Het verzoek om een HIV-antistoftest in de praktijk
Open

Klinische les
11-03-1991
W. Avenarius
Zie ook het artikel op bl. 404.

Dames en Heren,

In de dagelijkse praktijk van (huis)artsen behoort het verzoek om een onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen het humane immunodeficiëntievirus (HIV-antistoftest) niet meer tot de zeldzaamheden. Gezien de uitgangspunten van het testbeleid in Nederland lijkt het een eenvoudige zaak: de patiënt neemt zelf de beslissing zich wel of niet te laten testen, na volledig geïnformeerd te zijn over de voor- en nadelen van de test (‘informed consent’).12

De praktijk leert echter anders. Het betreft een complexe problematiek op verschillende niveaus: psychische factoren spelen een rol naast onder andere sociale aspecten en maatschappelijke consequenties.3 Daarnaast maken de actuele ontwikkelingen inzake vroegtijdige interventie de afweging nog complexer.4-6 In september 1990 verscheen het rapport van de permanente commissie AIDS van de Gezondheidsraad over vroegtijdige interventie.5 Hierin stelt de commissie dat het, gezien de huidige profylactische mogelijkheden, voor personen die mogelijk met HIV geïnfecteerd zijn steeds belangrijker wordt om te weten of zij wel of niet seropositief zijn. Verder is de commissie van mening dat het al of niet ondergaan van een HIV-antistoftest een kwestie blijft van afwegen van persoonlijke voor- en nadelen.

Deze ontwikkelingen geven voldoende aanleiding om het gesprek voorafgaande aan de HIV-antistoftest, het zogenaamde ‘pre-test-counsellen’, opnieuw onder de aandacht te brengen.

In dit artikel worden aan de hand van voorbeelden uit de praktijk enkele veel voorkomende dilemma's in het pre-test-counsellen beschreven.

De verzekeringskeuring.

Patiënt A, een gezonde man uit de praktijk van een collega, meldt zich voor een verzekeringskeuring. Hij is gehuwd, heeft één kind en wil een huis kopen. In verband met de hoogte van het hypotheekbedrag (boven de ƒ 200.000,-) wordt door de verzekeraar bloedonderzoek op HIV-antistoffen geëist. Het standaard toestemmingsformulier (informed consent) vormt voor betrokkene geen aanleiding tot vragen. Hij heeft aangegeven de uitslag via zijn huisarts te willen vernemen.

Bij het doornemen van de anamneselijst ziet de keuringsarts dat betrokkene ooit heroïne gebruikt heeft. Het lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. Diezelfde middag wordt op het artsenlaboratorium bloed afgenomen voor de HIV-antistoftest. Op het aanvraagformulier, met stempel van de keuringsarts, wordt verzocht om uitslag en declaratie aan de verzekeringsmaatschappij te zenden.

Een week later krijgt de keuringsarts bericht van het laboratorium dat de uitslag van de screeningtest positief is en dat het bloed is doorgestuurd voor een bevestigingstest. Vervolgens is de uitslag, conform de door de verzekeringsmaatschappij voorgestelde procedure, doorgegeven aan een medisch adviseur van de verzekeraar. De uitslag van de bevestigingstest is positief.

Verborgen motieven.

Patiënt B, een 34-jarige homoseksuele man, komt op het spreekuur met het verzoek om een HIV-antistoftest. Bij navragen blijkt dat zijn huidige partner, die hij nu twee jaar kent, in het verleden getest is met een negatieve uitslag en steeds aandringt op een test. Hij voelde er aanvankelijk weinig voor, maar wil nu toch weten waar hij aan toe is.

In het gesprek dat volgt, blijkt hij goed geïnformeerd te zijn over besmettingsrisico's en de test. Hij vertelt tot acht jaar geleden enige kans op besmetting gelopen te hebben. Met zijn huidige vriend heeft hij tot nu toe veilige seks, maar deze wil graag ook onbeschermd genito-anaal contact met hem; vandaar het aandringen op de test. Patiënt is bang zijn vriend te verliezen wanneer hij zich niet laat testen. Bij de consequenties van een positieve uitslag voor hem persoonlijk en voor de relatie heeft hij niet al te veel stilgestaan. Het consult wordt beëindigd met de afspraak dat hij na zal denken over de consequenties van een positieve of negatieve uitslag en zijn vriend zal vragen mee te komen bij het vervolgconsult.

De seksuele anamnese.

Patiënt C, een 52-jarige gehuwde man, komt op het spreekuur omdat hij bang is ‘met AIDS te zijn besmet’. Hij heeft klachten van moeheid, hoofdpijn en kortademigheid bij inspanning. Sinds jaren bezoekt hij eenmaal in de week prostituées. Hij wil nu een HIV-antistoftest laten verrichten. Uit de anamnese blijkt dat hij voornamelijk contact heeft met heroïneprostituées. Hij heeft zowel-genito-oraal als genitovaginaal contact. Tijdens de seksuele anamnese wordt nagegaan of de patiënt op de hoogte is van wat wel en niet als veilig seksueel contact wordt beschouwd. Het blijkt dat hij door een toenemende angst voor besmetting met HIV vier weken geleden heeft besloten bij seksueel contact altijd condooms te gebruiken. Met zijn vrouw heeft hij al zo'n 10 jaar geen seksuele omgang meer. Zijn vrouw is niet op de hoogte van zijn prostituéebezoek.

Het lichamelijk onderzoek levert geen aanwijzingen op voor mogelijke besmetting met HIV. Het consult wordt afgerond met het aanbod van een HIV-antistoftest 3 en 6 maanden na het laatste risicocontact.

Lichamelijke klachten.

Patiënt D, een 43-jarige homoseksuele man, komt op het spreekuur met een als een Candida-infectie aandoende stomatitis en klachten van moeheid en pijn in de benen. Zijn partner heeft AIDS en heeft vele ziekenhuisopnamen achter de rug. Patiënt vraagt zich af of zijn klachten te maken kunnen hebben met besmetting met HIV. Hij heeft in het verleden zeker kans op besmetting gelopen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren, behalve een gewichtsverlies van 4 kg in drie maanden, verder geen bijzonderheden op. Een oorzaak voor een Candida-infectie in de mond wordt niet gevonden.

De mogelijkheid van een HIV-infectie wordt besproken, evenals de consequenties van seropositiviteit voor hem en de mogelijkheden van vroege medicamenteuze behandeling. Een HIV-antistoftest wil hij echter niet; de wetenschap seropositief te zijn, te zamen met de zorg voor zijn partner, zou een te grote belasting voor hem zijn. De stomatitis wordt behandeld met orale miconazolgel.

Drie maanden later komt hij opnieuw op het spreekuur. De stomatitis is nog altijd aanwezig. Hij weet niet goed wat hij moet doen, maar hij blijft uiteindelijk bij zijn besluit zich niet te laten testen. Het aanbod van psychosociale hulpverlening elders wijst hij af. Afgesproken wordt dat hij bij klachten terugkomt. De stomatitis wordt behandeld met ketoconazol-tabletten.

Na vier weken is de stomatitis wel verminderd, maar niet verdwenen. Hij wil beslist naar een KNO-arts. Hij heeft met niemand over zijn situatie gesproken. Als uit het onderzoek van de KNO-arts inderdaad blijkt dat het Candida-stomatitis betreft, wil hij zich laten testen op HIV-antistoffen. De KNO-arts bevestigt de diagnose en er volgt een HIV-antistoftest; de uitslag is negatief.

Het testbeleid in Nederland is gebaseerd op het principe van informed consent: de patiënt neemt na volledig geïnformeerd te zijn zelf de beslissing zich wel of niet te laten testen. Dit principe houdt in dat er aan een aantal voorwaarden voldaan moet zijn voor men overgaat tot testen. Het is de verantwoordelijkheid van de arts de patiënt van alle informatie te voorzien die van belang is voor het maken van de afweging en nazorg aan te bieden (tabel 1). Dit geldt ook wanneer een HIV-antistoftest geïndiceerd is of door derden geëist wordt (tabel 2), zoals bij patiënt A het geval was.

Het is duidelijk dat bij een verzekeringskeuring deze basisvoorwaarden bij voorbaat in het gedrang zijn. Ten eerste is het de vraag of men van een keuringsarts kan verwachten dat hij tijd en aandacht besteedt aan pretest-counselling. Ten tweede wordt hier de uitslag direct naar de verzekeringsmaatschappij gezonden. Wanneer er sprake is van een positieve testuitslag, wordt deze zo op indirecte wijze aan de betrokkene meegedeeld, in de vorm van een afwijzing van de verzekering. Dit is een hoogst onwenselijke situatie.

