Het Boerhaave-syndroom: ook op de eersteharthulp

Rotterdam, maart 2001,

De klinische les van Van Winkel et al. (2001:449-53) over oesofagusrupturen op basis van braken, het Boerhaave-syndroom, hebben wij met belangstelling gelezen. De auteurs bespreken de chirurgische behandeling van deze aandoening, maar laten een bespreking van endoscopische behandelingsmethoden ten onrechte achterwege. Daarom wijzen wij graag op de endoscopische mogelijkheden, waarmee (soms) een slokdarmresectie kan worden voorkomen.

Een patiënt van 65 jaar werd naar ons ziekenhuis verwezen in verband met een thoracaal empyeem, dat 2 weken daarvoor ontstaan was na hevig braken. Radiologisch onderzoek van de oesofagus met waterig contrast had distaal in de oesofagus lekkage van contrastvloeistof naar de linker pleuraholte laten zien. De diagnose ‘oesofagusruptuur’ (‘Boerhaave-syndroom’) werd gesteld. Aangezien de patiënt een operatie weigerde, werd besloten om een Ultraflex-stent (Boston Scientific Corp.; Boston, Mass., USA) in de oesofagus te plaatsen. Deze stent heeft een proximale diameter van 28 mm, is bedekt met een kunststofomhulsel en heeft een hoge mate van flexibiliteit.1 Het thoracaal empyeem werd behandeld met antibiotica en drainage. De patiënt knapte snel op; na 10 dagen toonde een slikfoto geen lekkage meer en orale voeding werd hervat. Uiteindelijk werd de stent 5 weken na plaatsing zonder problemen endoscopisch verwijderd. Inmiddels, 8 maanden later, maakt de patiënt het uitstekend en kan hij alles eten. Het afgelopen jaar hebben wij ook een 38-jarige patiënte met een oesofagusruptuur, ontstaan na endoscopische pogingen tot verwijdering van een maagballon, op dezelfde wijze en met hetzelfde gunstige resultaat behandeld.

Onze bevindingen worden bevestigd door de literatuur, waarin melding wordt gemaakt van stentplaatsing voor de behandeling van een oesofagusruptuur bij 4 inoperabele patiënten.2-5 Bij 3 van de 4 werd de stent na een periode van 4-8 weken zonder problemen endoscopisch verwijderd.3-5 Bij 1 patiënt werd pas na 6 maanden getracht om de stent te verwijderen. Aangezien op de oorspronkelijke plaats van de oesofagusruptuur een fistel werd gezien, werd besloten om opnieuw een stent te plaatsen.2 6 Bij endoscopische behandeling van een fistel vormt het plaatsen van clips na lokale argonplasmacoagulatie een mogelijk alternatief, zoals recentelijk is beschreven.7

Concluderend lijkt endoscopische behandeling door middel van plaatsing van een zelfontplooibare stent met een kunststofomhulsel een veelbelovend alternatief voor patiënten met een oesofagusruptuur, hetzij veroorzaakt door braken (Boerhaave-syndroom), hetzij iatrogeen ontstaan. Voor fistels moet bovendien clipbehandeling worden overwogen. Wellicht behoeft endoscopische behandeling niet voorbehouden te worden aan inoperabele patiënten. Binnen 8 weken na plaatsing kan de stent zonder problemen endoscopisch worden verwijderd. Wij zijn van mening dat, gezien de (nog) beperkte ervaring met stentplaatsing voor deze indicatie, de toepassing vooralsnog beperkt dient te blijven tot centra met ruime ervaring met oesofaguschirurgie.