Het begrip 'doodsoorzaak': een internationale vergelijking

Perspectief
C. Das
G. van der Wal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2040-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

‘Doodsoorzaak’ is geen eenduidig begrip. Termen als ‘directe doodsoorzaak’, ‘onderliggende doodsoorzaak’ en ‘primaire doodsoorzaak’ worden gebruikt naast aanduidingen als ‘bijkomende oorzaken’ en ‘bijdragende factoren’. Daarnaast worden internationaal termen gebruikt als ‘mechanisme’, ‘wijze’, ‘aard’ en ‘methode’ van overlijden. De Nederlandse indeling van de aard van overlijden in slechts 2 categorieën (natuurlijk en niet-natuurlijk) wordt in andere landen niet gebruikt. België, Duitsland, Engeland en de VS gebruiken meer of andere categorieën. Het verdient aanbeveling deze begrippen zowel op de overlijdensverklaring als op het B-formulier voor de doodsoorzakenstatistiek op consistente wijze en in overeenstemming met internationale codes te gebruiken, en de vormen van overlijden waarbij de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld moet worden expliciet op de overlijdensverklaring te vermelden.

Zie ook het artikel op bl. 2044.

Iemand valt thuis en breekt zijn heup. Enkele weken later, na het plaatsen van een prothese, overlijdt hij in het ziekenhuis aan een pneumonie die mede door de bedlegerigheid heeft kunnen ontstaan. De zaalarts ziet de pneumonie als (natuurlijke) doodsoorzaak, de gemeentelijk lijkschouwer beoordeelt het gebeuren als een niet-natuurlijke dood en in de doodsoorzakenstatistieken wordt het geregistreerd als een ongeval in de privé-sfeer. Uit dit alledaagse voorbeeld blijkt dat het begrip ‘doodsoorzaak’ op uiteenlopende wijze ingevuld kan worden. De zaalarts heeft zich beperkt tot de directe (rechtstreekse) doodsoorzaak. De gemeentelijk lijkschouwer beoordeelde de aard van het overlijden, en de ambtenaar van het bureau voor de statistiek heeft de onderliggende (primaire) doodsoorzaak – de heupfractuur – als niet-natuurlijke dood opgevat en gecodeerd als ‘ongeval’.

Uit dit voorbeeld blijkt dat het begrip ‘doodsoorzaak’ op verschillende manieren omschreven kan worden. Termen als ‘directe doodsoorzaak’, ‘onderliggende doodsoorzaak’ en ‘primaire doodsoorzaak’ worden gebruikt naast aanduidingen als ‘bijkomende oorzaken’ en ‘bijdragende factoren’.1 2 Internationaal worden termen gebruikt als: ‘mechanisme’, ‘wijze’, ‘aard’ en ‘methode van overlijden’.3

In dit artikel bespreken wij de termen die in onze buurlanden België,4-6 Duitsland7 en Engeland,8-10 en in de VS11-14 in gebruik zijn om ze te vergelijken met de Nederlandse termen.

internationale code voor de registratie van doodsoorzaken

Voor de registratie van doodsoorzaken bestaat een internationaal systeem, vastgelegd in de ‘International code for diseases and causes of death’, waarvan inmiddels de 10e versie is verschenen. De opzet van het formulier voor de doodsoorzakenstatistiek komt in zeer veel landen in de wereld overeen, maar is niet identiek. Op het Nederlandse B-formulier worden de volgende termen gebruikt: ‘ziekte die rechtstreeks de dood ten gevolge had’, ‘ziekten die hebben geleid tot de (rechtstreekse) doodsoorzaak’, ‘de aan het overlijden ten grondslag liggende ziekte’, en ‘bijkomstige ziekten en bijzonderheden, die tot de dood hebben bijgedragen, doch die niet met de onderliggende ziekte en rechtstreekse doodsoorzaak in causaal verband staan’.15 Deze laatste formulering – wel hebben bijgedragen, maar zonder causaal verband – is overigens volgens de wetten van de logica16 en ook juridisch gezien een contradictio in terminis. In tabel 1 is weergegeven welke Engelse termen equivalent zijn en wat deze termen betekenen.

