Het klinisch verband tussen klachten en uiteindelijke diagnosen in de huisartspraktijk, vastgesteld met achterafkansen berekend op grond van het Transitieproject

Onderzoek
H. Lamberts
S.K. Oskam
I.M. Okkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2566-72
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan hoe met de database van het Transitieproject (www.transitieproject.nl) achterafkansen voor de huisartspraktijk kunnen worden berekend die inzicht geven in de klinische betekenis van het gelijktijdig optreden van 2 gebeurtenissen (een symptoom en een diagnose, of twee aandoeningen) in de huisartspraktijk.

Opzet

Beschrijvend.

Methode

Het gebruik van de ‘International classification of primary care’ (ICPC) voor het coderen van de contactreden van de patiënt én de diagnose van de huisarts in het Transitieproject heeft geleid tot een gegevensbestand over 1985-2002 met in totaal 201.127 patiëntjaren, waarin de achterafkans op een diagnose bij een klacht/symptoom in de vorm van een oddsratio beschikbaar is. Ook voor het simultaan vóórkomen van 2 zorgepisoden (comorbiditeit) bij een patiënt bestaat nu de mogelijkheid om vast te stellen of de voorafkans getoetst aan de achterafkans wijst op een klinisch relevante samenhang of dat het gaat om een toevalsbevinding. Deze achterafkansen werden berekend voor de onderwerpen otitis media, hypertensie bij diabetes mellitus, kortademigheid en hartfalen. Bij de berekening van vooraf- en achterafkansen werden alleen ‘zekere’ diagnosen gebruikt.

Resultaten

Voor de diagnose ‘otitis media’ in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar had oorpijn de hoogste achterafkans (oddsratio: 15,77), met op de tweede plaats afscheiding uit het oor (oddsratio: 8,59). ‘Koorts’ droeg nauwelijks bij. De oddsratio voor hypertensie bij vrouwen van 45-74 jaar met diabetes mellitus was 3,42. Bij ‘kortademigheid’ als klacht was in de leeftijdsgroep 45-64 jaar de voorafkans op hartfalen relatief laag (2,0), maar de achterafkans relatief hoog (24,2). De combinatie van vooraf- en achterafkansen kan zo het klinisch handelen van de huisarts ondersteunen. Als voorspellende variabele van hartfalen speelde in de leeftijdsgroep van 65-74 jaar ‘enkeloedeem’ een belangrijke rol; ‘moeheid’ bleek niet bij te dragen aan de diagnose. Uit de database bleek dat de zorg voor patiënten met hartfalen in de tijd vaak samen ging met die voor chronische ziekten als diabetes mellitus, hypertensie, ischemische hartziekte, chronische obstructieve longziekte en boezemfibrilleren. Maar de vraag of er een klinisch relevante samenhang bestaat, kon pas beantwoord worden op grond van achterafkansen: de hoogste oddsratio’s werden gevonden voor ‘boezemfibrilleren/-fladderen’ (32,5), ‘chronisch obstructieve longziekte’ (22,5) en ‘chronisch huidulcus’ (20,2).

Conclusie

Berekening van vooraf- en achterafkansen op basis van de database van het Transitieproject geeft huisartsen de mogelijkheid de klinische relevantie van hun waarnemingen te bepalen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2566-72

Inleiding

De huisartsgeneeskunde heeft in de halve eeuw van haar bestaan als eigenstandige discipline een reeks paradigma’s en definities gekend (Wonca Europe, 2002. The European definition of general practice/family medicine; http://euract.org/html/page03a.shtml#contents).1-5 Binnen het brede scala aan opvattingen is men het over één ding eens: de klinische competentie van de huisarts berust vooral op het vermogen de kans te schatten dat een patiënt met een klacht A een ziekte B heeft.6 Uiteraard is dat voor elke diagnosticus een belangrijke vaardigheid, maar voor specialisten gaat het daarbij om het schatten van kansen in een voorgeselecteerde populatie op basis van een eveneens voorgeselecteerde verzameling diagnosen, terwijl het kenmerk van het werk van huisartsen is dat zij te maken hebben met alle gezondheidsproblemen van de hele praktijkpopulatie.7-9