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen hebben geprobeerd dit probleem op te lossen door de opstelling van een protocol betreffende de procedure.9 Zij gaan ervan uit dat de uitslagen uitsluitend aan de keurend arts toegezonden dienen te worden.

Ten derde is de keurend arts per definitie niet bij de behandeling betrokken en kan er, zo er al sprake is van counselling, geen continuïteit geboden worden in een begeleidingsproces. De keurend arts is echter wel verantwoordelijk voor het regelen van nazorg bij een positieve testuitslag.1

Het navragen van het risicogedrag houdt met name in het afnemen van een seksuele anamnese en het vragen naar het spuitgedrag bij intraveneus druggebruik. Dit roept bij menig arts en patiënt gêne op, maar het is echter van essentieel belang. Patiënt A was zich wellicht niet voldoende bewust van het gelopen risico. Een vraag naar de wijze van heroïnegebruik (roken of spuiten) en naar de aard van het eventuele spuitgedrag had hier verandering in kunnen brengen.

Bij patiënt C is de seksuele anamnese heel belangrijk. Het vragen naar de aard van zowel de seksuele contacten als het gebruik van condooms (‘Sinds wanneer gebruikt u condooms en gebruikt u ze altijd? En zo ja, is er ooit iets fout gegaan?’) is van belang voor de inschatting van het risico. In de praktijk komt het regelmatig voor dat men te maken krijgt met personen die, hoewel er geen kans op besmetting is geweest, toch zeer bang zijn voor besmetting, of omdat zij niet goed geïnformeerd zijn, of om redenen van psychologische aard.

Het onvoldoende geïnformeerd zijn is ook een punt dat naar voren komt bij patiënt C. In dit geval betreft het de seroconversietermijn. Het laatste risicocontact van deze man is vier weken geleden. De in acht te nemen termijn voor seroconversie in verband met een HIV-antistoftest is door de Gezondheidsraad gesteld op zes maanden. Drie maanden na het laatste risicocontact geeft een test een redelijke mate van betrouwbaarheid.1 Een HIV-antistoftest op een eerder tijdstip is niet betrouwbaar en dus niet zinvol. De ervaring in de praktijk leert dat een wachttijd van zes maanden door de betrokkene psychisch als te belastend wordt ervaren.

Iets anders wat men zich vaak niet realiseert, is dat een negatieve testuitslag alleen betekenis heeft wanneer de patiënt in de toekomst afziet van verder risicogedrag en dat een positieve uitslag niet automatisch gedragsverandering betekent.10

Het motief voor een testverzoek kan helder zijn, zoals bij de verzekeringskeuring bij patiënt A. Wanneer dit niet het geval is, zoals bij patiënt B, die op aandringen van zijn partner om een test verzoekt, is verheldering van de vraag noodzakelijk om zicht te krijgen op eventuele, al dan niet bewuste, verborgen motieven. Waarom komt iemand nu? Wat is de winst van het weten? Wat zou er veranderen aan de situatie wanneer AIDS niet bestond? In een dergelijke situatie is het zinvol de gevolgen van een positieve of negatieve testuitslag voor de patiënt persoonlijk en voor de relatie te bespreken met beide partners.

Het afwegen van de voor- en nadelen van een test is een belangrijk aspect bij patiënt D. Voor veel mensen die een reëel grote kans gelopen hebben op besmetting met HIV, is het afwegen van de voor- en nadelen van de test een continu proces. Zo ook voor deze patiënt, die steeds opnieuw het belang van het niet-weten, het ‘psychische belang’, afweegt tegen de voordelen, in zijn geval het ‘medische belang’.

Dit voorbeeld laat zien dat het niet altijd eenvoudig is om de patiënt genuanceerd en afgestemd op de individuele situatie terzijde te staan. Vanuit medisch oogpunt is bij deze patiënt een HIV-antistoftest geïndiceerd. Een therapieresistente Candida-stomatitis is bij gebleken seropositiviteit een prognostisch slecht teken. Wanneer er bij deze patiënt tevens sprake zou zijn van een sterk verminderde immuniteit, zou hij zeker in aanmerking komen voor profylaxe voor Pneumocystis carinii-pneumonie en eventueel voor behandeling met zidovudine.5

De patiënt wil echter niet getest worden. Zijn situatie is van dien aard dat het medisch verantwoord is op dit moment alleen de Candida-infectie te behandelen en niet aan te dringen op verdere actie. Hierdoor krijgt de patiënt tijd om aandacht te besteden aan zijn situatie en een ontwikkelingsproces door te maken. Tijdens het eerste consult is de patiënt zeer gefixeerd op zijn klachten en wil niets weten van een test. Wanneer hij, bij het tweede consult, het probleem niet langer kan negeren, de Candida-infectie verdwijnt immers niet ondanks de behandeling, weet hij niet goed wat hij moet doen; gevoelens van machteloosheid overheersen.

Bij het derde consult wil hij per se naar de specialist. Gevoelens van boosheid stellen hem in staat zijn situatie onder ogen te zien en de beslissing te nemen zich te laten testen. Het feit dat hij uiteindelijk deze verantwoordelijkheid neemt, is belangrijk om later een eventuele uitslag van seropositiviteit te kunnen verwerken.

Wat verder opvalt is dat deze man geheel alleen een dergelijke beslissing neemt. Het blijkt in de praktijk vaak moeilijk te zijn steun van de omgeving te vragen voor dit probleem of zich tot professionele hulpverlening te wenden.

Dames en Heren, wij hebben uw aandacht gevraagd voor een aantal belangrijke aspecten van het pre-test-counsellen, te weten het verantwoord afnemen van een HIV-antistoftest in de keuringssituatie, het afnemen van de seksuele anamnese en het uitvragen van spuitgedrag bij intraveneus druggebruik om een inschatting van het risico te kunnen maken, het toetsen van de kennis van de patiënt inzake overdracht van HIV en de HIV-antistoftest, het verhelderen van de hulpvraag wanneer verborgen motieven een rol (kunnen) spelen in de motivatie voor het testverzoek, het bespreken van vroegtijdige interventie bij het pre-test-counsellen en het afwegen van de voor- en nadelen van testen, en de begeleiding van patiënten met een grote kans op infectie.

De complexiteit van de problematiek vereist een alerte reactie van de arts, aandacht voor de persoonlijke omstandigheden van de individuele patiënt en kennis van zaken. Gezien de snelle ontwikkeling blijft (na)scholing noodzakelijk.

Met dank aan G.J.Beemster, A.M.Heijnen en L.Wigersma, huisartsen, voor hun suggesties en kritiek.

Literatuur

  1. Stichting Aanvullende Dienstverlening. HIV-wijzer:losbladig informatiesysteem voor de huisarts. Amsterdam: StichtingAanvullende Dienstverlening, 1988.

  2. Wigersma L, Heijnen A. Onderzoek op antistoffen tegen HIV:een voorstel voor beleid. Med Contact 1987; 42: 1305-7.

  3. Rooijen P van. Individuele besluitvorming rond het testenop antistoffen tegen HIV. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1989; 44:800-10.

  4. Nationale Commissie AIDS Bestrijding. Vroegtijdigeinterventie bij personen met een HIV-infectie. Amsterdam: Nationale CommissieAIDS Bestrijding, 1990.

  5. Gezondheidsraad. Vroege medische interventie bij met HIVgeïnfecteerde personen. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad,1990

  6. Wigersma L. Vroegtijdige medische interventie bij met HIVgeïnfecteerde personen. Een advies van de Gezondheidsraad. Med Contact1990; 45: 1179-80.

  7. Nationale Commissie AIDS Bestrijding. Beleid toepassingserologische testen op antistoffen tegen HIV. Amsterdam: Nationale CommissieAIDS Bestrijding, 1987.

  8. KNMG. Standpunten en visies. Med Contact 1989; 44:1020-2.

  9. KNMG. Procedure (laboratorium)onderzoek bij keuringen. MedContact 1990; 45: 33-4.

  10. Griensven GJP van, Vroome EMM de, Tielman RAP, et al.Seksuele gedragsverandering in een groep op HIV-antistoffen getestehomoseksuele mannen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1987; 65:345-50.