolerantie) komt voor bij ouderen en chronisch zieken, die minder goed in staat zijn warmte te verdragen.1-5 De tweede vorm is de inspanningsgebonden hitteberoerte (‘exertional heat stroke’). Deze vorm komt vooral voor bij jonge gezonde individuen, onder wie marathonlopers en militairen, die gedurende kortere of langere tijd zware arbeid verrichten in een warme omgeving met een hoge relatieve luchtvochtigheid.12 6-8 Bij moslimpelgrims in Mekka wordt de derde vorm gezien, een mengvorm van klassieke en inspanningsgebonden hitteberoerte.

Dit artikel gaat vooral over de inspanningsgebonden hitteberoerte. Deze aandoening wordt gekenmerkt door hyperthermie (rectaal gemeten temperaturen van 39,5 tot 43,2°C worden vermeld),6 9-11 profuus transpireren en neurologische verschijnselen als verwardheid, delirium en coma.11 Verschillende complicaties kunnen optreden: shock, diffuse intravasale stolling, rabdomyolyse, acuut nierfalen, leverfunctiestoornissen en coma.1 311 De sterftecijfers lopen in de literatuur sterk uiteen, van 10-75, met een gemiddelde van 25.312 13

Koeling is de voornaamste therapie, waar nodig aangevuld met ondersteunende maatregelen voor de vitale functies. Over de incidentie van hitteberoerte bestaan onduidelijkheden, mede doordat een groot deel van de mensen die met warmte samenhangende ziekten hebben niet in het ziekenhuis opgenomen wordt.14 Hoge omgevingstemperatuur en relatieve luchtvochtigheid en een lage windsnelheid vergroten de kans op hitteberoerte.713 15

De pathofysiologie van hitteberoerte wordt niet volledig begrepen. Vroeger werd de pathogenese voornamelijk toegeschreven aan directe thermische celschade en schade door vasculaire insufficiëntie. In dit artikel zetten wij de recente ideeën over de pathofysiologie uiteen.

pathofysiologie van hitteberoerte

De rol van endotoxinen, cytokinen en monoaminen

Vanwege de gelijkenis tussen de klinische verschijnselen bij shock door endotoxinen (lipopolysachariden; LPS) en hitteberoerte is verondersteld dat endotoxinen en cytokinen een rol zouden kunnen spelen in de pathogenese van hitteberoerte. Verhoogde plasmaconcentraties van LPS, interleukine-1 (IL-1) en tumornecrosisfactor-? (TNF?) zijn aangetoond bij patiënten met hitteberoerte.16 17 LPS zijn endotoxinen afkomstig uit onder andere darmbacteriën.18 Wanneer de permeabiliteit van de darm vergroot wordt en de klarende functie van de lever vermindert door thermische schade, kunnen endotoxinen eenvoudiger vanuit het darmlumen de systemische circulatie bereiken.19

Van LPS is bekend dat ze de activiteit van macrofagen en daarmee de productie van TNF? kunnen stimuleren.20 TNF? op zijn beurt stimuleert weer de productie van IL-1, IL-6, interferon-? (IFN?) en TNF? zelf in macrofagen en T-cellen.21 IL-1 en TNF? maken op het endotheel adhesiemoleculen gevoeliger voor trombocyten. Dit zou mede een oorzaak kunnen zijn van de diffuse intravasale stolling.

IL-1 en IFN? hebben een pyrogeen effect door de werking op het temperatuurcontrolecentrum in de hypothalamus. De verhoogde lichaamstemperatuur bij hitteberoerte zou derhalve kunnen berusten op hyperthermie door onvoldoende afvoer van te veel geproduceerde warmte in combinatie met koorts, dat wil zeggen een door cytokinen verhoogde streefwaarde van de thermostaat in het temperatuurcentrum. Via de hypofyse stimuleert IL-1 daarnaast de productie van glucocorticoïden. In diverse onderzoeken bij konijnen en ratten22-26 is aangetoond dat naast hyperthermie ook een significant verlaagde cerebrale perfusiedruk karakteristiek is voor hitteberoerte (figuur 1). Deze lage perfusiedruk, waardoor hersenanoxie ontstaat, wordt veroorzaakt door een verlaging van de gemiddelde arteriële bloeddruk, en een verhoging van de intracraniële druk door oedeem.22 Het feit dat ischemische schade door hyperthermie bij ratten (opgewekt door hoge omgevingstemperatuur) gereduceerd wordt wanneer het nigrostriatale systeem tevoren functioneel geremd is met behulp van 6-hydroxydopamine, betekent wellicht dat dit systeem in de pathofysiologie van hitteberoerte een rol speelt. Bij deze ratten trad namelijk een vermindering op van de door hitteberoerte geïnduceerde arteriële hypotensie, intracraniële hypertensie, ischemische schade aan het striatum en de verhoogde dopamineafgifte, terwijl die vermindering niet optrad bij controleratten. Tevens was de overleving van de ratten waarbij de dopamine gedepleteerd werd, verbeterd.2627 Eenzelfde effect werd geobserveerd bij depletie van serotonine door gebruik van 5,7-dihydroxytryptamine of na voorbehandeling van de ratten met IL-1- en mogelijk ook IFN?-receptorantagonisten.23-25 27

Al met al betekent dit dat cytokinen en endotoxinen door hun werking op verschillende processen, waaronder de regulatie van de cerebrale circulatie, van betekenis kunnen zijn in de pathofysiologie van hitteberoerte. Tevens ondersteunen ze een mogelijke rol voor immunotherapie (met anti-IL-1) bij hitteberoerte.28 De gegevens die tot nu toe bekend zijn, hebben echter allemaal betrekking op onderzoeken waarbij de therapie begonnen is vóór de blootstelling aan hoge temperaturen en waarbij alleen nog maar proefdieren werden onderzocht.

Het energiedepletiemodel

Het histologisch beeld van spierweefsel bij inspanningsgebonden hitteberoerte laat degeneratieve veranderingen zien als congestie, oedeem en gezwollen cellen.25-2729 Dit beeld zou veroorzaakt kunnen worden door verlies van de integriteit van celmembranen. Naar aanleiding van deze en andere bevindingen bij inspanningsgebonden hitteberoerte ontwikkelde Hubbard het energiedepletiemodel.3031

Bij activatie van neuromusculaire synapsen komt acetylcholine terecht op de specifieke receptoren op de spiercelmembraan, waardoor de permeabiliteit voor Na+ en K+ toeneemt. Dit resulteert in een netto-influx van Na+ en efflux van K+ (figuur 2).32 Ter voorkoming van het zwellen van de cel moet Na+ actief uit de cel gepompt worden met behulp van de Na+-K+-pomp. Hiervoor is energie nodig die geleverd wordt door ATP.

Wanneer de stimulatiefrequentie van de spiercel verhoogd wordt, zal de Na+-influx en daardoor ook de activiteit van de Na+-K+-pomp toenemen (zie figuur 2, curve B). De hoeveelheid ATP zal dan afnemen. Bij een hogere temperatuur nemen de benodigde energie voor eenzelfde krachtsontwikkeling en de permeabiliteit van de celmembraan voor Na+-ionen toe, resulterend in een grotere energie- en dus ATP-behoefte van de cellen.

Bij kortdurende explosieve arbeid kan via anaërobe weg in korte tijd relatief veel ATP gevormd worden voor de benodigde energie.33 De voorraad grondstoffen die hiervoor nodig is (creatinefosfaat en glycogeen), is echter beperkt en snel uitgeput. Bij langdurige inspanning gaat de cel daarom over op de productie van ATP via aërobe glycolyse, die efficiënter, maar ook langzamer is.34 Door een tekort aan ATP bij toegenomen verbruik en afgenomen aanmaak kan de Na+-K+-pomp niet optimaal werken en zal een netto-influx van Na+ en water optreden (zie figuur 2, curve A), gevolgd door een cellulair oedeem van de myocyten.

Bij een reeds aanwezige hypokaliëmie is de werking van de Na+-K+-pomp beperkt, waardoor eerder falen zal optreden.35 Hypokaliëmie beperkt bovendien de mogelijkheid van vasodilatatie in skeletspieren en in de hartspier, waardoor de perfusie afneemt en hypoxie en celverval versterkt worden, terwijl de warmte-uitwisseling geringer wordt.336 Hypokaliëmie, die in een vroeg stadium bij hitteberoerte nog wel gevonden wordt, zou dus een risicofactor kunnen zijn voor het optreden van hitteberoerte.

Veelal vindt men echter een hyperkaliëmie.11 Deze kan verklaard worden door het tekortschieten van de Na+-K+-pomp, waardoor K+ de cel verlaat en vervolgens niet naar intracellulair kan worden teruggetransporteerd, evenals door het ontstaan van een metabole acidose, waardoor H+ naar intracellulair diffundeert tegen uitwisseling van K+. Ook door het optreden van weefselnecrose zal het intracellulaire kalium in de bloedbaan komen en zal de kaliumconcentratie verder toenemen. Door het toegenomen verbruik van ATP bij hoge temperatuur neemt de voorraad ervan af en kan Ca2+ niet in het sarcoplasmatisch reticulum gepompt worden vanuit het cytoplasma, want dat transport is afhankelijk van ATP. Hierdoor kan de spiervezel niet relaxeren en ontstaat rigiditeit zoals wordt waargenomen bij hitteberoerte. Door de cytoplasmatische accumulatie van Ca2+ en lactaat gevormd bij anaërobe glycolyse, wordt de capaciteit van de mitochondriën tot het produceren van ATP verder beperkt. Een verhoogde cytoplasmatische Ca2+-concentratie speelt tevens een rol bij de activering van proteolytische enzymen, waardoor de integriteit van de celmembraan aangetast wordt. Deze aanval op de celmembraan wordt nog versterkt door de zwelling van de cel, veroorzaakt door de verhoogde intracellulaire Na+-concentratie en de daardoor toegenomen intracellulaire osmolaliteit, gevolgd door waterverplaatsing naar intracellulair.

Verlies van de membraanintegriteit zal de Na+-influx en de eiwitefflux (onder andere van creatinefosfokinase) vergemakkelijken. Hiermee is een vicieuze cirkel ontstaan.

ATP wordt na gebruik onder andere afgebroken tot hypoxanthine. Een verdere afbraak van hypoxanthine draagt bij tot de vorming van vrije radicalen, waardoor verdere celschade optreedt.

Waarschijnlijk door energiedepletie en schade door cytokinen ontstaat spierafbraak (rabdomyolyse).

andere aspecten van hitteberoerte

Nierfalen

Naast rabdomyolyse is ook acuut nierfalen een complicatie van hitteberoerte. Als deze afwijkingen optreden, worden ze vaak gezamenlijk waargenomen,36 met name bij jonge gespierde mannen.37 Acuut nierfalen treedt op bij 25-30 van de patiënten met inspanningsgebonden hitteberoerte.3638 Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door oligurie, waarschijnlijk mede veroorzaakt door de toxische werking van myoglobine op de nier.37

Gedissemineerde intravasculaire stolling, dehydratie, uraatprecipitatie bij rabdomyolyse, metabole acidose en directe schade aan tubuli door hyperthermie dragen alle bij aan de pathogenese van de schade aan het nefron.

Het histologisch beeld toont interstitieel en cellulair oedeem alsmede tubulusnecrose.29 Nierfunctievervangende therapie kan tijdelijk noodzakelijk zijn. Bij herstel van de patiënt herstelt ook de nierfunctie meestal volledig.

Leverfalen

Hoewel de lever vaak bij het ziekteproces betrokken is, is ernstig leverfalen leidend tot de dood zeldzaam. Leverfalen speelt voornamelijk een rol bij patiënten die het initiële letsel (vooral het cerebrale) overleven.39

Histopathologisch kan onderscheid gemaakt worden in een vroege en late fase van leverfalen. De vroege fase wordt onder meer gekenmerkt door vacuolisatie van hepatocyten en congestie, in de late fase gevolgd door cholestasis en proliferatie van de ductuli in de aanwezigheid van pigmentbevattende Kupffer-cellen. Meestal treedt na vier weken volledig herstel op zonder fibrosering.13 294041

Biochemisch wordt leverfalen gekenmerkt door verhoging van de serumactiviteit van de enzymen aspartaataminotransferase (ASAT), alanineaminotransferase (ALAT) en lactaatdehydrogenase (LDH), welke verhoging zich al binnen 30 min na de hitteberoerte voordoet en op dag 3-4 een maximum bereikt.1342 De serumactiviteit van alkalische fosfatase is met name bij uitgebreide leverschade verhoogd. Er is een verhoging van de concentratie bilirubine, terwijl de concentratie van serumalbumine verlaagd is.13 De activiteit van LDH en in mindere mate ook van ASAT is een prognostische factor voor de overleving.9