Door het documenteren en met de ‘International classification of primary care’ (ICPC) coderen van zowel diagnosen als de daaraan gekoppelde contactredenen van de patiënt kan de voorafkans berekend worden dat bij een patiënt met een bepaalde klacht, bijvoorbeeld ‘hoesten’, een bepaalde diagnose, bijvoorbeeld ‘acute bronchitis’, gesteld wordt. Daardoor wordt de epidemiologische relatie gelegd tussen de klacht van de patiënt en de diagnose van de huisarts. Dit type epidemiologische gebruiksmogelijkheden van gegevens verzameld met de ICPC is sinds een aantal jaren beschikbaar op de cd-rom behorend bij Van klacht naar diagnose, met gegevens uit het Transitieproject 1985-1995.10 Deze cd-rom is dan ook niet alleen gebruikt als bron voor incidenties en prevalenties, maar ook voor voorafkansen, in de huisartspraktijk bij onderwijs, NHG-standaarden en onderzoek.11

Tot nu toe ontbraken de bijbehorende achterafkansen doordat de omvang van de beschikbare bestanden de berekening daarvan niet toestond. De achterafkans in de vorm van een oddsratio geeft aan hoeveel vaker de ziekte voorkomt wanneer een bepaald verschijnsel wordt vastgesteld in een bepaalde populatie dan wanneer het verschijnsel ontbreekt in dezelfde populatie. Dit is het sluitstuk van de empirische ondersteuning van de competentie van de huisarts als kansenweger. Voor de berekening van deze achterafkansen moet zowel rekening worden gehouden met het aantal potentiële combinaties van klachten en diagnosen als met de invloed van leeftijd en geslacht op de verdeling van kansen op een klinische belangrijke samenhang.

Met het gegevensbestand van het Transitieproject 1985-2002 is nu op direct toepasbare wijze de achterafkans op een diagnose in de vorm van een oddsratio beschikbaar, evenals die op het simultaan vóórkomen van 2 diagnosen respectievelijk zorgepisoden (comorbiditeit). Dit bestand is toegankelijk op www.transitieproject.nl en kan daar gedownload worden.

Om het praktisch belang te demonstreren van de beschikbaarheid van zowel vooraf- als achterafkansen berekenden wij deze laatste op grond van het gegevensbestand voor de onderwerpen otitis media, hypertensie bij diabetes mellitus, kortademigheid en hartfalen.

methode

In het Transitieproject worden sinds 1985 voor alle contacten tussen huisarts en patiënt de gestelde diagnosen en de contactreden(en) van de patiënt gecodeerd met de ICPC en opgeslagen in een structuur van zorgepisoden die longitudinaal gevolgd worden.8 10 12 In de loop van een zorgepisode kan de diagnose veranderen en de zorgepisode draagt de naam van de uiteindelijke diagnose. Per diagnose geeft de huisarts aan of deze ‘zeker’ of ‘onzeker’ is, dat wil zeggen of de patiënt voldoet aan de vereiste criteria.13

Met het (op papier) verzamelde bestand van 1985-1995, dat 93.297 patiëntjaren beslaat, konden voorafkansen berekend worden dat een patiënt die aan het begin van een episode een klacht A presenteerde, (uiteindelijk) diagnose B kreeg, als percentage voor 14 standaard-leeftijd-geslachtsgroepen.6 10 Met de toevoeging van de gegevens van 1995-2002, verzameld met Transhis (dat is de elektronische patiëntenkaart van het Transitieproject), is nu een bestand beschikbaar van 201.127 patiëntjaren waarin voor de meeste combinaties achterafkansen (in een 1-jaarsobservatieperiode) berekend kunnen worden.12

Theorema van Bayes

Voor de berekening van de achterafkans op het bestaan van een ziekte (een zorgepisode) bij een patiënt met een gegeven symptoom of klacht wordt het theorema van Bayes gebruikt; men kan het ook toepassen voor de kans op een bepaalde ziekte in de comorbiditeit.14-16 Kenmerkend voor dat theorema is dat recht gedaan wordt aan het feit dat de achterafkans op een diagnose niet alleen afhangt van de mate waarin een symptoom/comorbiditeit karakteristiek is voor een ziekte, maar ook van de incidentie van de diagnose in de praktijkpopulatie (de voorafkans).

Bij de berekening van vooraf- en achterafkansen werden alleen ‘zekere’ diagnosen gebruikt. Omdat symptomen die gelijktijdig optreden mogelijk niet onafhankelijk van elkaar zijn, werd bij de berekening van de achterafkans geen gebruik gemaakt van symptoomcombinaties.

Zoals gezegd, bestudeerden wij de onderwerpen otitis media, hypertensie bij diabetes mellitus, kortademigheid en hartfalen.

resultaten

Achterafkansen op de diagnose ‘otitis media’ bij kinderen van 0-4 jaar

Tabel 1 geeft voor de 3 symptomen/klachten met de hoogste voorafkans (oorpijn, afscheiding uit het oor, koorts) de achterafkansen op de diagnose ‘otitis media’ in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar. Daarbij gaat het om symptomen gepresenteerd aan het begin van een nieuwe episode die, al of niet na modificatie, uiteindelijk de zekere diagnose ‘otitis media’ kreeg. De hoogste achterafkans had oorpijn (oddsratio: 15,77), met op de tweede plaats afscheiding uit het oor (oddsratio: 8,59). De achterafkans van koorts was –) van oorpijn (0,49) en van afscheiding uit het oor (0,92): ontbreken van oorpijn sluit deels uit dat de diagnose wordt gesteld, terwijl ontbreken van afscheiding de achterafkans nauwelijks beïnvloedt.

Het praktische belang van tabel 1 was duidelijk: de belangrijkste symptomen bleken als voorspellende kenmerken van deze frequent gestelde diagnose van uiteenlopende betekenis te zijn.

Achterafkansen op de diagnose ‘hypertensie’ bij vrouwen van 45-74 jaar met diabetes mellitus

Tabel 2 geeft voor vrouwen van 45-74 jaar met diabetes mellitus de achterafkans op het tevens bestaan van hypertensie. De LR droeg relatief veel aan de oddsratio bij: er waren relatief weinig patiënten met diabetes mellitus die niet ook hypertensie hadden (de formule luidt: oddsratio = LR+/LR). Bij een herhaling van de berekening voor patiënten met hypertensie die diabetes mellitus als comorbiditeit hadden, verschilden de sensitiviteit, de specificiteit en de LR’s, terwijl de oddsratio hetzelfde bleef.

Kortademigheid als klacht en de vooraf- en achterafkansen op diagnosen

In tabel 3 staat de top-10 van de voorafkansen op diagnosen bij patiënten van 45 jaar en ouder die een zorgepisode beginnen met de contactreden ‘kortademigheid’. De tabel laat zien dat de combinatie van beide kansen (vooraf- en achterafkansen) het klinisch handelen van de huisarts kan ondersteunen. Zo bleek de betekenis van kortademigheid voor de diagnose ‘acute bronchitis’ in de leeftijdsgroep 45-64 jaar relatief groot (vooraf: 27,0; achteraf 11,7). De symptoomdiagnose ‘kortademigheid’ kwam relatief vaak voor met een hoge oddsratio. De voorafkans op astma was relatief hoog voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar (6,5) en relatief laag voor de beide oudste leeftijdsgroepen (respectievelijk 3,6 en 2,2); niettemin bleek, ook in die groepen, de bijdrage van de klacht kortademigheid aan de diagnose substantieel.11-13 Vooral bij ouderen was de kans op de diagnose ‘hartfalen’ hoog; opmerkelijk was dat in de leeftijdsgroep 45-64 jaar de voorafkans relatief laag (2,0) en de achterafkans relatief hoog was (24,2). Een acute hogeluchtweginfectie had een matige voorafkans (2,9-3,5), maar gezien de geringe achterafkans (0,4-0,7) is deze aandoening bij de klacht ‘kortademigheid’ onwaarschijnlijk. Hyperventilatiesyndroom had in deze leeftijdsgroepen zowel een substantiële voorafkans als een hoge achterafkans. Ofschoon de voorafkans op het bestaan van een chronisch obstructieve longziekte laag is, bleken de achterafkansen bij ouderen substantieel.

Hartfalen en de kans op het bestaan van symptomen

In tabel 4 staan, als een soort spiegelbeeld van tabel 3, voor de diagnose ‘hartfalen’ de voor- en achterafkansen van de 5 meest voorkomende klachten bij deze diagnose. ‘Kortademigheid’ bleek de belangrijkste voorspellende variabele; in de leeftijdsgroep van 65-74 jaar speelde ‘enkeloedeem’ een belangrijke rol. Terwijl ‘vermoeidheid’ als klacht – niet als symptoomdiagnose – een ‘kernsymptoom’ wordt genoemd in de recente update van de NHG-standaard,17 bleek ‘moeheid’ in ons bestand niet bij te dragen aan de diagnose. Ook ‘hoesten’ droeg weinig bij. De contactreden ‘druk op de borst toegeschreven aan het hart’ was met name bij hoogbejaarden belangrijk voor het stellen van de diagnose. Frequente mictie droeg in onze populatie niet positief bij aan de diagnostiek van hartfalen: de voorafkans was 7 (SE: 0,5, de achterafkans 0,8 (95-BI: 0,4-1,8)).

Comorbiditeit van patiënten met hartfalen en coïncidentie tijdens huisarts-patiëntcontacten

Tabel 5 geeft de top-10 van comorbide episoden bij patiënten met hartfalen in een periode van 1 jaar, en de coïncidentie van contacten ten behoeve van hartfalen en die ten behoeve van deze top-10-episoden als comorbiditeit. De oddsratio’s werden berekend op basis van de 10 tweetallen van prevalente zorgepisoden, waarbij de overlap van elk tweetal werd berekend. Het feit dat 2 ziekten in hetzelfde jaar voorkomen, hoeft natuurlijk niet te betekenen dat de zorg ervoor samenvalt. Daarom is het belangrijk te weten in welke mate de huisarts-patiëntcontacten voor hartfalen op dezelfde dag plaatsvonden als contacten vanwege elk van de andere diagnosen; dat staat in de laatste kolom weergegeven.

De zorg voor patiënten met hartfalen bleek in de tijd vaak samen te gaan met die voor chronische ziekten als diabetes mellitus, hypertensie, ischemische hartziekte, chronische obstructieve longziekte en boezemfibrilleren.

Relatief laag was de coïncidentie tussen hartfalen en de zorgepisode ‘geen ziekte/preventie’: daarbij gaat het vaak om griepvaccinaties, meestal na een oproep in het najaar, die daardoor relatief onafhankelijk zijn van contacten voor de episode ‘hartfalen’.

Het praktisch belang van de berekening van achterafkansen op comorbiditeit en van gegevens over het samenvallen van de huisartsgeneeskundige zorg ervoor op dezelfde dag is duidelijk: sommige zorgepisoden komen in de huisartspraktijk zó vaak voor, dat zich alleen al daardoor regelmatig een combinatie met een andere episode voordoet. Maar de vraag of er een klinisch relevante samenhang bestaat, kan pas beantwoord worden op grond van achterafkansen, weergegeven als oddsratio in de tabel.

beschouwing

Het nieuwe referentiebestand op basis van het Transitieproject (www.transitieproject.nl) zal waarschijnlijk regelmatig gebruikt worden, mede omdat het ernaar uitziet dat het Transitieproject voorlopig de enige bron voor de berekening van vooraf- en achterafkansen in de Nederlandse huisartspraktijk zal blijven doordat in de andere registraties contactredenen niet als routine gecodeerd worden. Het opzetten van een elektronisch patiëntenbestand met niet alleen gegevens over diagnosen, maar ook over de contactredenen, verzameld onder standaardcondities en gecodeerd met internationale classificaties zoals ICPC-2, ‘International classification of diseases’ (ICD-10) en ‘Anatomical therapeutic chemical classification system’ (ATC), verdient het om de komende jaren een belangrijke doelstelling te vormen voor overheid, verzekeraars en huisartsen.

De bruikbaarheid van met de ICPC gecodeerde gegevens heeft echter een beperking. Ongeveer de helft van de ICPC-codes wordt voldoende frequent gebruikt om de klinische relevante leeftijdscellen te vullen; het criterium luidt: ? 1 per 1000 patiëntjaren.12 Bijna 100 codes vallen in het frequentiegebied van 0,5-1 per 1000 patiëntjaren, en de praktische bruikbaarheid daarvan hangt af van de mate waarin er voor de betreffende leeftijdsgroepen voldoende goed gevulde cellen zijn. Ook de betrouwbaarheid van de gegevens moet goed zijn. In betrouwbaarheidsonderzoek in het Transitieproject bedroeg het aantal diagnostische codeerfouten van de huisarts rond 2, terwijl rond 2 van de contacten in het geheel niet gecodeerd bleken.8 18 19