Niet-natuurlijke dood

Op het Nederlandse B-formulier zijn – in afwijking van het internationale model – voor natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood aparte rubrieken gemaakt.17 Bij de rubriek ‘niet-natuurlijke dood’ wordt niet gebruikgemaakt van de begrippen ‘directe doodsoorzaak’ en ‘onderliggende doodsoorzaak’, maar van het niet nader gespecificeerde begrip ‘oorzaak’, waarbij op het formulier dat sinds 2001 in gebruik is 4 mogelijkheden worden gegeven, namelijk ‘zelfdoding’, ‘misdrijf’, ‘ongeval’ en ‘onbekend of anders’. Onder deze laatste categorie valt ook levensbeëindigend handelen, dat zelfs expliciet op het B-formulier bij de rubriek ‘niet-natuurlijke dood’ is opgenomen. Op het oude B-formulier werden 3 categorieën niet-natuurlijke dood vermeld: ‘zelfmoord’, ‘doodslag’, en ‘ongeval’. Op het nieuwe formulier wordt gevraagd naar de ‘omstandigheden die tot de niet-natuurlijke dood hebben geleid’, waar op het oude formulier nog werd gesproken over ‘de wijze waarop het dodelijk letsel is bekomen’, waarmee blijkens de voorbeelden de toedracht bedoeld wordt. Ook wordt gevraagd naar de aard van het letsel, waarbij niet duidelijk is of de directe of de primaire doodsoorzaak moet worden opgegeven. Als voorbeeld wordt gegeven schedelbasisfractuur. Dit is noch een primaire, noch een directe doodsoorzaak. Het ongeval is de primaire doodsoorzaak en hersenoedeem of inklemming is de directe doodsoorzaak. In tabel 2 zijn de oude en de nieuwe formulering en hun betekenis weergegeven.

De wijze van overlijden geeft daarbij aan via welk mechanisme de dood intrad. Het ‘mechanisme’ is een symptoom of complicatie (zoals hyperkaliëmie, shock, anoxie, asfyxie of ventrikelfibrilleren) en geen ziekte zoals die in de doodsoorzakenstatistieken voorkomt. De ‘onderliggende ziekte’ leidt via complicaties (het mechanisme) tot de dood. Voor het vaststellen van de aard van het overlijden moet men toedracht en directe en primaire doodsoorzaak kennen. Een ‘voedselvergiftiging’ kan afhankelijk van de omstandigheden in het ene geval als een natuurlijke dood en in het andere geval als een niet-natuurlijke dood gekwalificeerd worden.16 In tabel 3 zijn de Engelse termen die in dit verband gebruikt worden en hun betekenis weergegeven.

In Nederland wordt gewoonlijk geen onderscheid gemaakt tussen doodsoorzaak en aard van overlijden. De begrippen ‘aard’ en ‘wijze van overlijden’ worden vaak als synoniem gezien en door elkaar gebruikt. De Wet op de Lijkbezorging kent slechts twee categorieën ‘doodsoorzaken’: natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood.18 Op de overlijdensverklaring (het zogenaamde A-formulier) verklaart de schouwarts overtuigd te zijn dat de dood door een natuurlijke oorzaak is ingetreden. Volgens genoemde terminologie zou de formulering moeten luiden: overtuigd van een natuurlijke aard van het overlijden.

Hierna zullen wij bespreken hoe men in onze buurlanden en in de VS deze begrippen hanteert.

belgië

In België kende de oude overlijdensverklaring 3 categorieën van de aard van overlijden: ‘natuurlijk’, ‘gewelddadig’ en ‘verdacht’. Bij de crematieschouw bestaat deze indeling nog. Op het nieuwe formulier (bestemd voor de burgerlijke stand) moet de arts aangeven of er reden is tot een gerechtelijk onderzoek. Feitelijk zijn er nu 2 categorieën: wel of geen ‘gerechtelijk-geneeskundig bezwaar tegen begrafenis of crematie’. De termen ‘natuurlijk’ en ‘niet-natuurlijk’ komen op de overlijdensverklaring niet (meer) voor. Op het formulier bestemd voor de doodsoorzakenstatistiek kent de rubriek ‘aard van het overlijden’ 5 categorieën, namelijk ‘natuurlijke oorzaak’, ‘verkeersongeval’, ‘ander ongeval’, ‘zelfmoord’ en ‘doding’. Daarnaast zijn er 2 restcategorieën: ‘wordt onderzocht’ en ‘kan niet bepaald worden’.

