Het Douglas-abces

Dames en Heren,

Het Douglas-abces is geen op zichzelf staand ziektebeeld, maar is het gevolg van een verzameling van purulent materiaal in het cavum Douglasi, het laagste punt van de buikholte. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten willen wij de aandacht vestigen op de oorzaken, de diagnostiek en de behandeling van het Douglas-abces.

Patiënt A, een 47-jarige gravida II, para II, werd door de huisarts naar de afdeling Eerste Hulp verwezen, omdat zij sinds 10 dagen een subacuut ontstane pijn had links onder in de buik en een lichaamstemperatuur boven 39°C. Pijnstilling met paracetamol had gering effect. De pijn straalde niet uit, was continu van karakter en verergerde met aanvallen, onafhankelijk van mictie en defecatie. Patiënte had een regelmatige cyclus: zij vloeide steeds 10 dagen met een interval van 28 dagen. De laatste menstruatie was 14 dagen tevoren begonnen. Na de geboorte van haar jongste kind was een ‘intrauterine device’ (IUD) van het type ‘Lippes loop’ geplaatst, dat nooit verwisseld was en dat zij nu al 18 jaar droeg.

Bij onderzoek zagen wij een adipeuze vrouw met een lichaamstemperatuur van 39,2°C. Algemeen lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkende gegevens op. De peristaltiek was normaal. Bij palpatie bestond er drukpijn linksonder in de buik, maar geen défense musculaire. De uterus was fors en lag in strekstand. Het rechter adnex was niet palpabel. Er was geen slingerpijn. Links achter en naast de uterus bevond zich een daarmee verbonden en moeilijk af te grenzen pasteuze zwelling die het cavum Douglasi opvulde en die minstens zo groot was als de uterus. Bij speculumonderzoek werden geen afwijkingen gezien. Het IUD werd verwijderd en voor bacteriologisch onderzoek verzonden. De kweek van materiaal afkomstig van dit IUD toonde later Actinomyces israelii, Staphylococcus aureus en Bacteroides melaninogenicus aan. Bij echoscopie werd een uterus van normale grootte waargenomen met links ervan een onscherp begrensd gebied met wisselend transsone en solide afwijkingen met een omvang van 6 bij 4 en 5 bij 5 cm. Het rechter adnex leek normaal. Laboratoriumonderzoek leverde een BSE op van 108 mm in het eerste uur en een aantal leukocyten van 25,6 x 10⁹l. De overige laboratoriumbepalingen waren normaal. Er werd gedacht aan een tubo-ovarieel abces of een necrotiserend myoom van de uterus.

Patiënte kreeg bedrust voorgeschreven en werd doxycycline, metronidazol en acetylsalicylzuur toegediend. Omdat de lichaamstemperatuur de eerstvolgende 48 uur boven 39°C bleef en de bloedkweken negatief waren, werd besloten tot een diagnostische laparoscopie. Hierbij waren de genitalia interna niet goed te zien: het linker adnex was geheel afgedekt door een convoluut van darmen, het cavum Douglasi was niet toegankelijk en aan de rechterzijde waren met moeite een verdikte tuba en een normaal ovarium zichtbaar. Tijdens het manipuleren van het darmconvoluut kwam plotseling pus vrij. Bij de laparotomie die hierdoor noodzakelijk was, werd links een tubo-ovarieel abces gevonden dat geheel in de omgeving geïnfiltreerd was en waaruit een grote hoeveelheid pus kwam. Het proces was zo uitgebreid dat werd besloten tot hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie. De derde dag na de operatie werd de lichaamstemperatuur weer normaal. Patiënte herstelde zonder verdere complicaties en kon 16 dagen na opname in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Patiënt B, een 43-jarige gravida II, para II, werd opgenomen, omdat zij sinds 10 dagen acuut begonnen pijn had links in de onderbuik en een lichaamstemperatuur tot 38,5°C. Omdat de huisarts salpingitis vermoedde, had hij haar reeds 7 dagen met doxycycline behandeld, maar dit had geen resultaat gehad. De pijn straalde niet uit, was continu van karakter en was onafhankelijk van mictie en defecatie. De faeces was sinds 10 dagen dun van consistentie. De cyclus was regelmatig; de laatste menstruatie begon 12 dagen voor opname.

Bij onderzoek zagen wij een magere, zieke vrouw. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden. De peristaltiek was normaal. Er bestond drukpijn links in de onderbuik zonder défense musculaire. Abnormale weerstanden werden niet gevoeld. De uterus was van normale grootte, het rechter adnex was niet palpabel en er was geen slingerpijn. Aan de linkerzijde werd los van de uterus een moeilijk afgrensbare vaste weerstand gevoeld die zich achter de uterus in het cavum Douglasi uitbreidde. Bij speculumonderzoek werd een geringe gele afvloed uit de portio gezien. De lichaamstemperatuur bedroeg 39°C. Het laboratoriumonderzoek leverde de volgende gegevens op: BSE 119 mm in het eerste uur, Hb-gehalte 6,5 mmoll en aantal leukocyten 28,4 x 10⁹l. Echoscopie liet achter de uterus een onscherp begrensd, niet transsoon gebied zien van 8 x 4,5 cm.

De diagnose was een tubo-ovarieel abces. Patiënte moest het bed houden en kreeg amoxicilline en metronidazol en later clindamycine toegediend. Toen de tumor bij inwendig onderzoek enige dagen later bleek te fluctueren, werd deze met een dunne naald vaginaal gepuncteerd, waarbij pus werd verkregen. Daarop werd via de fornix posterior een drain ingebracht, waarlangs 400 ml pus werd verwijderd. Uit het verkregen materiaal werden Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas aeruginosa gekweekt. De klinische toestand verbeterde hierna snel, de lichaamstemperatuur werd weer normaal en zowel de BSE als het leukocytenaantal daalde. Na 7 dagen werd de drain, die verstopt was geraakt, verwijderd.

Bij inwendig onderzoek en bij echoscopie bleek de zwelling duidelijk in grootte te zijn afgenomen. De daaropvolgende dagen echter ontwikkelde zich bij patiënte een ileus. Aanvankelijk gaven een neussonde, een rectumcanule en een hoog klysma verbetering. Op de 23e dag na opname werd op een buikoverzichtsfoto een distensie van het gehele colon gezien met meerdere vloeistofspiegels. Vervolgens werd colonoscopie verricht, waarbij op 50 cm van de anus een stricturerend proces werd gezien, dat met een dunne sonde niet te passeren was en dat macroscopisch aan een maligne aandoening deed denken. Bij laparotomie bleek er inderdaad een carcinoom te bestaan op de overgang van het colon descendens en het sigmoïd, met een uitgebreide ontstekingsreactie in de omgeving. De uterus en de beide adnexa zagen er oedemateus, maar verder normaal uit. Het cavum Douglasi was niet in het maligne proces betrokken, maar toonde duidelijk tekenen van het eerdere abces. Patiënte onderging een hemicolectomie links, een appendectomie en – omdat het niet duidelijk was of in het cavum Douglasi tumorweefsel was achtergebleven – ook een uterusextirpatie met meenemen van het linker adnex. Uit histologisch onderzoek bleek dat het ging om een matig gedifferentieerd adenocarcinoom dat geïnfiltreerd was tot in het pericolische vetweefsel, zonder doorgroei in de omliggende organen. Er waren geen lymfekliermetastasen, maar er bevonden zich wel drie metastasen in de rechter leverkwab. Patiënte herstelde na deze ingrepen traag, hoewel zich geen specifieke complicaties voordeden; 46 dagen na opname kon zij in redelijke toestand worden ontslagen.

Patiënt C, een 31-jarige gravida IV, para III, werd naar ons verwezen wegens een afwijkend vaginaal toucher. Zij had sinds 1½ jaar toenemende pijn laag in de rug, uitstralend naar de onderbuik en stekend van karakter. De pijn hield geen verband met de mictie, maar wel met de defecatie en verergerde tijdens de menses. Patiënte had een regelmatige cyclus: zij vloeide 4 dagen met een interval van 28 dagen. Zij was in 1½ jaar 18 kg afgevallen. Sinds een jaar was zij in behandeling bij de internist wegens een op de ziekte van Crohn lijkende dikke-darmaandoening. Hiervoor gebruikte zij sulfasalazinetabletten en slakkenrijk voedsel. Twee maanden voor opname had zij de medicatie gestaakt, waarna de klachten over misselijkheid, diarree met slijm en bloedbijmenging waren teruggekeerd.

Bij onderzoek zagen wij een anemische, magere vrouw met een lichaamstemperatuur van 38°C. Algemeen lichamelijk onderzoek gaf geen afwijkende resultaten. De peristaltiek was normaal. Bij palpatie van de buik werden geen drukpijn en abnormale weerstanden geconstateerd. De uterus had een normale grootte. Achter de uterus was een aanzienlijke, cysteus aanvoelende, zwelling palpabel, die vergroeid was met de uterus en de omgeving en uitpuilde in het cavum Douglasi. De bovenkant was niet goed af te grenzen, maar de doorsnee bedroeg minstens 10 cm. Bij speculumonderzoek werden geen afwijkingen gezien. Echoscopisch werd een deels echodense massa waargenomen, onregelmatig van vorm en vergroeid met uterus en darmen, die deed denken aan een abces of een hematoom. Bij laboratoriumonderzoek was de BSE 70 mm in het eerste uur en het Hb-gehalte 6,8 mmoll. De overige laboratoriumbepalingen waren normaal.

De piekende lichaamstemperatuur, de verhoogde BSE en de bij echoscopie verkregen gegevens pleitten voor een Douglas-abces. Er werd derhalve 3 dagen na opname een punctie in het cavum Douglasi verricht, waarbij veel stinkende pus vrijkwam. Er werd een drain achtergelaten. Vervolgens werd begonnen met de toediening van metronidazol en ampicilline. Op de röntgenopnamen van het colon werden bij de overgang van sigmoïd naar rectum een ontsteking gezien en een afwijking die deed denken aan een kleine fistel. Bij colonoscopie waren op 15 cm vanaf de anus dikke, ontstoken slijmvlieswallen te zien, waartussen de sonde diep wegzakte. Het lumen was zodanig vernauwd dat de scoop niet kon passeren. Het was niet mogelijk een uitspraak te doen over een fistel. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van biopten werd een ulcererende chronisch actieve ontsteking met enige fibrose gevonden, zonder specifieke kenmerken. Bij selectieve darmpassage bleken in de laatste ileumlis duidelijk afwijkingen te bestaan die wezen op de ziekte van Crohn, en werd een fisteling tussen laatste ileumlis en rectum of rectosigmoïd aangetoond. In het cavum Douglasi werd geen contrast waargenomen. Na de punctie werd de lichaamstemperatuur weer normaal en daalde de BSE. Na 4 dagen kon de drain worden verwijderd.

Patiënte werd 14 dagen na opname overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde voor nader onderzoek en therapie. Zes weken na opname werd zij in goede algemene toestand en met een normaal defecatiepatroon ontslagen.

Beschouwing

De ziektegeschiedenissen maken duidelijk hoe moeilijk het kan zijn om op grond van de symptomen waarmee patiënten worden opgenomen, uitsluitsel te geven over de oorzaak van een Douglas-abces. Bij de meeste patiënten zal het abces door een tubo-ovariële ontsteking veroorzaakt zijn. Uit de beschreven ziektegeschiedenissen blijkt echter, dat andere oorzaken zeker niet uit het oog verloren mogen worden. Bij patiënt B werd de oorzaak pas later achterhaald. Het bij haar veranderde defecatiepatroon had wellicht eerder in de richting van een ziekteproces in de tractus digestivus kunnen wijzen. Dat het niet goed mogelijk is alleen op dit symptoom te differentiëren, blijkt uit het feit dat 30 van de 57 patiënten die tussen 1970 en 1988 met een tubo-ovarieel abces op onze afdeling werden gezien, defecatieklachten had.

Echoscopie is een betrouwbaar hulpmiddel bij de diagnosestelling en bij het follow-up-onderzoek van een Douglas-abces.1-4 Bovendien kan echoscopie van nut zijn bij het uitvoeren van een colpotomie.4 De samenhang tussen de bij echoscopie vastgestelde diagnose van een abces in het kleine bekken en bij laparoscopie of laparotomie verkregen bevindingen varieert in de literatuur van 76 tot 100.2 Ook bij de drie beschreven patiënten werd door middel van echoscopie het bestaan van een Douglas-abces bevestigd en werd informatie verkregen over de omvang van het proces. Ofschoon echoscopie zowel bij de diagnosestelling als bij de controle zich een vaste plaats heeft verworven, verschaft deze techniek geen gegevens over de oorzaken van een Douglas-abces. Hierover wordt meestal slechts zekerheid verkregen door middel van laparoscopie of laparotomie. Verschillende auteurs propageren met name de laparoscopie als hulpmiddel om de diagnose te stellen,56 om materiaal voor bacteriologisch onderzoek af te nemen of ook om behulpzaam te zijn bij therapie.6 Het gevaar van laparoscopie is dat door het manipuleren ongewenst pus uit een abces in de buikholte kan vrijkomen. De juiste oorzaak van het abces van patiënt B zou waarschijnlijk eerder aan het licht zijn gekomen als laparoscopie was verricht.

