Heupfractuur bij patiënten met dementie; opereren niet altijd vanzelfsprekend

Klinische praktijk
Esther C.G.J. Meijer-Schafrat
Jeroen F.A.M. Janssens
Johannes J.M. van Delden
Wilco P. Achterberg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5237
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De gebruikelijke behandeling voor een heupfractuur is een operatie. Deze behandeling is echter niet altijd vanzelfsprekend bij patiënten met dementie, zo demonstreren wij in deze klinische les.

Dementie is een hersenaandoening met stoornissen in het cognitief functioneren, waarbij onder andere geheugen, oriëntatie, taal en uitvoerende functies kunnen zijn aangedaan, en in het fysiek en geestelijk functioneren. Het beloop is progressief en de mediane overleving is 3-8 jaar vanaf het moment dat de diagnose is gesteld.1 Uit onderzoek blijkt dat 15-22% van de patiënten met een heupfractuur dementie heeft.2 Een recent gepubliceerde meta-analyse toont aan dat patiënten met dementie een 2-3 keer zo groot risico op een heupfractuur hebben.3 Onduidelijk is hoeveel patiënten met dementie en een heupfractuur wel en hoeveel niet geopereerd worden.

Hieronder beschrijven wij 2 patiënten die met dementie in een verpleeghuis waren opgenomen en die hun heup braken. De één werd geopereerd, de ander niet. Ook laten wij zien welke overwegingen meespelen bij de beslissing om al dan niet af te zien van een operatie.

Patiënt A is een 86-jarige vrouw, die sinds 1 jaar bekend is met vasculaire dementie. Zij wordt opgenomen in het verpleeghuis vanwege ernstige zelfverwaarlozing. Haar uitgebreide voorgeschiedenis bestaat uit onder meer recidiverende TIA’s, hypertensie, slechte visus door maculadegeneratie en een essentiële tremor. Patiënte gebruikt een rollator. Ze heeft sturing nodig bij de adl. De vocht- en voedingsinname is matig, wat leidt tot gewichtsverlies ondanks aanvullende voeding. In overleg met haar wettelijk vertegenwoordiger wordt een curatief beleid afgesproken.

Op een ochtend, 2 maanden na opname in het verpleeghuis, valt patiënte. Ze heeft verschijnselen van een heupfractuur rechts met veel pijn. Er blijkt sprake te zijn van een mediale collumfractuur, waarvoor ze een kophalsprothese krijgt. Na een ongecompliceerde operatie keert ze 4 dagen later terug in het verpleeghuis.

Op de 2e dag na terugkomst zakt patiënte bij een verplaatsing door haar rechter been. Er is sprake van een luxatie van de prothese. Patiënte wordt opnieuw geopereerd waarbij een open repositie wordt verricht. Het kapsel wordt gereseceerd en een hematoom verwijderd. Ze krijgt een gipsbroek en haar wordt bedrust aanbevolen.

7 dagen na de luxatie is ze weer terug in het verpleeghuis. Ze is in een slechte voedingstoestand, delirant en ze heeft een anemie (Hb: 5,5 mmol/l; referentiewaarde 7,5-10 mmol/l). Hierdoor, en mede gezien de strikte immobilisatie, wordt de prognosis quod vitam als slecht ingeschat. In gesprek met haar wettelijk vertegenwoordiger blijft het curatieve beleid gehandhaafd. Vanwege toegenomen anemie krijgt ze 2 weken later een bloedtransfusie. Gedurende deze hele periode is patiënte delirant. De voedingsinname verslechtert. Patiënte houdt pijn, ondanks maximale doses paracetamol en diclofenac, en zij gaat in de daaropvolgende 6 weken steeds verder achteruit. In overleg met de wettelijk vertegenwoordiger wordt besloten tot een symptomatisch beleid. In verband met de aanhoudende pijn wordt er gestart met morfine. 4 dagen later overlijdt ze rustig.

Patiënt B is een 77-jarige vrouw die 5 jaar geleden is opgenomen in het verpleeghuis vanwege onvoldoende zelfzorg. Zij heeft een dementie, waarschijnlijk van het gemengde type (Alzheimer en vasculair). Haar voorgeschiedenis vermeldt alcoholmisbruik en cognitieve stoornissen met psychotische belevingen. Ze heeft volledig hulp nodig bij de adl. Haar mobiliteit is beperkt tot kleine afstanden zonder een hulpmiddel. Ze is incontinent voor urine en is gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon. Daarnaast vertoont ze ernstig probleemgedrag; bij aangeboden hulp is ze regelmatig verbaal en fysiek zeer agressief. Bij opname is een symptomatisch beleid afgesproken met de wettelijk vertegenwoordiger van patiënte. Dit beleid wordt gedurende de opname regelmatig bevestigd.

Gedurende de daarop volgende 5 jaar gaat patiënte zowel geestelijk als lichamelijk achteruit. Er is sprake van een persisterende slaapstoornis, progressieve desoriëntatie in tijd en plaats en dwaalgedrag. Ook heeft patiënte wisselend perioden van agressie en onrust. Haar gewicht neemt met ongeveer 2-3 kg per half jaar af door een verminderde voedselinname. Patiënte heeft een persisterende loopdrang, zonder daarbij ooit te zijn gevallen.

Op een avond wordt patiënte op de grond aangetroffen. Haar linker been blijkt verkort en ze heeft zeer veel drukpijn ter hoogte van de femurkop. De stand van het been is niet-afwijkend. Er wordt gedacht aan een geïnclaveerde collumfractuur links. In overleg met de wettelijk vertegenwoordiger van patiënte wordt gezien het beleid, de algemene achteruitgang van patiënte, de huidige klinische toestand en de slechte prognose, afgesproken patiënte niet in te sturen voor diagnostiek en eventuele operatieve behandeling. Ze krijgt pijnstilling (morfine en fentanyl) en oxazepam 10 mg 3 dd als anxiolyticum en sedativum. Weigering van voeding wordt geaccepteerd. In verband met pijn en motorische onrust wordt 2 dagen later de pijnmedicatie verhoogd en wordt midazolam 5 mg 6 dd gestart. 1 dag later overlijdt patiënte rustig.

Beschouwing

De beschreven ziektegeschiedenissen laten zien dat een heupfractuur bij patiënten met dementie een ingrijpende gebeurtenis kan zijn met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Patiënt A heeft de gebruikelijke operatieve behandeling gekregen en is gedurende het revalidatieproces in een negatieve spiraal terechtgekomen met de dood tot gevolg. De laatste weken was de ingeschatte kwaliteit van leven slecht.

Bij patiënt B is afgezien van een operatieve behandeling. Haar behandeling werd gericht op het verlichten van ongemakken, waarna ze rustig is overleden.

De beslissing om al dan niet over te gaan tot operatieve behandeling is complex. Wij willen gebruik maken van 3 overwegingen om het beslissingsproces inzichtelijk te maken: is de behandeling effectief, is het maximaal haalbare resultaat gewenst en is er sprake van proportionaliteit? Om van een zinvolle medische behandeling te spreken moeten alle 3 de aspecten positief worden beoordeeld.4

Is de behandeling effectief?

De vraag of een behandeling effectief is, is een medisch oordeel. De beantwoording van deze vraag ligt in handen van de arts. Of de behandeling van een heupfractuur bij patiënten met dementie effectief is, wordt bepaald door de prognose, de complicaties en de mortaliteit.

Prognose Na een heupfractuur lukt het vele oudere patiënten niet meer op het oude niveau van functioneren terug te keren. De prognose van patiënten met een heupfractuur en dementie is slechter dan van patiënten met een heupfractuur zonder dementie.2 Factoren die bij patiënten met dementie een rol spelen in de slechte prognose zijn, naast de lichamelijke conditie, het geringe ziekte-inzicht en het verminderde vermogen om te leren.

Complicaties Binnen 4 maanden na een heupfractuur krijgen oudere patiënten, of ze nu wel of geen dementie hebben, gemiddeld 3 complicaties. Dit zijn onder andere anemie (47%), hematomen en luxaties van protheses (22%), decubitus, cardiovasculaire ziekten en urineweginfecties. 26% van de complicaties is ernstig. Slechts 8% van de patiënten krijgt geen enkele complicatie.5