De pathogenese van leverfalen bij hitteberoerte is onbekend. Directe schade door hyperthermie, hypoxie door redistributie van het bloed van centraal naar perifeer ter bevordering van warmte-uitwisseling, coagulopathie, sepsis en endotoxinemie spelen waarschijnlijk een rol.91542

Verbruikscoagulopathie

Bevindingen bij autopsie als bloedingen en necrose, in samenhang met wijdverspreide microtrombi in longen, hersenen, nieren, hart, lever en darmen, wijzen erop dat een verbruikscoagulopathie betrokken is bij de pathogenese van multiorgaanfalen bij hitteberoerte. De hiermede in verband staande afwijkingen in de gemeten stollingsfactoren wijzen ook op een verbruikscoagulopathie (diffuse intravasale stolling).

De trombocytopenie kan deels nog verklaard worden door thermische schade aan megakaryocyten in het beenmerg.29 Deze is echter zelden zo ernstig dat ze op zichzelf de optredende trombocytopenie kan verklaren. Zo kan een deel van de lage concentraties van de stollingsfactoren verklaard worden door falen van de synthesefunctie van de lever.43 Echter, het totale beeld van de stollingsstoornis en de tromboseneiging worden grotendeels verklaard door de diffuse intravasale stolling.

Bij patiënten met hitteberoerte zijn respectievelijk een verhoogde plasmaconcentratie van Von-Willebrand-factor en trombomoduline44 en een verhoogde concentratie van endotheline en circulerend intercellulair adhesiemolecuul type 1 (c-ICAM-1) gevonden,45 duidend op het bestaan van endotheelschade/-activatie bij hitteberoerte.

Endotheelschade kan op haar beurt het proces van diffuse intravasale stolling weer op gang brengen. Endotheline zorgt voor vasoconstrictie in het splanchnicusgebied en zou zo redistributie van bloed van dat gebied naar onder andere spierweefsel stimuleren, maar ook het ontstaan van darmhypoxie kunnen bevorderen met een verhoogde permeabiliteit voor bacteriën en bacteriële producten. ICAM-1 en Von-Willebrand-factor stimuleren de adhesie tussen respectievelijk cellen onderling en trombocyten en de basale membraan onder beschadigde endotheelcellen, en stimuleren zo het ontstaan van de verbruikscoagulopathie.

Tijdens koelen is bij patiënten met hitteberoerte de fibrinolyse nog langdurig geremd en zet de verbruikscoagulopathie zich voort.46

Shock

Bij patiënten met inspanningsgebonden hitteberoerte wordt vrijwel altijd een sinustachycardie gevonden. Deze wordt veroorzaakt door de hyperthermie en de daarmee gepaard gaande verhoogde metabole activiteit en toegenomen zuurstofbehoefte, en daarnaast door een afgenomen perifere weerstand. Deze perifere vasodilatatie helpt het warmteverlies te bevorderen. De bloeddruk zal hierbij dalen. Wanneer de perfusie van vitale organen sterk vermindert, kan een shock optreden, met de daarmede verbonden schade. Mogelijk speelt de hypoperfusie ook bij het ontstaan van schade aan het myocard een rol.

conclusie

Hitteberoerte is een nog onvoldoende begrepen complexe aandoening. Grote aantallen patiënten met hitteberoerte zijn onderzocht. Vergelijkingen tussen de groepen patiënten uit verschillende onderzoeken wordt echter bemoeilijkt doordat de populaties niet gelijk zijn. Enerzijds zijn er de groepen militairen en duursporters, die voornamelijk bestaan uit jonge mannen. Anderzijds is er de grote heterogene groep van Mekka-pelgrims, waarin de gemiddelde leeftijd hoger is. Daarbij komt nog dat de resultaten uit diverse onderzoeken elkaar regelmatig tegenspreken, wat mogelijk verklaard zou kunnen worden door een verschil in tijd tussen het begin van de hitteberoerte en het verrichten van het onderzoek.11

De gepubliceerde resultaten wijzen op een multicausale pathogenese van hitteberoerte.

Door de onvoldoende kennis van de pathogenese wordt de behandeling van hitteberoerte beperkt. Tot op heden is koeling, en eventueel ondersteuning van vitale functies als circulatie en gaswisseling, de belangrijkste behandeling.610 47 Daarnaast zal er aandacht moeten zijn voor een mogelijke therapeutische rol van neurotransmitters en cytokinen alsmede hun antagonisten. Acclimatiseren bij hoge temperatuur en hoge relatieve luchtvochtigheid, beschikbaarheid van voldoende water en goede luchtige kleding zijn punten die hierbij aan de orde moeten komen.

Literatuur
  1. Stefanini M. Heat stroke. In: Bruyn GW, Vinken PJ.Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier; 1975. p.669-81.

  2. Epstein Y. Heat intolerance: predisposing factor orresidual injury? Med Sci Sports Exerc 1990;22:29-35.

  3. Goetz CG, Klawans HL. Hyperthermic states: heat stroke andmalignant hyperthermia. In: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinicalneurology. Amsterdam: Elsevier; 1979. p. 543-61.

  4. Khogali M. Heat illness alert program. Practicalimplications for management and prevention. Ann NY Acad Sci1997;813:526-33.

  5. Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk factorsfor heatstroke. A case-control study. JAMA 1982;247:3332-6.

  6. Armstrong LE, Epstein Y, Greenleaf JE, Haymes EM, HubbardRW, Roberts WO, et al. American College of Sports Medicine position stand.Heat and cold illnesses during distance running. Med Sci Sports Exerc1996;28:i-x.

  7. Lloyd EL. ABC of sports medicine. Temperature andperformance - II: Heat. BMJ 1994;309:587-9.

  8. Loffeld RJLF, Appel A. Inspanningsgebonden stoornissen inde warmteregulatie bij 8 deelnemers aan de Dam-tot-Dam-loop 1993.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:910-3.

  9. Alzeer AH, el-Hazmi MA, Warsy AS, Ansari ZA, Yrkendi MS.Serum enzymes in heat stroke: prognostic implication. Clin Chem1997;43:1182-7.

  10. Costrini A. Emergency treatment of exertional heatstrokeand comparison of whole body cooling techniques. Med Sci Sports Exerc1990;22:15-8.

  11. Shapiro Y, Seidman DS. Field and clinical observations ofexertional heat stroke patients. Med Sci Sports Exerc 1990;22:6-14.

  12. Bouchama A. Heatstroke: a new look at an ancient disease.Intensive Care Med 1995;21:623-5.

  13. Hassanein T, Razack A, Gavaler JS, Thiel DH van.Heatstroke: its clinical and pathological presentation, with particularattention to the liver. Am J Gastroenterol 1992;87:1382-9.

  14. Finnigan TP. Heat illness in the services. J R Army MedCorps 1994;140:161-2.

  15. Lloyd EL. ABC of sports medicine. Temperature andperformance. I: Cold. BMJ 1994;309:531-4.

  16. Bouchama A, Parhar RS, el-Yazigi A, Sheth K, al-SedairyS. Endotoxemia and release of tumor necrosis factor and interleukin 1 alphain acute heatstroke. J Appl Physiol 1991;70:2640-4.

  17. Bouchama A, al-Sedairy S, Siddiqui S, Shail E, Rezeig M.Elevated pyrogenic cytokines in heatstroke. Chest1993;104:1498-502.

  18. Gathiram P, Wells MT, Raidoo D, Brock-Utne JG, Gaffin SL.Portal and systemic plasma lipopolysaccharide concentrations in heat-stressedprimates. Circ Shock 1988;25:223-30.

  19. Flanagan SW, Ryan AJ, Gisolfi CV, Moseley PL.Tissue-specific HSP70 response in animals undergoing heat stress. Am JPhysiol 1995;268(1 Pt 2):R28-32.

  20. Roitt I. Control mechanisms. In: Roitt I. Essentialimmunology. Oxford: Blackwell; 1994. p. 194-214.

  21. Roitt I. The production of effectors. In: Roitt I.Essential immunology. Oxford: Blackwell; 1994. p. 173-93.

  22. Shih CJ, Lin MT, Tsai SH. Experimental study on thepathogenesis of heat stroke. J Neurosurg 1984;60:1246-52.

  23. Chiu WT, Kao TY, Lin MT. Interleukin-1 receptorantagonist increases survival in rat heatstroke by reducing hypothalamicserotonin release. Neurosci Lett 1995;202:33-6.

  24. Kao TY, Chio CC, Lin MT. Hypothalamic dopamine releaseand local cerebral blood flow during onset of heatstroke in rats. Stroke1994;25:2483-6.

  25. Kao TY, Lin MT. Brain serotonin depletion attenuatesheatstroke-induced cerebral ischemia and cell death in rats. J Appl Physiol1996;80:680-4.

  26. Lin MT, Kao TY, Chio CC, Jin YT. Dopamine depletionprotects striatal neurons from heatstroke-induced ischemia and cell death inrats. Am J Physiol 1995;269(2 Pt 2):H487-90.

  27. Lin MT. Heatstroke-induced cerebral ischemia and neuronaldamage. Involvement of cytokines and monoamines. Ann NY Acad Sci1997;813:572-80.

  28. Farmer JC. Heatstroke: community prevention andprospective immunotherapeutic interventions. Crit Care Med1997;25:1263-4.

  29. Fajardo LF. Pathological effects of hyperthermia innormal tissues. Cancer Res 1984;44(10 Suppl):4826s-35s.

  30. Hubbard RW. Heatstroke pathophysiology: the energydepletion model. Med Sci Sports Exerc 1990;22:19-28.

  31. Hubbard RW, Matthew CB, Durkot MJ, Francesconi RP. Novelapproaches to the pathophysiology of heatstroke: the energy depletion model.Ann Emerg Med 1987;16:1066-75.

  32. Berne RM, Levy MN. Synaptic transmission. In: Farrel R.Physiology. St Louis: Mosby; 1993. p. 55-76.

  33. Meinders AE. Metabole en hormonale regulatie bijduursport. Tijdschrift Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie1993;18:116-23.

  34. Beme RM, Levy MN. Skeletal muscle physiology. In: FarrelR. Physiology. St Louis: Mosby; 1993. p. 292-308.

  35. Hubbard RW, Mager M, Bowers WD, Leav I, Angoff G, MatthewWT, et al. Effect of low-potassium diet on rat exercise hyperthermia andheatstroke mortality. J Appl Physiol 1981;51:8-13.

  36. Wang AY, Li PK, Lui SF, Lai KN. Renal failure andheatstroke. Ren Fail 1995;17:171-9.

  37. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical andbiochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail1995;17:467-74.

  38. Chen WL, Huang WS, Lin YF, Shieh SD. Changes in thyroidhormone metabolism in exertional heat stroke with or without acute renalfailure. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:625-9.

  39. Sort P, Mas A, Salmeron JM, Bruguera M, Rodes J.Recurrent liver involvement in heatstroke. Liver 1996;16:335-7.

  40. Rubel LR, Ishak KG. The liver in fatal exertionalheatstroke. Liver 1983;3:249-60.

  41. Bianchi L, Ohnacker H, Beck K, Zimmerli-Ning M. Liverdamage in heatstroke and its regression. A biopsy study. Hum Pathol 1972;3:237-48.

  42. Hassanein T, Perper JA, Tepperman L, Starzl TE, Thiel DHvan. Liver failure occurring as a component of exertional heatstroke.Gastroenterology 1991;100(5 Pt 1):1442-7.

  43. Beard MEJ, Hickton CM. Haemostasis in heat stroke. Br JHaematol 1982;52:269-74.

  44. Shieh SD, Shiang JC, Lin YF, Shiao WY, Wang JY.Circulating angiotensin-converting enzyme, von Willebrand factor antigen andthrombomodulin in exertional heat stroke. Clin Sci (Colch)1995;89:261-5.

  45. Bouchama A, Hammami MM, Haq A, Jackson J, al-Sedairy S.Evidence for endothelial cell activation/injury in heatstroke. Crit Care Med1996;24:1173-8.

  46. Bouchama A, Bridey F, Hammami MM, Lacombe C, al-Shail E,al-Ohali Y, et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in heatstroke.Thromb Haemost 1996;76:909-15.

  47. Harker J, Gibson P. Heat-stroke: a review of rapidcooling techniques. Intensive Crit Care Nurs1995;11:198-202.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.M.Emonts, co-assistent/student biomedische wetenschappen; prof.dr.A.E.Meinders, internist.

Contact prof.dr.A.E.Meinders

Gerelateerde artikelen

Reacties