Het postpericardiotomiesyndroom als oorzaak van recidiverend pleuravocht

Inleiding

Inleiding

Het postpericardiotomiesyndroom (PPS) is een van de meest voorkomende postoperatieve complicaties na open-hartchirurgie. In de literatuur wordt een frequentie opgegeven van 10-50.1-3 Het syndroom is ook beschreven na stompe thoraxtrauma's,4 percutane puncties van de linker ventrikel5 en pacemakerimplantaties.67 Dressler beschreef daarnaast in 1956 een vergelijkbaar syndroom, optredend na het acute myocardinfarct.8 Gemeenschappelijke factor is daarbij trauma, manipulatie of incisie van het pericard dan wel van het myocard,29 zodat ook wel de term ‘post-cardiac injury syndrome’ voor deze ziektebeelden gehanteerd wordt.9-11

De diagnose wordt vooral op klinische gronden gesteld. Essentieel zijn hierbij een temperatuursverhoging en tekenen van pleuropulmonale en pericardiale ontsteking, die samen met een leukocytose na de eerste postoperatieve week worden gezien.91012 Alhoewel deze bevindingen karakteristiek zijn is het onderscheid van andere postoperatieve complicaties zoals posttransfusie-syndroom,1314 longembolieën,9 pneumonie met eventuele parapneumonische effusies9 en decompensatio cordis,39 soms moeilijk. Vaak wordt de diagnose dan ook per exclusionem gesteld.3 Daarnaast wordt herkenning van het ziektebeeld bemoeilijkt doordat het symptomencomplex zich ook maanden na de cardiochirurgische ingreep kan voordoen, zodat een verband niet altijd wordt onderkend. Wij beschrijven een patiënt met het PPS bij wie de diagnose ‘PPS’ aanvankelijk zelfs niet werd overwogen. Op grond van deze ziektegeschiedenis en op basis van de literatuur zal verder ingegaan worden op enkele aspecten van dit syndroom.

Ziektegeschiedenis

In mei 1989 werd een 34-jarige man opgenomen in verband met subfebriele lichaamstemperatuur in combinatie met een voorbijgaande supraventriculaire tachycardie die geregistreerd was door zijn bedrijfsarts. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een chirurgische sluiting van een open ductus Botalli op 7-jarige leeftijd, waarbij tevens een gecombineerde valvulaire aortastenose en -insufficiëntie bij een bicuspidalisklep werden vastgesteld. Hij maakte verder in 1972 een endocarditis door met toename van de aorta-insufficiëntie. In april 1987 trad, als gevolg hiervan, een linker hartfalen op. Hierop werd een maand later een aortaklepprothese (Bjork Shiley 27) geïmplanteerd. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd behoudens het optreden van supraventriculaire tachycardieën tot de vijfde dag na de operatie. Ontslag vond plaats op de veertiende dag na de operatie.

Het huidige klachtenpatroon dateert van november 1988 en bestaat uit periodiek, om de 5 à 6 weken, optredende, heftige, stekende pijn in de linker schouder links lateraal op de thorax, die toeneemt bij diepe inspiratie, met gedurende 4-5 dagen subfebriele temperatuur tot maximaal 38,4° Celsius. Er is daarbij een uitgesproken malaise. Als gevolg van deze klachten is er frequent ziekteverzuim. Tijdens zo'n episode ervaart patiënt een vaak enkele uren durende snelle hartslag. Dit weet hij veelal te beëindigen door carotismassage. In november 1988 vond echter cardioversie plaats vanwege een langer dan 24 uur durende atriumflutter met gelijktijdig een vrijwel identiek klachtenpatroon als boven beschreven. Bij de vijfde episode in mei 1989 wordt patiënt dan, gezien het opnieuw optreden van een supraventriculaire tachycardie, opgenomen na verwijzing door de bedrijfsarts. Wegens een matige hypertensie gebruikt hij enalapril (Renitec) 2 dd 20 mg en digoxine 1 dd 0,25 mg naast acenocoumarol (Sintrom). Bij lichamelijk onderzoek bedraagt de bloeddruk 13090 mmHg met een polsfrequentie van 88min regulairequaal. De centraal-veneuze druk is niet verhoogd, over het hart worden normale kunstklepgeluiden zonder bijgeruisen gehoord. Eenmaal wordt pericardwrijven gedurende 1 dag waargenomen. Over de longen is er links basaal een gedempte percussie met verzwakt ademgeruis zonder wrijven of rhonchi. Er is hepatosplenomegalie noch perifeer oedeem. De kuiten voelen soepel aan.

Het laboratoriumonderzoek toont een snel oplopende bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE) en leukocytose (figuur a en b) met 78 polymorfonucleairen. Daarnaast zijn antinucleaire factor (ANF), anti-DNA, extractable nuclear antigens (ENA) en reumafactoren negatief. Tijdens de episode blijken de complementfactoren C3 en C1q verhoogd, resp. 2,57 (0,80-1,60 gl) en 0,29 gl (0,16-0,26 gl), evenals het totale complement CH50 met 122 Eml (35-65 Eml). De complementfactor C4 bedraagt 0,35 gl (0,15-0,40 gl), ook de C1q-bindingstest is niet verhoogd ((tabel). Inmiddels worden antilichamen tegen hartspier aangetoond (figuur c).

Patiënt wordt tot op heden bij klachten symptomatisch behandeld met niet-steroïde anti-inflammatore medicatie. Inmiddels heeft hij de achtste episode doorgemaakt.

Beschouwing

Bij patiënt werd uiteindelijk de diagnose PPS gesteld op grond van de voorgeschiedenis, de geconstateerde tekenen van ontsteking (verhoogde BSE en leukocytose) en het pleuravocht links als uiting van een pleuritis, ofschoon in eerste instantie deze diagnose niet eens overwogen werd. Hier heeft het opvallend lange klachtenvrije interval (18 maanden) zeker aan bijgedragen. Voor een eventuele eerdere episode waren er noch anamnestisch noch bij nadere analyse van de opnamegegevens uit mei 1988 aanwijzingen te vinden. Het is overigens bekend dat het interval tussen operatie en eerste symptomen sterk kan variëren. Als gemiddelde wordt genoemd 2 tot 4 weken met een spreiding van 1 week tot enkele maanden.1415 Recidieven worden echter frequent beschreven,14-16 zodat deze eerste episode wellicht toch beschouwd moet worden als een eerste recidief. De initiële episode kan kort na het ontslag thuis doorgemaakt zijn. Medische beoordeling blijft dan veelal achterwege, zeker bij milde symptomen.

De aspecifieke ziekteverschijnselen geven voorts vaak aanleiding tot het niet overwegen van de diagnose. Het klinisch beeld wordt nogal eens toegeschreven aan infectie, of aan longembolieën. Zo werd de beschreven patiënt eenmaal door de huisarts behandeld met antibiotica omdat deze dacht dat patiënt een bacteriële luchtweginfectie had. Ook in mei 1989 werd het klachtenpatroon aanvankelijk als gevolg gezien van een virale infectie. Afbakening van dit syndroom ten opzichte van reeds genoemde differentiële diagnosen is dan ook moeilijk. Dit leidt nogal eens tot overdiagnostiek of, zoals bij deze patiënt, tot een onjuiste therapie.

De pijnklachten van patiënt wijzen ook op een links diafragmaal gelokaliseerde ontstekingsreactie.16 Dressler kenschetst deze pijn als het meest sensitieve kenmerk van de pleuropericarditis, die veelal aan de temperatuursverhoging voorafgaat.17 Het veelal links optredende, exsudatieve pleuravocht is daarbij de belangrijkste uiting in het scala van pleuropulmonale afwijkingen.39 Een begeleidende pericarditis is waarschijnlijk de luxerende factor geweest van de synchroon met de klachten voorkomende kortdurende supraventriculaire tachycardie.1819 Overigens kunnen de postoperatieve supraventriculaire tachycardieën niet als een eerste uiting van het PPS beschouwd worden, daar deze zich alleen in de eerste week voordeden.

Het meest opvallend is echter het periodieke bijna cyclische karakter van patiënt's ziektebeeld. Bij ons weten is dit niet eerder beschreven in de literatuur. Dit priodieke karakter suggereert een ziekteproces dat door immuuncomplexen gemedieerd wordt; momenteel is de gangbare opvatting dat het syndroom een immunologische grondslag heeft. Er is een verband aangetoond tussen de mate van beschadiging van het myocard tijdens de operatie en het voorkomen van PPS. Een klepvervangende operatie leidt tot meer myocardbeschadiging en geeft vaker aanleiding tot PPS dan coronaria-chirurgie, 22,6 respectievelijk 13,3.2021 Ook blijkt PPS veel minder vaak voor te komen bij patiënten jonger dan twee jaar en bij patiënten ouder dan 70 jaar.12 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat op jonge leeftijd het immunologische systeem nog onrijp is en dat op oudere leeftijd de immunologische reactie op stimuli weer afneemt. Daarnaast wordt een gunstig effect verondersteld van passief in de graviditeit verkregen transplacentaire of juist gedurende het leven ontwikkelde antivirale immuniteit.11220 Het PPS zou dan een auto-immuunreactie zijn tegen beschadigd cardiaal weefsel waarbij door een recente of gereactiveerde virusinfectie modificatie van het weefselantigeen plaatsvindt met secundair hiervan neo-antigeenformatie.

Hierbij sluit aan dat Van der Geld antilichamen tegen hartspier kon aantonen bij patiënten met het PPS.22 Dit is door anderen bevestigd.101323 In een periode van 4 weken tot 3 maanden verdwijnen deze dan weer.132123 Overigens zijn antilichamen tegen hartspier niet geheel orgaanspecifiek en cytotoxiciteit in vivo of in vitro is nooit onomstreden vastgesteld.2324

Daarnaast wordt er vanaf de eerste week tot 2 à 3 maanden na de operatie een toename gezien van circulerende immuuncomplexen, correlerend met de aanwezigheid van antilichamen tegen hartspierweefsel.21 Ook voor het postmyocardinfarctsyndroom zijn er aanwijzingen dat er een toename van het aantal circulerende immuuncomplexen is na de tweede postoperatieve week bij patiënten die het Dressler-syndroom ontwikkelen.25 De rol van immuuncomplexen bij het doen ontstaan van lokale ontstekingsreacties in diverse organen is daarbij bekend. De complementfactoren C3 en C4 laten overigens bij alle cardiochirurgische patiënten een acutefasebeloop zien.2326

Wat de therapie betreft is er een uitstekende reactie op niet-steroïde anti-inflammatore medicatie en corticosteroïden.1314 Door behandeling wordt de mediane ziekteduur van het syndroom – zonder therapie 22 dagen – sterk bekort.31415 Bij onze patiënt duurde een exacerbatie gemiddeld dan ook 6-8 dagen. De voorkeur gaat uit naar niet-steroïde anti-inflammatore medicatie, daar er misschien een grotere kans is op recidiefontwikkeling bij corticosteroïdgebruik.1 Bovendien zijn de bijwerkingen van corticosteroïden veelvuldiger en ernstiger.

Tot slot willen wij benadrukken dat van dit ogenschijnlijk goedaardig verlopende en spontaan verdwijnende syndroom ernstige complicaties zijn beschreven, zoals harttamponade en voortij dige afsluiting van vaatenten na coronaria-chirurgie. Dit laatste is mogelijk het gevolg van lokale pericardadhesies.27 Een verband tussen anticoagulantia en het sporadisch voorkomen van harttamponade is daarbij gepostuleerd, maar niet overtuigend aangetoond.2829 Daarnaast is pericarditis constrictiva beschreven, die overigens zeer zelden voorkomt.1530