Het grote belang van tumorvrije snijvlakken bij de borstsparende behandeling

Opinie
Th. Wobbes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:9-2
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 29.

Al bijna 25 jaar is in ons land bij vrouwen met borstkanker de borstsparende behandeling een alternatief voor een gemodificeerde radicale mamma-amputatie. Indertijd uitgevoerd prospectief gerandomiseerd onderzoek heeft laten zien dat de beide behandelingsvormen tot een vergelijkbaar resultaat leiden wat betreft de overleving. In de EORTC-10801-trial was de 10-jaarsoverleving 66 voor de patiënten die een mamma-amputatie hadden ondergaan en 65 voor hen die borstsparend waren behandeld. Het lokale recidiefpercentage na de borstsparende behandeling was in die studie na 10 jaar 20 en na mamma-amputatie 12.1

Bij het opnieuw ontstaan van tumorgroei in de behandelde borst moet onderscheid gemaakt worden tussen een echt lokaal recidief enerzijds en nieuwe tumorgroei in de borst op enige afstand van de eerder behandelde primaire tumor anderzijds. Het eerste komt voor bij ongeveer 60 van de patiënten.2 De kans op hernieuwde tumorgroei in de loop der jaren ligt tussen de 10 en 20 en kan voor sommige groepen, zoals jonge vrouwen, zelfs 30 bedragen.3

Het artikel van Voogd et al. elders in dit nummer is interessant omdat het aangeeft dat hernieuwde tumorgroei in de behandelde borst wel degelijk een negatieve invloed heeft op de uiteindelijke overleving.4 Het is bekend dat een lokaal recidief na een mamma-amputatie vaak een teken is dat het carcinoom is uitgezaaid en dat het recidief als het ware een begeleidend verschijnsel is. Het lijkt er dus op dat dit eveneens het geval is na een borstsparende behandeling. Al 10 jaar geleden bleek overigens, op grond van Nederlands onderzoek, dat het lokale recidief een onafhankelijke prognostische factor was voor overleving.5 Mogelijk was de tijd toen niet rijp om dat gegeven te becommentariëren.

lokaal recidief: primaire of nieuwe tumor?

De kernvraag is of het lokale recidief een uiting is van reeds uitgezaaid zijn van een oorspronkelijke agressieve primaire tumor, zoals dat vaak het geval is bij een lokaal recidief na een mamma-amputatie, óf dat de opnieuw groeiende tumor op zich leidt tot uitzaaiingen. De meeste auteurs neigen tot de laatste mogelijkheid.

Voogd et al. en ook anderen vonden dat de lymfeklierstatus van de primaire tumor van invloed is op het ontstaan van een lokaal recidief, wat betekent dat de biologie van de primaire tumor een rol speelt.4 6 Echter, ook de grootte van het recidief is van belang, zodat ook de nieuw ontstane tumor invloed heeft. Patiënten met een klinisch occulte, alleen mammografisch ontdekte tumor hadden een betere prognose dan degenen die zich manifesteerden met een palpabele afwijking.

Een sterk argument voor het feit dat het recidief op zich bepalend is voor de prognose wordt gegeven door de bevinding dat het achterwege laten van bestraling na excisie van de primaire tumor leidt tot drievoudige toename van hernieuwde tumorgroei en een toename met 8,6 van de kans om aan de ziekte te overlijden.7 De vondst van een tweede piek in vóórkomen van afstandsmetastasen bij de patiëntengroep met een lokaal recidief is een ander argument.8 9

voorkómen van recidieftumorgroei in een sparend behandelde borst

De bevindingen van Voogd et al. leiden tot de vraag wat de consequenties daarvan moeten zijn. Bij dit soort naonderzoek moeten wij stilstaan, omdat het hier gaat om een verontrustende bevinding die mogelijk te voorkomen was geweest. Een van de eerste vragen die wij dus moeten stellen, is: hoe kan recidieftumorgroei in de sparend behandelde borst worden voorkomen? Dergelijke recidiefgroei zal nooit helemaal te voorkomen zijn omdat er altijd een kans bestaat dat zich opnieuw een tumor voordoet elders in die borst. Het gaat in dit geval om het voorkómen van het recidief in het gebied waar de oorspronkelijke behandeling plaatsvond. Er moet dus gekeken worden naar factoren die van invloed zijn op het ontstaan van hernieuwde tumorgroei op deze plaats.

Snijvlakken

Een belangrijke factor is aanwezigheid van tumor in het snijvlak na chirurgische excisie.10 Hoe groot de kans op recidief is, blijkt uit een recent onderzoek bij 452 lymfekliernegatieve en borstsparend behandelde vrouwen met een mediane follow-upperiode van 80 maanden. Na 5 jaar was de kans op een lokaal recidief 3 indien de snijvlakken vrij waren geweest, 12 indien ze positief waren en 7 in geval van twijfel over de radicaliteit.11 De aanwezigheid van uitgebreid ductaal carcinoom in situ was niet van belang als de marge vrij was.

De consequentie van de bevinding dat hernieuwde tumorgroei van invloed is op de uiteindelijke overleving betekent dat er alles aan gedaan moet worden om vrije marges te bereiken. De primaire behandelaar, de chirurg, speelt een belangrijke rol bij het voorkómen van recidieftumorgroei en dit geldt ook voor de radioloog, de patholoog en de radiotherapeut. In de EORTC-10801-trial werden substantiële verschillen gevonden in recidieftumorgroei tussen de verschillende participerende centra.1 Kennelijk is er geen uniformiteit in de primaire behandeling en wordt de kans op recidief bepaald door de groep die de behandeling uitvoert. Dit mag natuurlijk niet het geval zijn.