duitsland

In Duitsland wordt op de overlijdensverklaring (Todesbescheinigung of Totenschein) een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de doodsoorzaak, waarbij in principe een ziekte, een verwonding of een fatale complicatie opgegeven moet worden, en de aard van het overlijden (Todesart), waarbij men ook, maar niet uitsluitend, gebruikmaakt van de begrippen ‘natuurlijke dood’ en ‘niet-natuurlijke dood’. In de meeste deelstaten van Duitsland kent de overlijdensverklaring 3 rubrieken bij de aard van overlijden: ‘natuurlijk’, ‘niet-natuurlijk’ en ‘onverklaard’. Sommige deelstaten hanteren slechts 2 categorieën (natuurlijk en niet-natuurlijk), andere staten gebruiken er 4 of zelfs 5 (met de categorie ‘overleden bij een medische behandeling’ of de categorie ‘zelfdoding’). Wat onder de begrippen ‘natuurlijke dood’ en ‘niet-natuurlijke dood’ moet worden verstaan, is niet wettelijk vastgelegd. Alleen de verordening van Nordrhein-Westfalen geeft aan wanneer ‘natuurlijke dood’ mag worden vastgesteld, namelijk als een precies te omschrijven ziekte is vastgesteld, deze ziekte door een arts behandeld is en het aannemelijk is dat deze ziekte de dood heeft veroorzaakt. Van ‘onverklaarde wijze van overlijden’ spreekt men, als de doodsoorzaak op grond van lijkschouw en heteroanamnese niet is vast te stellen. Een algemeen aanvaarde definitie van het begrip ‘niet-natuurlijke dood’ ontbreekt. In het algemeen gesproken is er sprake van een niet-natuurlijke dood als er sprake is van een uitwendige oorzaak of van een ‘fremde Hand’ naast overlijden door een ongeval of door suïcide.

engeland

In Engeland wordt op de overlijdensverklaring niet aangegeven of er al dan niet sprake is van een natuurlijke dood of een niet-natuurlijke dood. De vraag of een sterfgeval als zodanig geclassificeerd moet worden, speelt in Engeland dan ook niet zozeer. In de wet (Coroners Act en Coroner's Rules) is precies aangegeven in welke gevallen de ‘coroner’ (een soort onderzoeksrechter en meestal geen arts) ingeschakeld moet worden, zonder dat daarbij de begrippen ‘natuurlijke dood’ en ‘niet-natuurlijke dood’ worden gebruikt.19 De coroner moet gewaarschuwd worden bij de volgende gevallen:

- wanneer geen enkele arts de overledene voor zijn laatste ziekte heeft behandeld;

- wanneer de behandelend arts de patiënt de laatste 14 dagen vóór het overlijden of na het overlijden niet gezien heeft;

- wanneer de dood intrad tijdens een operatie of tijdens de ‘recovery’-periode;

- bij een plotseling en onverklaard overlijden;

- wanneer het overlijden plaatsvond onder verdachte omstandigheden; of

- wanneer er mogelijk sprake was van een ongeval, geweld, verwaarlozing, abortus of van vergiftiging.

vs

De Amerikaanse overlijdensverklaring, het Certificate of Death, is in 1949 in gebruik genomen. Op basis van dit model heeft elke staat zijn eigen overlijdensverklaring ontworpen. De arts moet de doodsoorzaak opgeven, vergelijkbaar met de opgave van de doodsoorzaak op het Nederlandse B-formulier, met een directe doodsoorzaak en omstandigheden die al of niet in causaal verband met de directe doodsoorzaak staan. Daarnaast moet op de overlijdensverklaring de aard van het overlijden (‘manner of death’) aangegeven worden. Het aantal categorieën voor ‘aard van overlijden’ op de overlijdensverklaring verschilt van staat tot staat. Het formulier van de staat Florida geeft 5 categorieën: ‘natuurlijk’, ‘ongeval’, ‘suïcide’, ‘moord’ en ‘onbepaald’. De staat Oregon kent daarnaast nog de (rest)categorieën: ‘legal intervention’ (overlijden door doodstraf of optreden van de politie), ‘in onderzoek’ en ‘overig’.

Naast de categorieën vermeld op de overlijdensverklaring is ook in elke staat in de wet opgenomen in welke gevallen een sterfgeval aan de coroner of de ‘medical examiner’ gemeld moet worden. De lijst met sterfgevallen die gemeld moeten worden (tabel 4) verschilt van staat tot staat. Een opvallend verschil met Nederland is de in de meeste staten bestaande verplichting plotseling en onverwacht overlijden en overlijden kort na opname in een ziekenhuis te melden.