Wanneer een Douglas-abces is gediagnostiseerd, worden in het algemeen antibiotica gegeven. Over de aard van de antibioticatherapie bestaat verschil van mening. Dit heeft te maken met het feit dat bacteriologisch onderzoek in ongeveer 50 van de gevallen negatief uitvalt,3 en dat in positieve kweken gemiddeld 6 verschillende micro-organismen worden aangetroffen.7 Er blijkt een complex van aërobe en anaërobe bacteriën betrokken te kunnen zijn bij infecties van het bovenste deel van de tractus genitalis. Vooral de rol van anaëroben zoals B. fragilis en B. bivius is hierbij groot. Deze organismen zijn veelal resistent voor penicilline, ampicilline, cefalosporinen van de eerste generatie, cefamandol, aminoglycosiden en voor tetracyclinen. Combinaties van antibiotica worden het meest effectief geacht, zoals combinaties van clindamycine met aminoglycoside, metronidazol met aminoglycoside, ticarcilline met aminoglycoside, chlooramfenicol met aminoglycoside of cefoxitine met latamoxef.

Naast het geven van antibiotica, die in de abcesholte onvoldoende concentraties zullen bereiken, kan drainage door middel van colpotomie posterior overwogen worden. Voordat men daartoe besluit, zal men moeten nagaan of het abces aan de volgende eisen voldoet:

– het fluctuerende abces moet in de middellijn tot ten minste een derde van het septum rectovaginale reiken;

– het abces moet vastzitten aan het peritoneum parietale;

– het abces mag niet uit meer dan één holte bestaan;

– er mogen geen tekenen van ruptuur bestaan.

Over de klinische toepasbaarheid van colpotomie posterior verschilt men van mening. Sommigen vinden dat tubo-ovariële massa's via laparotomie behandeld moeten worden en dat iedere poging tot vaginale drainage als verouderd en mogelijk nadelig voor de patiënt moet worden beschouwd in verband met de kans op beschadiging van de darm. Bovendien zijn de abcessen vaak multiloculair en is laparotomie alsnog noodzakelijk.15 Anderen zien drainage als een hulpmiddel om het genezingsproces minder gecompliceerd te laten verlopen en beschouwen het als een deugdelijke therapeutische mogelijkheid om zwaardere chirurgische interventies te vermijden en om de ovariumfunctie of zelfs de fertiliteit te behouden.89 Tevens bestaat de mogelijkheid om materiaal voor kweken te verkrijgen. Andere behandelingsmogelijkheden zijn de percutane en de peranale abcesdrainage.4

Indien na vaginale drainage met ondersteunende antibioticatherapie geen verbetering of zelfs regressie van het klinische beeld ontstaat, verdient het aanbeveling laparotomie te verrichten om de oorzaak met zekerheid vast te stellen en om de aandoening op een effectieve manier te behandelen. Uit retrospectieve gegevens uit onze kliniek blijkt dat de helft van de patiënten met een Douglas-abces die een vaginale drainage ondergingen, uiteindelijk chirurgische interventie behoefde om tot een bevredigend resultaat te komen.

Dames en Heren, uit het voorgaande zal u duidelijk zijn geworden dat de differentiële diagnose van een Douglas-abces uitgebreider is dan men in eerste instantie zou vermoeden. Gedacht moet worden aan: tubo-ovarieel ontstekingsproces, necrotiserend myoom, endometriose, appendiculair infiltraat, darmperforatie (al dan niet op basis van een tumor) en diverticulitis. Een vroegtijdig gestelde diagnose kan een langdurig en gecompliceerd ziektebeloop voorkomen.