De betrouwbaarheid van gecodeerde diagnosen berust in het Transitieproject op de volgende omstandigheden. De huisartsen zijn zeer ervaren in het registreren en het coderen, en maken gebruik van goed gedefinieerde diagnostische inclusiecriteria. Van belang is ook dat het gebruikte huisartsinformatiesysteem voor tal van fouten en inconsistenties bij het invoeren van gegevens waarschuwt. Verder kan de huisarts de diagnose op ieder moment herzien; omdat het bij de hier gepresenteerde berekeningen steeds gaat over een periode van een jaar, heeft de huisarts daartoe ook de facto alle gelegenheid. Tenslotte is hierbij nog van belang dat voor de berekeningen van kansen alleen ‘zekere’ diagnosen worden gebruikt.

Na 20 jaar praktische ervaring met de ICPC is er in het huis van de Nederlandse huisarts nu ook plaats voor Bayes, die al 250 jaar geleden schreef over de noodzaak ‘. . . to find out a method by which we might judge concerning the probability that an event has to happen, in given circumstances, upon supposition that we know nothing concerning it but that, under the circumstances, it has happened a certain number of times, and failed a certain other number of times’ . . . een methode te vinden waarmee wij een oordeel kunnen geven over de kans dat zich een gebeurtenis zal voordoen, onder gegeven omstandigheden, ervan uitgaande dat wij daar niets over weten behalve dat hij zich onder die omstandigheden een bepaald aantal keren heeft voorgedaan, en een bepaald aantal andere keren niet.14 De hier gepresenteerde oddsratio’s staan het huisartsen nu toe de voorafkans dat 2 gebeurtenissen (een symptoom en een diagnose, of een comorbiditeit) gelijktijdig optreden, systematisch in verband te brengen met de achterafkans.

De volgende huisartsen droegen (ook) in de periode 1995-2002 bij aan het Transitieproject: dr.C.van Boven, Franeker; dr.P.H.Dijksterhuis, Wirdum, Olst; A.Groen, Amstelveen; mw.J.de Haan, Franeker; mw.A.M.Honselaar-de Groot, Amstelveen; mw.D.Janssen, Franeker; G.O.Polderman, Amstelveen; mw.T.A.L.Polman, Franeker; mw.K.E.I.Stolp, Amstelveen; mw.N.Valken, Wirdum; M.Woerdeman, Amstelveen. Prof.dr.J.Strackee, emeritus hoogleraar Biomedische Informatieverwerking, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, gaf adviezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hodgkin K. Towards earlier diagnosis. Edinburgh: Livingstone; 1963.

  2. Working Party of the Royal College of General Practitioners. The future general practitioner. Learning and teaching. Londen: The Royal College of General Practitioners; 1972.

  3. Huygen FJA. Family medicine. The medical life history of families. New York: Brunner/Mazel Publishers; 1978.

  4. Lamberts H, Knottnerus JA, Hofmans SB, Klaassen A, editors. General practice research in Dutch academia. Past, present, and priorities. Amsterdam: Royal Academy of Arts and Sciences; 1994.

  5. Martin JC, Avant RF, Bowman MA, Bucholtz JR, Dickinson JR, Evans KL, et al. The future of family medicine: a collaborative project of the family medicine community. Future of Family Medicine Project Leadership Committee. Ann Fam Med. 2004;2(Suppl 1):S3-32.

  6. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family physicians. J Fam Pract. 2002;51:31-6.

  7. Oliemans AP. Morbiditeit in de huisartspraktijk. Leiden: Stenfert Kroese; 1969.

  8. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. 2e dr. Lelystad: Meditekst; 1994.

  9. Treurniet HF, Hoeymans N, Gijsen R, Poos MJJC. Gezondheid en ziekte in Nederland; het Nationaal Kompas Volksgezondheid als informatiebron. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:226-31.

  10. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998.

  11. Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.

  12. Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. EFP. Episodes of care in Family Practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the Academic Medical Center/University of Amsterdam (1985-2003). In: Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. ICPC in the Amsterdam Transition Project. Cd-rom bij: ICPC-2-R. International Classification of Primary Care. 2nd ed. Revised version. Oxford: Oxford University Press; 2005.

  13. Wonca International Classification Committee. ICPC-2. International Classification of Primary Care. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.

  14. Bayes FRS. An essay towards solving a problem in the doctrine of changes. Communicated by Mr. Price, in a letter to Mr. John Canton. Philosophical Transactions. 1763;53:370-418.