beschouwing

Het onderscheid tussen de begrippen ‘doodsoorzaak’, ‘aard van overlijden’ en ‘wijze van overlijden’ is subtiel, maar essentieel. Dit onderscheid wordt in Nederland niet of nauwelijks gemaakt. In andere landen onderscheidt men deze begrippen in meer of mindere mate. In België worden deze termen op de overlijdensverklaring niet gebruikt. De schouwarts hoeft slechts aan te geven of er ‘gerechtelijk-geneeskundig bezwaar tegen begrafenis of crematie’ bestaat. In Engeland bestaat een vergelijkbaar systeem. De arts die de overlijdensverklaring invult, moet wel de precieze doodsoorzaak opgeven, maar hoeft deze niet te kwalificeren als natuurlijk of niet-natuurlijk. Hij heeft wel de wettelijke verplichting om bepaalde vormen van overlijden aan de coroner te melden. In Duitsland moet de schouwarts naast de precieze doodsoorzaak ook de aard van het overlijden aangeven. Er zijn gewoonlijk 3 categorieën (natuurlijk, niet-natuurlijk, en onverklaard overlijden), soms zelfs 4 of 5. In Amerika vermeldt het Certificate of Death 5 of meer categorieën. Daarnaast bestaat in elke staat, net als in Engeland, een in de wet vastgelegde reeks van sterfgevallen die aan de autoriteiten gemeld moeten worden. In tabel 5 is weergegeven hoe de aard van overlijden internationaal onderscheiden wordt.

conclusie

Het onderscheid tussen directe doodsoorzaak, primaire doodsoorzaak, wijze en aard van overlijden wordt in Nederland in wettelijke regelingen, op de overlijdensverklaring en op het B-formulier op gebrekkige wijze of niet gemaakt. De meeste artsen zijn niet vertrouwd met deze begrippen. Het verdient aanbeveling deze begrippen zowel op de overlijdensverklaring als op het B-formulier op consistente wijze en in overeenstemming met de internationale codes te gebruiken. Daarnaast is het wenselijk de vormen van overlijden waarbij de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld moet worden expliciet op de overlijdensverklaring aan te geven.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Stehouwer CDA. De oorzaak ontmaskerd oratie?Amsterdam: Vrije Universiteit; 2001.

  2. Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol1976;104:587-92.

  3. Kircher T, Anderson RE. Cause of death. Proper completionof the death certificate. JAMA 1987;258:349-52.

  4. Timperman J, Piette M. Gerechtelijke geneeskunde. Brussel:Story-Scientia; 1992.

  5. Piette M. Gerechtelijke geneeskunde in België.Bijblijven 1998;14:14-6.

  6. Voorde W van de. Gerechtelijke geneeskunde encriminalistiek. Leuven: Katholieke Universiteit; 2000.

  7. Madea B. Die ärztliche Leichenschau. Berlijn:Springer; 1999.

  8. Watson AA. Forensic medicine. Aldershot: Gower;1989.

  9. Knight B. Simpson's forensic medicine. Londen:Arnold; 1997.

  10. McLay WDS. Clinical forensic medicine. Londen: GreenwichMedical Media; 1996.

  11. Hanzlick R, Combs D, Parrish RG, Ing RI. Deathinvestigation in the US 1990: a survey of statutes, systems and educationalrequirements. J Forensic Sci 1993;38:628-32.

  12. Adams VI, Herrmann MA. The medical examiner. When toreport and help with death certificates. J Fla Med Assoc1995;82:255-60.

  13. Smoley SRN, Belshe SK. Physician's instructions forcompleting the death certificate. Sacramento, Calif.: California Departmentof Health Services – Office of vital records and statistics;1993.

  14. Vital statistics act. Salem, Oreg.: State of Oregon;1999.

  15. Maas PJ van der, Mackenbach JP. Volksgezondheid engezondheidszorg. Utrecht: Bunge; 1999. p. 35-8.

  16. Buck C. Popper's philosophy for epidemiologists. IntJ Epidemiol 1975;4:159-68.

  17. Oppewal F, Broer J, Meyboom-de Jong B. Vernieuwd, maarniet verbeterd; fouten in B doodsoorzaakverklaring van CBS. Med Contact2000;55:710-1.

  18. Das C, Wal G van der. Overlijdensverklaringen inNederland: ontoereikende procedures bij niet-natuurlijke dood, lijkvinding enoverledenen met onbekende identiteit.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1806-10.

  19. Das C, Wal G van der. De rol van artsen bij overlijden enhet beroepsgeheim in Nederland, België, Duitsland, Engeland en de VS.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:2044-7.

Auteursinformatie

Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG&GD), afd. Algemene Gezondheidszorg, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam.

Mr.C.Das, sociaal-geneeskundige.

Vrije Universiteit Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde/Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Amsterdam.

Prof.dr.G.van der Wal, sociaal-geneeskundige.

Contact mr.C.Das (cdas@gggd.amsterdam.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties