Het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Perspectief
B.C. de Vries
J.N. Keeman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:789-91
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 781.

In 1993 publiceerde de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) de nota over het kwaliteitsbeleid ‘Van goed naar beter’, waarin opleiding, bij- en nascholing, accreditatie, richtlijnen, uitkomst van zorg en voorlichting als speerpunten van het kwaliteitsbeleid werden aangemerkt.1 In een artikel in Medisch Contact werd dit beleid besproken in samenhang met de afspraken die waren gemaakt in de zogenoemde Leidschendam-conferentie.2 Geconstateerd werd toen dat financiering van het kwaliteitsbeleid ten enenmale ontbrak en dat de in de Leidschendam-conferentie gemaakte afspraken niet haalbaar waren.

Het kwaliteitsbeleid van de NVvH heeft als doel de kwaliteit van de heelkundige zorg en van de beroepsuitoefening van de Nederlandse chirurg te bevorderen. Recente ontwikkelingen in de organisatie van de heelkunde worden in dit artikel besproken.

Differentiatie

De afgelopen decennia heeft de heelkunde zich sterk in de diepte ontwikkeld en is er een behoefte ontstaan aan meer gespecialiseerde chirurgie. Het is duidelijk dat naarmate de maatschappen of afdelingen groter zijn, een grotere differentiatie mogelijk is en beter aan de vraag hiernaar tegemoet kan worden gekomen. In Nederland zijn er 6 maatschappen of afdelingen met 2 chirurgen, 29 met 3, 36 met 4, 30 met 5, 19 met 6, 12 met 7 en 16 met meer dan 7; gezien deze samenstelling is het niet mogelijk in elk ziekenhuis alle differentiaties op voldoende niveau te realiseren. Bij een te ver doorgevoerde specialisatie bestaat het gevaar dat deze niet aansluit op de maatschappelijke behoefte. Dit is slecht voor de continuïteit en efficiëntie van de specialistische zorg. De ervaringen die in de interne geneeskunde zijn opgedaan met het systeem van aandachtsgebieden tonen het gevaar aan van een overwaardering van registratie in aandachtsgebieden.3 De oplossing ligt in het handhaven van een breed specialisme met daarbinnen een gereglementeerde differentiatie. Zowel de structuur van de opleiding als de organisatie van de zorg zal in dit concept moeten passen.

In de visie van de NVvH kan de heelkundige zorg in grote lijnen worden onderscheiden in taken van algemene basiszorg, differentiatietaken en topklinische taken topreferentietaken (tabel 1).

Algemene-basiszorgtaken zijn taken en diensten die in elk algemeen ziekenhuis door alle leden van de maatschap heelkunde dienen te worden geleverd om te allen tijde continuïteit in de zorg te kunnen garanderen, in het bijzonder aan patiënten met acute levensbedreigende, orgaan-bedreigende of extremiteit-bedreigende aandoeningen. De heelkunde heeft een belangrijke plaats bij de opvang van en de zorg aan patiënten met een acute aandoening; zij eisen ongeveer 30-40 op van de werktijd van de specialist heelkunde.

Onder differentiatietaken worden die taken en diensten verstaan die in elk (middelgroot) ziekenhuis in Nederland door een beperkt aantal leden van de maatschap heelkunde dienen te worden geleverd.

Ten slotte kent de NVvH topklinische taken en topreferentietaken, die niet door elke maatschap kunnen worden uitgevoerd vanwege het grote risico of de noodzaak van bijzondere apparatuur, kennis en ervaring. Een deel hiervan valt onder de zogenaamde topklinische zorg – orgaantransplantaties bijvoorbeeld.

Een ontwikkeling in deze richting vindt reeds in belangrijke mate plaats. De voorbereidingen voor een verandering in de opleidingsstructuur met een differentiatie voor het 6e jaar zijn in een vergevorderd stadium. De federatieve structuur van de NVvH, waardoor specialisatie binnen de heelkunde tot zijn recht kan komen, maakt de beschreven ontwikkeling mogelijk.

Normpraktijk

Uit het rapport ‘Grote lijnen 1984-1993 heelkunde’,4 een publicatie van SIG Zorginformatie en de NVvH gezamenlijk, blijkt dat er een constante toename van de werkbelasting plaatsvindt. Het aantal chirurgen is echter niet toegenomen, mede door het restrictieve beleid van de overheid. Nog in 1995 heeft de NVvH een pleidooi moeten houden bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in verband met het voornemen van de overheid het aantal erkende plaatsen te verminderen. Dit ondanks de lange werkweek van de Nederlandse chirurg (tabel 2).5 De toename van de zorgbehoefte door de demografische ontwikkeling en de eisen van een kwalitatief goede beroepsuitoefening maken uitbreiding van het aantal chirurgen noodzakelijk. Om hierin inzicht te verkrijgen zal een ‘normpraktijk heelkunde’ worden omschreven, gebaseerd op een kwalitatief goede beroepsuitoefening, waardoor een nauwkeuriger behoefteraming kan plaatsvinden. Vanzelfsprekend zal de opleidingscapaciteit zich aan deze behoefteraming moeten aanpassen.

Kwaliteit van de beroepsuitoefening

Visitaties

Visitaties waardoor de kwaliteit van de beroepsuitoefening moet worden gewaarborgd zijn reeds een niet weg te denken onderdeel van het kwaliteitsbeleid.

Sinds 1989 vinden binnen de heelkunde de visitaties van niet-opleidingsklinieken plaats. Koomen et al. beschreven in 1993 de werkwijze van de commissie Accreditatie, destijds commissie Visitaties niet-opleidingsklinieken genoemd, en analyseerden de resultaten van de eerste 104 visitaties.6 De resultaten waren positief en toonden het kwaliteitsbevorderende effect. Momenteel zijn er in niet-opleidingsklinieken 185 visitaties verricht en zijn al deze klinieken tweemaal gevisiteerd. Puttend uit deze ervaring heeft de commissie Accreditatie het rapport ‘Kwaliteitsnormen heelkunde’ vastgesteld. Na autorisatie door de leden zal dit rapport gebruikt worden voor de visitaties van alle heelkundige klinieken, waaronder ook de opleidingsklinieken. Het rapport is afgestemd op het model zoals voorgesteld door het platform Kwaliteit van de Landelijke Specialisten Vereniging. In een proefproject in samenwerking met de stichting Proefproject Accreditatie zal worden onderzocht in hoeverre deze normen aansluiten bij de normen die ontwikkeld zijn voor de ziekenhuisorganisatie. In 1996 is voor de eerste maal sprake van een financiering met gelden die door het ministerie van VWS beschikbaar zijn gesteld aan het platform Kwaliteit; hierdoor is voorlopig de voortgang van dit visitatieproject gewaarborgd.

Opleiding en deskundigheidsbevordering

Opleiding en deskundigheidsbevordering zijn pijlers van het kwaliteitsbeleid. De opleiding tot chirurg is breed; er wordt daarin aandacht geschonken aan al de drie facetten van de beroepsuitoefening: het methodisch-technisch handelen, de attitude en de organisatorische aspecten. Recentelijk werd besloten het laatste jaar van de opleiding te besteden aan een differentiatie (chirurgische oncologie, vaatchirurgie, traumatologie en gastro-intestinale chirurgie) teneinde het inzicht van de jonge chirurg te verdiepen zonder dat het algemene karakter van de opleiding verloren gaat. Het Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen in zijn huidige vorm is echter onverenigbaar met een kwalitatief goede opleiding en bedreigt evenzeer de patiëntenzorg.7 De NVvH is voorstander van een flexibilisering van deze wet.8 Even belangrijk zijn de afspraken gemaakt in het platform Curatieve Zorg betreffende het opleidingsfonds en capaciteitsorgaan. Op dit moment is er een goed evenwicht tussen in- en uitstroom van chirurgen.9

De NVvH, met zowel haar subverenigingen als de academische vakgroepen, verzorgt een breed aanbod van congressen en cursussen. Waarborging van de deskundigheidsbevordering kan plaatsvinden met behulp van een puntensysteem. Voorbereidingen voor een dergelijk systeem zijn in een vergevorderd stadium. Deze borging kan in combinatie met de visitaties aangewend worden voor de in het kader van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg vereiste herregistratie.

Richtlijnen

In de publicatie van de Landelijke Specialisten Vereniging ‘Kwaliteitsbeleid medische specialisten 1995’ wordt een goed overzicht gegeven van de reeds aanwezige en nog te ontwikkelen richtlijnen van de medisch specialisten.10 In alle opleidingsklinieken en in vele niet-opleidingsklinieken vigeren reeds protocollen om de werkzaamheden van chirurgen en assistenten op elkaar af te stemmen. In verscheidene regio's wordt de oncologische zorg verleend aan de hand van door de Integrale Kankercentra verspreide richtlijnen. Daarnaast worden er door de NVvH landelijke richtlijnen ontwikkeld. De eerste 10 richtlijnen zullen in 1996 worden gebundeld en landelijk worden verspreid ter ondersteuning van de lokaal aanwezige protocollen. Veel aandacht wordt besteed aan de wetenschappelijke onderbouwing en aan de validatie van deze richtlijnen. Voor een betrekkelijk kleine beroepsgroep, zonder wetenschappelijk bureau en zonder financiële ondersteuning, is dit een aanzienlijke inspanning.

De ontwikkeling van landelijke richtlijnen kent vele beperkingen, evenals de implementatie en de borging. Richtlijnontwikkeling lijkt een veelbelovende strategie voor het verbeteren van de zorg, zowel in kwalitatief opzicht als wat betreft doelmatigheid, en het reduceren van ongewenste praktijkvariatie. Deze gedachte is echter grotendeels gebaseerd op onbewezen stellingen, die in de praktijk nog wel eens ongegrond blijken.11 Het ziet ernaar uit dat de beleidsmakers de effecten van de zogenaamde protocollaire geneeskunde overschatten.

Voorlichting

Het belang van gestructureerde voorlichting aan patiënten mag niet onderschat worden. De NVvH verspreidt centraal voorlichtingsformulieren over ingrepen, 18 in 1995, ter ondersteuning van haar leden. In samenwerking met de Stichting Voorlichting Patiënten (SVP) zal deze voorlichting in een later stadium ook met behulp van een CD-ROM onder de ziekenhuizen worden verspreid.

Complicatieregistratie

De gezondheidszorg heeft tot doel sterfte, ziekte, beperkingen, ongemak en ontevredenheid bij patiënten te verminderen. Bij het nastreven van dit doel worden veel positieve resultaten geboekt, doch er treden onvermijdelijk ook complicaties op. Deze complicaties zijn nadelig voor de patiënt, belasten het behandelteam en kosten geld. Ze zijn als zodanig een belangrijke keerzijde van het medisch handelen. Een goed inzicht in de frequentie en ernst van complicaties in de gezondheidszorg is om twee redenen van belang. In de eerste plaats is dit inzicht nodig om de potentiële voordelen van medisch handelen af te wegen tegen de nadelen en zo te komen tot een goede indicatiestelling. In de tweede plaats bieden complicatiegegevens de mogelijkheid om de kwaliteit van het medisch handelen te evalueren door het aanbieden van spiegelinformatie. Complicatieregistratie kan zo een belangrijk instrument zijn ten dienste van kwaliteitsborging. In vele klinieken worden sinds jaar en dag complicaties geregistreerd. De wijze van registreren is echter niet uniform, waardoor mogelijkheden tot vergelijking ontbreken.

De NVvH is gestart met een 4-jarig project waarin de landelijke standaardisatie van complicatieregistratie bij heelkundige patiënten wordt geëvalueerd.12 Ten behoeve van dit project hebben alle afdelingen Heelkunde in Nederland de beschikking gekregen over een geautomatiseerde complicatieregistratie. Een meervoudige indelingssystematiek maakt het mogelijk zowel globale groepen van complicaties te identificeren als detailanalysen te verrichten. Landelijk zullen de gegevens dubbel geanonimiseerd (zowel op ziekenhuis- als op patiëntniveau) worden verzameld en bewerkt; verder zullen de klinieken landelijk worden voorzien van spiegelinformatie. Dit project vindt plaats met steun van het ministerie van VWS.

Conclusie

Met het huidige kwaliteitsbeleid is de basis gelegd voor de verdere ontwikkeling van interne kwaliteitssystemen op het niveau van de instellingen, gecombineerd met een externe borging door de beroepsgroep. Afstemming op de kwaliteitssystemen van de instellingen, die in het algemeen nog weinig ontwikkeld zijn, is een conditio sine qua non om tot het beoogde resultaat te komen. Afspraken daarvoor zijn gemaakt tijdens de derde Leidschendam-conferentie.13 Teneinde zorg van een verantwoord niveau te kunnen leveren, ook in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, zal dan ook door het management van de instellingen meer aandacht moeten worden besteed aan de primaire organisatie van het zorgverleningsproces. In het beleid van de chirurgen wordt naast doelmatigheid en efficiëntie vooral patiëntgerichtheid nagestreefd. Daar waar dat mogelijk is, zal afstemming plaatsvinden op andere partijen in de gezondheidszorg.

Literatuur
  1. Van goed naar beter. Nota over het kwaliteitsbeleid van deNederlandse Vereniging voor Heelkunde. Utrecht: Nederlandse Vereniging voorHeelkunde, 1993.

  2. Vries BC de. Het kwaliteitsbeleid van de NederlandseVereniging voor Heelkunde. Med Contact 1994;49:12-4.

  3. Blijham GH. Generalisme en differentiatie in de opleidinginterne geneeskunde. Med Contact 1995;50:895-7.

  4. Grote lijnen 1984-1993 Heelkunde. Utrecht: SIGZorginformatie, 1995.

  5. Charro FTH de. Raming van de behoefte aan algemenechirurgen tot 2015. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,1995.

  6. Koomen AR, Duyn CD van, Lopes Cardozo M, Bruins Slot H,Wever J, Driel BA. Zorg voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening in deheelkunde. Med Contact 1993;48:1537-40.

  7. Griffioen RN, Nienoord-Buré CD, Stuurgroep NVvH.Opleiding Heelkunde en WBGV. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut,1994.

  8. Vries BC de, Kootstra G. Heelkunde en hetWerktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen. Een idealecombinatie? Med Contact 1995;50:85-9.

  9. Charro FTH de. Raming van de behoefte aan algemeenchirurgen tot 2015. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,1995.

  10. Kwaliteitsbeleid Medische Specialisten 1995. Utrecht:Landelijke Specialisten Vereniging, 1995.

  11. Lombarts MJMH, Everdingen JJE van. Consensus overmedisch-specialistische richtlijnen. Utrecht: Medisch Wetenschappelijke Raadvan het CBO, 1996.

  12. Landelijke standaardisatie van complicatieregistratie bijheelkundige patiënten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,1995.

  13. Casparie AF. Landelijk kwaliteitsbeleid anno 1995; standvan zaken en nieuwe ontwikkelingen. Med Contact1995;50:853-6.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Postbus 20061, 3502 LB Utrecht.

Dr.B.C.de Vries (secretaris) en dr.J.N.Keeman (oud-voorzitter), chirurgen.

Contact dr.B.C.de Vries

Gerelateerde artikelen

Reacties