  15. Vermeulen M. Dwalingen in de methodologie. XXXVI. Van ‘likelihood’-ratio’s en de regel van Bayes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2421-4.

  16. Altman DG, Machin D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence. 2nd ed. Bristol: Arrowsmith: 2000.

  17. Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Back HCA, Lieshout J van. NHG-standaard Hartfalen, eerste herziening. Huisarts Wet. 2005;48:64-75.

  18. Meijer JS. Zicht op ziekte. De classificatie van ziekten en gezondheidsproblemen in de huisartsgeneeskunde proefschrift Universiteit van Amsterdam? Amsterdam: Thesis; 1998.

  19. Veltman M. Huisartsgeneeskundige zorgepisoden. Analyse van een zevenjaarsbestand proefschrift Universiteit van Amsterdam. Lelystad: Meditekst; 1995.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, divisie Klinische Methoden & Public Health, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Hr.prof.dr.H.Lamberts, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde; hr.dr.S.K.Oskam, wiskundige; mw.dr.I.M.Okkes, taalkundige en co-projectleider Transitieproject.

Contact hr.prof.dr.H.Lamberts, Veemkade 1208, 1019 BZ Amsterdam (henk.lamberts@planet.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.Y.
Berger

Rotterdam, december 2005,

Met belangstelling namen wij kennis van de bijdrage van collega’s Lamberts et al. (2005:2566-72). Helaas roept het artikel meer vragen op dan het beantwoordt. De auteurs zijn terecht trots op de meerwaarde van de registratie van de reden van komst van de patiënt. Door de wijze van verwoording van de resultaten wordt de lezer echter op het verkeerde been gezet: ‘aanwezigheid van een symptoom of klacht’ moet in dit onderzoek steeds worden opgevat als ‘gepresenteerd als reden van komst en als zodanig door de huisarts genoteerd’. Lamberts et al. weten als geen ander dat de reden voor het contact niet synoniem is aan de symptomen die aanwezig zijn bij het consult.

De vertekening van de diagnostische waarde van een symptoom die dit met zich meebrengt, kan nauwelijks worden onderschat. Bijkomende bevindingen worden niet gecodeerd. Ook zijn negatieve bevindingen van de huisarts (afwezigheid van een symptoom) niet in het bestand opgenomen. Dit geeft een scala aan positieve en negatieve symptomen die niet worden meegenomen in de berekening van de diagnostische waarden.

Het Transitieproject is, na de Continue Morbiditeitsregistratie uit Nijmegen (CMR), de langstlopende huisartsenregistratie in ons land. Een nadeel van zo’n langdurige studie is dat de relevantie van de uitkomsten beperkingen heeft voor de huisarts van nu. Een voorbeeld is de in de jaren negentig van de vorige eeuw ingevoerde vaccinatie voor Haemophilus influenzae type b. Hierdoor zijn de incidentie en vermoedelijk ook de verschijningsvorm van otitis media veranderd. Dit heeft consequenties voor de schatting van de voorafkans en waarschijnlijk ook van de diagnostische waarde van de gepresenteerde symptomen. Met dergelijke ontwikkelingen in de tijd is geen rekening gehouden.

De auteurs ontlenen begrippen aan het theorema van Bayes, maar gebruiken deze op een manier die verwarring zaait. Het gebruik van oddsratio’s is overbodig. Daarbij is de oddsratio geen kans, maar een ratio van twee ‘odds’. De odds is een begrip uit de Engelse paardenraces. Daar heeft een paard een odds van 1 om 4 om te winnen: 1 kans om te winnen tegenover 4 kansen om niet te winnen. De odds is hier 1/4 = 0,25. Buiten Engeland begrijpt men het beter wanneer wordt gezegd dat het paard 1/5 (0,20) kans heeft om te winnen. Hier wordt meteen duidelijk dat de odds niet gelijk is aan de kans. De charme van het theorema van Bayes is dat de ‘preodds’ vermenigvuldigd met de likelihoodratio de ‘postodds’ oplevert. Wij zijn geneigd deze postodds vervolgens om te rekenen tot achterafkans. Er komt geen oddsratio aan te pas. Sterker nog, het geven van een voorafkans met daarbij uitsluitend een oddsratio geeft geen enkele mogelijkheid tot het berekenen van de achterafkans. Het geeft hooguit een indicatie of de achterafkans groter of kleiner zal zijn dan de voorafkans.

Het zou mooi zijn wanneer (huis)artsen zich in hun handelen zouden laten leiden door vooraf- en achterafkansen op ziekte. Het artikel van Lamberts et al. is in dit opzicht verwarrend te noemen.

M.Y. Berger
J.C. van der Wouden
H.
Lamberts

Amsterdam, december 2005,

Wij danken Berger en Van der Wouden voor de gelegenheid een aantal kwesties nader toe te lichten.

De discussie over de mate waarin contactredenen bruikbaar zijn voor de bepaling van kansen op diagnosen is ons inderdaad goed bekend. Bij de voorbereiding van de ‘International classification of primary care’- (ICPC)-2 heeft de classificatiecommissie van de World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) het grote belang van priorkansen in de huisartsgeneeskunde als uitgangspunt genomen en ze heeft, met name op grond van gegevens uit het Transitieproject, besloten tot twee aanpassingen in de codeerstructuur. In de eerste plaats onderscheidt de ICPC-2 contactredenen in de vorm van symptomen/klachten van die in de vorm van een verzoek om een interventie. Voorts is toegevoegd de categorie ‘clinical findings from history taking’: symptomen, klachten en bevindingen uit anamnese en onderzoek.1 Het NHG heeft deze aanbevelingen met de Nederlandse ICPC-22 overgenomen, en in het Transitieproject worden sinds 1995 naast contactredenen óók bevindingen uit de anamnese gecodeerd (gegevens beschikbaar op de website, in ‘EFP-extended’). Overigens leverde dit weinig op: aan de bijna een half miljoen symptomen/klachten uit de contactreden werden er slechts 16.732 uit klinische bevindingen toegevoegd, in een distributie praktisch identiek aan de top-20 van contactredenen.

De briefschrijvers wijzen terecht op het belang van negatieve bevindingen. Daarom was het ook zo aardig dat wij bijvoorbeeld in tabel 1 konden laten zien dat het ontbreken van de klacht ‘oorpijn’ de diagnose ‘otitis media’ zo goed als uitsloot (LR– = 0,49).

Ook hun opmerking dat in langlopende registraties rekening moet worden gehouden met ontwikkelingen in diagnostiek en therapie is juist – en dat doen wij dan ook. Alle incidenties en prevalenties uit de periode 1985-2004 kunnen, al dan niet gestandaardiseerd of per leeftijdsgroep, per jaar berekend worden. Voor otitis media bijvoorbeeld is de incidentie (gestandaardiseerd voor de bevolking van 2000) over de gehele periode 20,4, en in hoge mate constant; er is zeker geen aanwijzing voor een trend. Juist ook vanwege deze beschikbaarheid van jaargegevens gebruikt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ons bestand al sinds jaar en dag voor het Nationaal Kompas.

Tenslotte onze keuze voor de oddsratio als karakterisering van de posteriorkans. Deze presentatie is zeer gebruikelijk en heeft als voordeel dat de afkappunten (2,2 voor significant, en 4,0 voor hoogsignificant) de huisarts op simpele wijze kunnen ondersteunen (hij of zij hoeft niet te weten hoeveel paarden er meelopen).3 In het elektronische bestand worden (conform het advies van de BMJ)4 7 grootheden berekend, inclusief de pretest- en posttestodds (voor otitis media respectievelijk 0,02 en 0,55 voor de 201.137 paarden die meelopen).

De bestanden op www.transitieproject.nl stellen de gebruiker in staat een groot aantal vragen zelf te beantwoorden en zo nodig kan men hulp per e-mail inroepen. Mochten de briefschrijvers, zoals hun brief suggereert, nog meer vragen hebben, dan kunnen zij langs die weg een antwoord krijgen.

H. Lamberts
S.K. Oskam
I.M. Okkes
Literatuur
  1. WONCA International Classification Committee. ICPC-2. International Classification of Primary Care. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.

  2. Gebel RS, Okkes IM, redacteuren. ICPC-2-NL. International Classification of Primary Care. 2e dr. Nederlandse versie. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2000.

  3. Burnand B, Kernan WN, Feinstein AR. Indexes and boundaries for ‘quantitative significance’ in statistical decisions. J Clin Epidemiol. 1990;43:1273-84.

  4. Altman DG, Machin D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence. 2nd ed. Bristol: Arrowsmith; 2000.