Mortaliteit De mortaliteit door heupfracturen is relatief hoog. Na 3-6 maanden is 15,8% van de patiënten overleden; na 1 jaar is de sterfte gemiddeld 24,5%.6 Bij patiënten met dementie is de mortaliteit hoger dan bij patiënten zonder dementie. In een populatie van 571 patiënten van 50 jaar en ouder was de mortaliteit na 6 maanden bij de patiënten zonder dementie 10% en bij de patiënten met dementie 24%.7 Deze mortaliteit neemt nog verder toe bij progressie van de dementie. In een populatie van 97 patiënten van 70 jaar en ouder werd bij cognitief goed functionerende patiënten een mortaliteit na 6 maanden van 12% gevonden. Bij de patiënten in stadium 6 of 7 op de ‘Global Deterioration Scale’, waarbij 6 en 7 staan voor respectievelijk de verzorgings- en de verplegingsbehoeftige fase, was de mortaliteit 55%.8

De mortaliteit is ook verhoogd bij patiënten in een slechtere conditie. Factoren die een verhoogde kans op overlijden geven zijn onder meer hoge leeftijd, woonachtig in verpleeghuis of verzorgingshuis, slechte preoperatieve loopcapaciteit, verminderd functioneren in adl, slechte mentale status, hoge comorbiditeit, én dementie of cognitieve achteruitgang.6

Is het maximaal beoogde resultaat gewenst?

Het antwoord op de vraag of een beoogd resultaat gewenst is, ligt in handen van de patiënt. Bij patiënten met dementie zal de vertegenwoordiger hierin gehoord moeten worden.

In de ouderengeneeskunde wordt gewerkt met een van te voren vastgelegd medisch beleid (‘anticiperend beleid’). Tijdens terugkerende beleidsgesprekken leggen de behandelaars samen met de patiënt of diens vertegenwoordiger vast wat gewenste en ongewenste resultaten zijn van toekomstige medische behandelingen. De handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ uit 2011 van de KNMG onderschrijft het belang hiervan.

De 3 te onderscheiden vormen van medisch beleid binnen de ouderengeneeskunde zijn een curatief, een symptomatisch en een palliatief beleid (zie uitlegkader).9

Bij een curatief beleid is het de intentie het leven zo lang mogelijk te behouden en daarmee intercurrente ziekten maximaal te behandelen. In het kader van een symptomatisch beleid is het ongewenst dat een behandeling leidt tot verlenging van het leven. Hierbij gaat het alleen om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te behouden. Een aandachtspunt hierbij is de wijze waarop de kwaliteit van leven en pijn bepaald worden. Hiervoor zijn instrumenten beschikbaar, maar het is onduidelijk of deze systematisch in de ouderengeneeskunde worden gebruikt.

Is de behandeling proportioneel?

Bij de vraag of het maximaal haalbare resultaat opweegt tegen de lasten die de behandeling met zich meebrengt, is zowel het oordeel van de patiënt als dat van de arts van belang. Bij patiënt A was een curatief beleid afgesproken. De effectiviteit, het gewenste effect en de proportionaliteit werden alle 3 positief beoordeeld en dus volgde een operatieve behandeling van de heupfractuur. Er traden meerdere complicaties op zoals een luxatie, een delier en een anemie. Van de 2e operatie en de postoperatieve immobilisatie is het de vraag of deze wel proportioneel waren. De behandeling was moeilijk uitvoerbaar, waarmee ook de effectiviteit verminderd was. Dit had een negatieve invloed op de geschatte kwaliteit van leven. De uitgevoerde behandeling paste wel binnen het vastgestelde beleid en was daarmee wel gewenst.

Bij patiënt B is een andere afweging gemaakt. Een eventuele operatie zou mogelijk nog effectief kunnen zijn voor het behandelen van de pijnklachten en voor de verpleegbaarheid van patiënte, maar zou niet bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van leven zoals die door haar wettelijk vertegenwoordiger en de behandelaren werd geschat. Het maximaal haalbare resultaat werd daarmee als ongewenst beoordeeld. Ook werd de operatieve behandeling als ‘disproportioneel’ gekwalificeerd. Op basis van deze afwegingen is het besluit genomen om niet te opereren, maar om het lijden zoveel mogelijk te verlichten. In het behandelplan dat opgesteld is, werd ruim aandacht besteed aan comfort, onder andere door het geven van adequate pijnstilling, bestrijden van angst en onrust, voorkomen van decubitus en het zorgen voor een prettige lighouding.

Dames en Heren, wij hebben de vanzelfsprekendheid van een operatieve behandeling van een heupfractuur bij een patiënt met dementie ter discussie willen stellen. Heupfracturen komen regelmatig voor bij patiënten met dementie. Hoewel revalidatie van sommige patiënten na een operatief behandelde heupfractuur mogelijk is,10 is voor velen de prognose op zijn minst onzeker. Alvorens tot een operatieve ingreep over te gaan, is het noodzakelijk stil te staan bij 3 aspecten: is de behandeling effectief, gewenst en proportioneel? Zo kan de behandelaar samen met de patiënt en/of zijn wettelijk vertegenwoordiger kiezen om de patiënt naar het ziekenhuis te sturen of in de eigen omgeving te behandelen. Een beslissing om niet te opereren kan in sommige situaties aanvaardbaar zijn. Nationale en internationale empirische data over de huidige praktijk en de effectiviteit daarvan ontbreken helaas. Wij schatten echter in dat er vaker sprake is van overbehandeling, dan van onderbehandeling, doordat de door ons genoemde aspecten niet altijd worden meegewogen in het besluitvormingsproces.

Uitleg

  • Curatief beleid Het hoofddoel van de behandeling is om de ziekte te genezen of zodanig te beïnvloeden dat de zorgvrager weer een normale levensverwachting heeft.

  • Palliatief beleid Medisch beleid dat erop gericht is te zorgen voor een optimaal welbevinden en een aanvaardbare kwaliteit van leven van de zorgvrager. Indien een behandeling van een bijkomende aandoening levensverlenging als neveneffect heeft, is dat geen bezwaar.

  • Symptomatisch beleid Medisch beleid dat ook gericht is op een optimaal welbevinden en een aanvaardbare kwaliteit van leven voor de zorgvrager. Een levensverlengend neveneffect van een op dit doel gericht handelen is echter ongewenst.

Leerpunten

  • Patiënten met dementie hebben na een operatief behandelde heupfractuur een hogere mortaliteit, een langduriger revalidatietraject en meer kans op complicaties dan patiënten zonder dementie. Revalideren van patiënten met dementie na een operatief behandelde heupfractuur is echter wel mogelijk.

  • Verder onderzoek is noodzakelijk om meer bewijs te krijgen over de effectiviteit en proportionaliteit van een operatie bij een patiënt met dementie en een heupfractuur.

  • Voor een weloverwogen keuze tussen het al dan niet opereren van een heupfractuur bij patiënten met dementie, is het zinvol de effectiviteit, het gewenste resultaat en de proportionaliteit in ogenschouw te nemen.

  • Het gewenste resultaat bij de behandeling van een heupfractuur bij patiënten met dementie moet getoetst worden aan het van tevoren opgestelde medisch beleid, dat curatief, palliatief of symptomatisch kan zijn.

  • De proportionaliteit van een operatieve behandeling van een heupfractuur bij patiënten met dementie zal in overleg met de patiënt of zijn vertegenwoordiger moeten worden bepaald.

Literatuur
  1. Doberman DJ, Yasar S, Durso SC. Would You Refer this Patient to Hospice? An Evaluation of Tools for Determining Life Expectancy in End-Stage Dementia. J Palliat Med. 2007;10:1410-9 Medline. doi:10.1089/jpm.2007.9838

  2. Van Balen R. Hip fracture in the elderly; impact, recovery and early geriatric nursing home rehabilitation [proefschrift]. Rotterdam: Argus; 2003:17-8,176-7.

  3. Zhao Y, Shen L, Ji HF. Alzheimer’s disease and risk of hip fracture: a meta-analysis study. ScientificWorldJournal. 2012;2012:872173. Medline

  4. Touwen DP. Voor een ander. Beslissingsverantwoordelijkheden in de verpleeghuisgeneeskunde [proefschrift]. Amsterdam: Aksant; 2008:252-3.

  5. Van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, Ribbers TLM, Habbema JDF, Cools HJM. Hip Fracture in Elderly Patients Outcomes for Function Quality of Life and Type of Residence. Clin Orthop Relat Res. 2001;390:232-43 Medline. doi:10.1097/00003086-200109000-00027

  6. Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery. Injury. 2012;43:676-85 Medline. doi:10.1016/j.injury.2011.05.017

  7. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, et al. Mortality and Locomotion 6 Months After Hospitalization for Hip Fracture Risk Factors and Risk-Adjusted Hospital Outcomes. JAMA. 2001;285:2736-42 Medline. doi:10.1001/jama.285.21.2736

  8. Morrison RS, Siu AL. Survival in End-Stage Dementia Following Acute Illness. JAMA. 2000;284:47-52 Medline. doi:10.1001/jama.284.1.47

  9. NVVA. Sting, V&VN. Handreiking Begrippen en Zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de besluitvorming rond het levenseinde. NVVA, Sting, V&VN; 2007:36.

  10. Muir SW, Yohannes AM. The impact of cognitive impairment on rehabilitation outcomes in elderly patients admitted with a femoral neck fracture: a systematic review. J Geriatr Phys Ther. 2009;32:24-32 Medline. doi:10.1519/00139143-200932010-00006

Auteursinformatie

Zorginstellingen Pieter van Foreest, afd. Kennis en Behandelcentrum, Delft.

Drs. E.C.G.J. Meijer-Schafrat, specialist ouderengeneeskunde.

Novicare, Best.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum, afd. Medical Humanities, Utrecht.

Prof.dr. J.J.M. van Delden, specialist ouderengeneeskunde.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. PHEG, Leiden.

Prof.dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde.

Contact Drs. J.F.A.M. Janssens, specialist ouderengeneeskunde (meijer.schafrat@gmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 15 augustus 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Esther C.G.J. Meijer-Schafrat ICMJE-formulier
Jeroen F.A.M. Janssens ICMJE-formulier
Johannes J.M. van Delden ICMJE-formulier
Wilco P. Achterberg ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Dementie

Gerelateerde artikelen

Reacties

San
Oei

Het is een uitstekend artikel om na te denken of bij een heupfractuur een operatie altijd zinvol is. De auteurs geven al aan dat de kans op complicaties bij de genoemde groep patienten groot is. Vaak wordt dit versterkt door de slechte voedingstoestand en de comorbiditeit van de patient. Ondanks dat de patient multidisciplinair (de geriater is medebehandelaar) wordt behandeld, blijft het risico op problemen en de kans op mortaliteit hoog. Van belang is dat de patient zo spoedig mogelijk na de operatie teruggeplaatst wordt in zijn woonomgeving. Maar soms lukt dit niet altijd wegens ontstane complicaties na de operatie en ziet men een allengs verslechtering van de patient die wegens het verblijf in het ziekenhuis behandeld wordt aan de complicaties, zoals decompensatio cordis.

Belangrijk is dat de beslissing om de patient wel of niet naar het ziekenhuis in te sturen in het verpleeghuis moet worden genomen. Eenmaal in het ziekenhuis is de beslissing om niet te opereren niet meer mogelijk, tenzij de patient een strikte somatische contraindicatie heeft. Een goed verrichte en zonder complicaties verlopende operatie is evenwel zeer dankbaar, omdat de patient dan snel van zijn pijn is verlost en weer het leven kan oppakken. De indicatie voor een operatie blijft maatwerk, waarbij de rol van de verpleeghuisarts bij deze groep patienten cruciaal is.

San Oei, orthopedisch chirurg, Rode Kruisziekenhuis, Beverwijk

A.J.P. (Peter)
Joosten

Terecht stellen de auteurs de vanzelfsprekendheid van een operatieve behandeling van een patiënt met dementie ter discussie.

 

De verschillende leerpunten in deze klinische les zijn zeker bruikbaar in de praktijk.

Juist in de eigen omgeving van de patiënt is het goed, alvorens in te sturen, om de afweging te maken of het wel tot een operatieve behandeling moet komen.

 

Indien een patiënt dan toch wordt ingestuurd, kan er in de kliniek de discussie over al dan niet operatief behandelen ontstaan. Dan is er inmiddels beeldvormend onderzoek geweest en kan er een oordeel worden gegeven over de aard van de fractuur.

 

De term “heup fractuur” of “collum fractuur” wordt vaak als container begrip gebruikt.  Er kan sprake zijn van een fractuur van het collum femoris, maar er kan ook een per- of subtrochantere femur fractuur worden bedoeld . Een fractuur van het os pubis hoort ook in de differentiaal diagnose thuis als een patiënt na een val pijn heeft in de lies en niet meer kan belasten. Juist de aard van de  fractuur is een zeer belangrijke factor die mede in overweging genomen dient te worden!

 

Een fractuur van het os pubis kan prima conservatief behandeld worden; zitten en belasten of  lopen op geleide van de pijn, die snel zal verminderen.

Een mediale collum fractuur ligt intra capsulair. Bloedverlies is daardoor beperkt. Pijnklachten bij conservatieve behandeling nemen na enkele dagen snel af. Door fibrosering van het intra articulaire haematoom ontstaat er een min of meer stabiele situatie. Zitten is goed en pijnvrij mogelijk. De uiteindelijke situatie is belastbaar. Lopen is lastiger door een korter been, maar, met een eventuele aanpassing en hulpmiddel, zeker niet onmogelijk. Conservatieve behandeling is dan ook een acceptabele alternatief voor de operatieve behandeling.

 

Een per- of sub trochantere fractuur daarentegen ligt extra-capsulair en is instabiel en niet belastbaar. Er kan een  aanzienlijk bloedverlies zijn.  Operatieve behandeling is effectief en heeft dan ook de sterke voorkeur. De fractuur is gestabiliseerd, het bloedverlies stopt, de pijn neemt af en de verpleegbaarheid van de patiënt verbetert sterk. Bij dit type fracturen  vraagt de  conservatieve behandeling  altijd om palliatieve pijnbestrijding en zal overlijden volgen.

 

A.J.P. (Peter) Joosten,

Orthopedisch chirurg

Amphia Ziekenhuis,  Breda

Esther C.G.J.
Meijer-Schafrat

Geachte collega’s Oei, Joosten en Wynia

Wij danken u voor uw reacties op onze klinische les, waarin wij aangeven dat opereren van heupfracturen bij dementie niet altijd de enige goede optie is.
Collega Oei schept een duidelijk beeld van het potentiële verloop van een demente patiënt die opgenomen is vanwege een heupfractuur en welke kenmerken van invloed kunnen zijn op een negatieve uitkomst. Wij zijn het eens met de stelling iemand opereren met een positieve uitkomst zeer bevredigend kan werken. We zijn nieuwsgierig naar de strikte contra-indicaties voor operatie die door u gehanteerd worden.

Collega Joosten vult onze aanbevelingen aan met zinvolle opmerkingen over de invloed van de verschillende type fracturen en daarmee samenhangende therapie en prognose.
Deze informatie is waardevol voor een compleet overzicht van de verschillende behandeltypen en de prognose hiervan, en in het verlengde hiervan voor de besluitvorming. Hiervoor is het echter nodig dat de patiënt ingestuurd wordt voor beeldvorming in het ziekenhuis en hiervoor geldt ook dat dit gewenst moet zijn binnen het medisch beleid. Indien het beleid als symptomatisch is vastgesteld, is overlijden niet een ongewenste uitkomst. Dit vereist vanzelfsprekend een zorgvuldige communicatie. Deze afweging is te vergelijken met het niet meer behandelen van een luchtweginfectie of een ander potentieel dodelijke aandoening, met als achterliggende gedachte dat jaren aan leven toevoegen een ongewenst effect kan zijn voor de patiënt.
Indien een patiënt met restricties in het curatieve beleid wel ingestuurd wordt voor beeldvorming in het ziekenhuis, is het noodzakelijk dat alvorens een besluit tot operatie wordt gemaakt, overleg moet plaatsvinden tussen de chirurg/orthopeed, de specialist ouderengeneeskunde/huisarts en de vertegenwoordiger. Hiervoor zijn goede samenwerkingsverbanden en communicatiestructuren vereist.
Vanwege de beperkingen van het format Klinische Les hebben we gekozen om niet in te gaan op de verschillende type fracturen. Ons primaire doel was om te beschrijven hoe het praktisch in zijn werk gaat als een arts in het verpleeghuis geconfronteerd wordt met de situatie zoals beschreven. Beeldvorming is niet ter plekke aanwezig, en in het afwegingsproces spelen daarom naast de klinische situatie het afgesproken medisch beleid een belangrijk rol. Dit betekent dat er gehandeld wordt op het klinische beeld met een breed scala aan differentiaal diagnoses.

Collega Wynia wijst terecht op het feit dat patiënten die conservatief behandeld worden ook herstellen. Wij hebben daar in de internationale literatuur ook enkele voorbeelden van gevonden. De beperkingen in woorden en referenties gaven ons echter geen ruimte om deze uitkomst te bespreken. Uw opmerkingen, en de opmerkingen van andere collega’s, geven duidelijk aan dat er meer kwantitatief en kwalitatief onderzoek nodig is naar het wel of niet operatief behandelen van heupfracturen bij patiënten met dementie.

 

Esther Meijer