Het excideren van een mammatumor bij een borstsparende behandeling is een operatie die met zorg dient te worden uitgevoerd. Er dient vooraf overleg te zijn in een multidisciplinaire werkgroep, waarin in eerste instantie de radioloog en de chirurg zich met elkaar verstaan. Nieuwe technieken, zoals de MRI, kunnen op voorhand vaak aangeven hoe uitgebreid de tumor is en daarmee de chirurg van dienst zijn in het bepalen van de uitgebreidheid van de resectie, maar ook of een patiënt überhaupt in aanmerking komt voor een borstsparende behandeling. De chirurg dient zich vóór de operatie de uitgebreidheid van de tumor te realiseren en dienovereenkomstig te handelen. Dit houdt in dat hij of zij voldoende weefsel verwijdert en het preparaat markeert. De patholoog inkt het preparaat, lamelleert het, maakt er eventueel een röntgenfoto van en onderzoekt de marges. In multidisciplinair overleg kan dan besloten worden tot re-excisie of een ablatieve ingreep en in sommige gevallen tot een extra bestraling. Uit recent onderzoek bleek duidelijk dat het liberaal omgaan met re-excisie, indien getwijfeld wordt aan vrije marges, leidt tot minder lokaal recidief.12

Leeftijd van de patiënt

Een andere onafhankelijke factor bepalend voor het recidief is een jonge leeftijd.11 Steeds komen onderzoekers tot de conclusie dat jonge vrouwen een verhoogde kans hebben op een lokaal recidief en dat het recidief gepaard gaat met een slechtere overleving.3 Moet dat betekenen dat er geen borstsparende behandeling bij jonge vrouwen moet worden uitgevoerd? Er zijn goede redenen om aan te nemen dat het biologisch gedrag van het mammacarcinoom bij jonge vrouwen agressiever is, in de zin dat het zowel een grotere kans geeft op lokaal recidief als op uitzaaiingen. Het is lastig te onderscheiden welke factor uiteindelijk het meest van invloed is geweest. In elk geval moet er bij jonge vrouwen, misschien nog wel meer dan bij oudere, naar gestreefd worden vrije snijvlakken te bereiken. Daarmee wordt de kans op recidief maximaal beperkt en wordt de prognose vooral door de biologie van de primaire tumor bepaald en niet door het eventueel optredende recidief.

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat ook het geven van adjuvante chemotherapie de kans op hernieuwde tumorgroei verkleint.12 13 Het is goed mogelijk dat in de toekomst zal blijken dat uiteindelijk hierdoor het percentage lokale recidieven is afgenomen, aangezien de laatste jaren de indicatie voor adjuvante chemotherapie niet alleen berust op factoren als tumorgrootte en lymfeklierstatus, maar ook op biologische factoren; daardoor worden meer vrouwen met deze adjuvante therapie behandeld en bovendien is deze behandeling ook intensiever.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Dongen JA van, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1143-50.

  2. Huang E, Buchholz TA, Meric F, Krishnamurthy S, Mirza NQ, Ames FC, et al. Classifying local disease recurrences after breast conservation therapy based on location and histology: new primary tumors have more favorable outcomes than true local disease recurrences. Cancer. 2002;95:2059-67.

  3. Elkhuizen PH, Vijver MJ van de, Hermans J, Zonderland HM, Velde CJ van de, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40:859-67.

  4. Voogd AC, Rutgers EJT, Tienhoven G van. Langetermijnprognose van een lokaal recidiverend mammacarcinoom na mammasparende therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:29-33.

  5. Kemperman H, Borger J, Hart A, Peterse H, Bartelink H, Dongen J van. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur J Cancer. 1995;31A:690-8.

  6. Shen J, Hunt KK, Mirza NQ, Buchholz TA, Babiera GV, Kuerer HM, et al. Predictors of systemic recurrence and disease-specific survival after ipsilateral breast tumor recurrence. Cancer. 2005;104:479-90.

  7. Vinh-Hung V, Verschraegen C. Breast-conserving surgery with or without radiotherapy: pooled-analysis for risks of ipsilateral breast tumor recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2004;96:115-21.

  8. Fortin A, Larochelle M, Laverdière J, Lavertu S, Tremblay D. Local failure is responsible for the decrease in survival for patients with breast cancer treated with conservative surgery and postoperative radiotherapy. J Clin Oncol. 1999;17:101-9.

  9. Vicini FA, Kestin L, Huang R, Martinez A. Does local recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with early-stage breast carcinoma treated with breast-conserving therapy? Cancer. 2003;97:910-9.

  10. Meric F, Mirza NQ, Vlastos G, Buchholz TA, Kuerer HM, Babiera GV, et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. Cancer. 2003;97:926-33.

  11. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, Bilous M, Ung O, Chua B, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast carcinoma. Cancer. 2004;100:1823-32.

  12. Cabioglu N, Hunt KK, Buchholz TA, Mirza N, Singletary SE, Kuerer HM, et al. Improving local control with breast-conserving therapy: a 27-year single-institution experience. Cancer. 2005;104:20-9.

  13. Elkhuizen PH, Slooten HJ van, Clahsen PC, Hermans J, Velde CJ van de, Broek LC van den, et al. High local recurrence risk after breast-conserving therapy in node-negative premenopausal breast cancer patients is greatly reduced by one course of perioperative chemotherapy: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Cooperative Group study. J Clin Oncol. 2000;18:1075-83.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Heelkunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Contact Hr.prof.dr.Th.Wobbes, chirurg-oncoloog (t.wobbes@chir.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties